Universidad De Carabobo Facultad De Ciencias Dela Salud Escuela De Enfermera Dra.

Gladys Romn De Cisneros

Prof.: Carmen Santa Maria

Bachilleres: Gonzlez Indira Guanchez Gisveli

Trax Posterior
El examen fsico del trax (en lo que se refiere al aparato respiratorio) se efecta segn la clsica secuencia INSPECCIN- PALPACIN- PERCUSINAUSCULTACIN. Nos basaremos en esta secuencia para describir los aspectos sobresalientes en la prctica clnica del examen torcico. Es imprescindible desvestir al individuo, por lo que se considera grave error efectuar cualquier maniobra con la ropa puesta, por la alta probabilidad de obtener falsa informacin en tal condicin.

Configuracin Anatmica Del Trax

No hay una figura geomtrica ni medidas exactas para definir un trax normal, dadas las variantes anatmicas de acuerdo con la constitucin individual, la edad, el sexo, la actividad fsica, y otras mltiples variables que no representan enfermedad. El trax conserva la simetra general en su configuracin exterior y en su movilidad, si bien puede haber mnimas diferencias en el desarrollo individual de la caja y las mamas. Las regiones torcicas se dividen segn las lneas verticales y horizontales convencionales, a los efectos de localizar cualquier lesin en la historia clnica.

1- Supraescapular externa 2- Supraescapular interna 3- Escapular 4- Escapulovertebral 5- Infraescapular externa 6- Infraescapular interna.

Respiracin Normal:
En una inspiracin normal, se expande el trax por accin del diafragma.
Puede ser a predominio costo-abdominal (hombres), costal (mujeres o pacientes con distensin abdominal) o abdominal (cuando el paciente inmoviliza el trax por dolor). Al contraerse el diafragma durante la inspiracin, el abdomen se expande hacia adelante (para notarlo mejor conviene colocar una mano sobre la regin alta del abdomen). Como se sabe, un individuo sano en reposo utiliza el diafragma como principal msculo inspiratorio, siendo la exhalacin un fenmeno pasivo.

Inspeccin:
La actitud espontnea del paciente puede brindar datos valiosos en cuanto al alivio o empeoramiento de sus sntomas.

La ortopnea es la adopcin de la posicin sentado para el alivio de la disnea. la ms comn (y la primera a descartar) decbito supino Causas de ortopnea:la insuficiencia cardaca izquierda, el alivio de la compresin abdominal en las distensiones abdominales severas, y en algunas crisis respiratorias asma, EPOC, etc.) El hallazgo inverso (es decir, la disnea en posicin vertical que alivia al acostarse) se denomina Platipnea. Posicin recta o vertical Causas de platipnea: Shunts intracardiacos o intrapulmonares que disminuyen su magnitud en dicha posicin. La trepopnea representa lo mismo cuando la posicin preferencial es en un determinado decbito lateral, empeorando al adoptar el opuesto. Causas de trepopnea: Derrame pleural masivo. Atelectasia pulmonar . Deformidades anatmicas severas. En todas ellas, el paciente obtiene mejor ventilacin expandiendo ms el pulmn sano al colocarlo en el plano superior.

Existen otros tipos caractersticos de patrones ventilatorios, siendo los principales: Patrn de Cheyne-Stokes o respiracin peridica: La frecuencia y el volumen respiratorio aumentan en forma progresiva hasta una franca taquipnea , para ir decreciendo posteriormente hasta llegar a un lapso de apnea de 20- 30 segundos, luego de lo cual el ciclo se reinicia nuevamente en forma continua.

Respiracin de Biot: Respiracin que mantiene cierto ritmo, pero interrumpido por perodos de apnea. Cuando la alteracin es ms extrema, comprometiendo el ritmo y la amplitud, se llama respiracin atxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central.

Respiracin de Kssmaul: La amplitud y la frecuencia ventilatoria se encuentran aumentadas con un ritmo regular y sostenido, con una espiracin de tipo resoplante y prolongada. Se observa en las acidosis metablicas como la cetoacidosis diabtica o la insuficiencia renal.

Gasping o respiracin agnica: El esfuerzo inspiratorio es dbil con escasa movilizacin de aire. Hay apertura bucal e hiperextensin de la cabeza en cada movimiento. Ocurre inmediatamente antes del paro respiratorio por cualquier causa o en los pacientes en agona.

Palpacin
La palpacin del trax deben ser suaves, en lo referido al aparato respiratorio, consiste en aplicar el sentido del tacto del observador con el paciente en actitud pasiva, o activa cuando se le solicita alguna maniobra. Referiremos los principales hallazgos en este sentido. -Enfisema subcutneo: la crepitacin del tejido celular subcutneo ocurre por la presencia de gas en su interior.

La presencia de fracturas costales se detecta clnicamente palpando puntualmente cada uno de los arcos costales con provocacin de dolor exquisito en el arco fracturado (one finger pain) Si hubiera desplazamiento franco, adems es posible palpar el crujido costal y aun la presencia de un escaln seo en el extremo fracturario.

Expansin
La exploracin de la expansin torcica tiene por objeto detectar diferencias comparando ambos hemitrax , dado que en la inspiracin el movimiento de los arcos costales ampla los dimetros anteroposterior y transversal en forma simtrica.

El examinador se coloca en lnea recta por detrs del paciente sentado, apoyando ambas manos plenamente abarcando los arcos costales y dirigiendo los pulgares hacia la lnea media. En una inspiracin profunda, el trax de un adulto sano expande ambos hemitrax en un rango variable 5 a 10 cm

Percusin
Al aplicar un golpe sobre cualquier objeto, el sonido resultante depender de la conformacin del mismo. Los objetos macizos generan un ruido seco y apagado (por ejemplo una pared), mientras que los que contienen aire dan un sonido con cierta resonancia (p.ej. una caja vaca). La percusin del trax se efecta con la tcnica universal digito-digital, excepto en la columna vertebral donde se percute con la tcnica unimanual. Los sonidos obtenidos se caracterizan como: - Sonoridad: el ruido es grave y retumbante, como el golpe sobre el parche de un tambor. Corresponde a la mayor parte del trax, incluyendo el esternn y la columna vertebral. - Matidez: seco y apagado, de corta duracin. Para conocerlo, el aprendiz puede percutir el muslo o la masa del deltoides. Un punto intermedio entre sonoridad y matidez es la submatidez. - Timpanismo: sonido con cierto timbre musical y resonante. Corresponde a grandes cavidades con aire.

Auscultacin
Con el estetoscopio se pueden escuchar los sonidos producidos por el paso del aire y por la voz. El sonido del murmullo vesicular corresponde al movimiento de aire hacia el parnquima pulmonar, y se percibe mejor en inspiracin profunda a travs de la boca, sobre la laringe, se percibe el sonido normal de la respiracin gltica.

Ruidos patolgicos: -Soplo tubario: caracterstico de las condensaciones pulmonares, que conducen con facilidad el sonido de la respiracin gltica hasta el trax. -Soplo pleural: o soplo en E , cuando hay relajacin pulmonar por compresin, tpica del lmite superior de los derrames pleurales. -Soplo anfrico: es el paso de aire por una gran cavidad que es ventiladapor un bronquio permeable. Se lo puede imitar soplando por el pico de una botella vaca.

Abdomen

Desde el punto de vista del examen del abdomen, conviene tener presente las estructuras que estn contenidas en l y la forma de reconocerlas: su ubicacin, tamao y las alteraciones que pueden presentar.

Divisin por cuadrantes: Cuadrante superior derecho: hgado y vescula biliar; cabeza del pncreas, parte del rin derecho, glndula suprarrenal derecha, partes del tubo digestivo (ngulo heptico del colon). Cuadrante superior izquierdo: bazo, lbulo izquierdo del hgado, cuerpo y cola del pncreas, parte del rin izquierdo, glndula suprarrenal izquierda, partes del tubo digestivo (ngulo esplnico del colon). Cuadrante inferior derecho: ciego y apndice; ovario y trompa derecha; polo inferior del rin y urter derecho; otras partes del tubo digestivo (colon ascendente), canal inguinal. Cuadrante inferior izquierdo: colon sigmoides y parte del colon descendente; ovario y trompa izquierda; polo inferior del rin y urter izquierdo, canal inguinal.

Divisin en nueve regiones:

Hipocondrio derecho: lbulo heptico derecho, vescula biliar, parte del rin derecho, glndula suprarrenal, ngulo heptico del colon. Epigastrio: estmago, duodeno, pncreas, parte del hgado, aorta, vena cava inferior.

Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del pncreas, ngulo esplnico del colon, polo superior del rin izquierdo, glndula suprarrenal.
Flanco derecho: parte del rin derecho y del colon ascendente.

Regin umbilical: porcin inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena cava inferior.
Flanco izquierdo: parte del rin izquierdo y del colon descendente. Regin ilaca derecha: ciego, apndice, extremo inferior del leon, ovario, desembocadura del urter, canal inguinal. Regin del hipogastrio o suprapbica: tero, vejiga, colon sigmoides. Regin ilaca izquierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura del urter, canal inguinal.

Tcnicas De Exploracin
Por lo general se utilizan realizando el orden secuencial de inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin, el abdomen se debe examinar con la siguiente secuencia: inspeccin, auscultacin, percusin, palpacin superficial y palpacin profunda. Siempre se ausculta primero, porque la percusin y la palpacin pueden alterar los ruidos hidroareos intestinales.

Se usa el estetscopo para auscultar los ruidos intestinales, que habitualmente son de tono alto, y la campana para auscultar los sonidos vasculares, de tono bajo. Antes de la palpacin profunda realice una palpacin superficial. La percusin y la palpacin pueden combinarse. Cuando examine un rgano debe hacerlo completamente, por ambos mtodos, antes de pasar al examen de otro rgano. Por ejemplo, cuando examine el hgado, primero percuta sus lmites y despus plpelo.

Examen Del Abdomen.

Debe efectuarse con una iluminacin adecuada y exponiendo el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observacin, desde la parte baja del trax hasta las regiones inguinales, pero sin exponer los genitales externos para respetar el pudor del paciente.

Este debe estar en decbito supino y es necesario que relaje al mximo su musculatura abdominal. Para esto conviene que tenga sus brazos a los lados o sobre el pecho, pero en ningn caso hacia arriba; la cabeza sobre una almohada y, eventualmente, las piernas semiflectadas con una almohada bajo las rodillas. El examen habitualmente se efecta desde el lado derecho, pero conviene tener destrezas para examinar desde ambos lados.

Aspectos A Precisar En El Examen Y En El Registro Escrito

Inspeccin: contorno, simetra, movimientos respiratorios, pulsaciones, peristaltismo, integridad de la piel, masas. Auscultacin: sonidos intestinales (ruidos hidroareos), sonidos vasculares. Percusin: tono, lmites de los rganos abdominales. Palpacin: tono muscular, caractersticas de los rganos, sensibilidad, masas, pulsaciones, acumulacin de lquido.

Inspeccin.
Interesa ver la forma del abdomen, si existen zonas solevantadas bajo las cuales pueda haber un proceso expansivo, los movimientos respiratorios, si existen cicatrices o hernias. Tambin puede ser importante fijarse en la presencia de manchas o lesiones de la piel, en la distribucin del vello, o si existe circulacin colateral anormal. Los movimientos respiratorios se aprecian en la parte alta del abdomen..

Auscultacin.
Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. Se efecta antes de la percusin y la palpacin ya que stas pueden alterar los ruidos intestinaleso ruidos hidroareos. La auscultacin debe ser metdica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.

Mediante la prctica, es necesario familiarizarse con las caractersticas de los ruidos normales para poder distinguir cundo estn aumentados y cundo disminuidos. Como todos los sonidos, se puede distinguir frecuencia, intensidad, tono y timbre. Lo normal es escuchar como clics o gorgoteos regulares, entre 5 a 35 por minuto. Cuando el gorgoteo es prolongado y de tono bajo se habla de borborigmo("gruidos gstricos"). En las diarreas los ruidos intestinales o hidroareos estn aumentados en frecuencia e intensidad.

Percusin.
Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo. Frente a un abdomen distendido, la percusin puede ayudar a diferenciar si la distensin es por acumulacin de gas (meteorismo), lquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, tero miomatoso, etc.).

Con la percusin se delimita el cambio entre el sonido claro y el sonido mate que ocurre en los flancos. Se deja una marca con un lpiz, que se pueda borrar. Al mirar las marcas que se efectuaron en los flancos en cada decbito, se puede encontrar una matidez desplazable, que si es de ms de 4 cm, sugiere la presencia de ascitis. En un cuadro de leo paraltico, en que se acumula lquido en las asas intestinales, tambin se puede encontrar matidez desplazable. En este caso, se deben considerar otros aspectos clnicos para hacer un diagnstico diferencial.

Palpacin.
Se comienza con palpacin superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se evala si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qu se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatoma normal.

palpacin profunda mediante la cual se identifican con ms detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides, aorta, lnea media bajo el xifoides. Al repetir la palpacin con cuidado es posible que la molestia no se repita. La palpacin profunda se puede efectuar con una o las dos manos. Al usar ambas manos se coloca una sobre la otra, de modo que la de ms arriba ejerce la presin y la de abajo efecta la palpacin. En obesos esta tcnica puede resultar conveniente.