Aula Inaugural

Conceitos e Mtodos Bsicos Utilizados em Epidemiologia
Pessoa, lugar e tempo Organizao de dados Padronizao de Taxas
Como Seres Humanos, sempre imaginamos viver no melhor dos mundos ...
Mas um olhar crtico de nosso servio ou hospital pode ser revelador ...
A revista Caras publica um artigo onde:

1.000 mulheres foram assassinadas no RJ
em 2004 900 pelos maridos 50 pelos amantes 95 por desconhecidos
Concluso ... mais perigoso ser casada do que ter um amante.
Construindo uma taxa

Digamos que existam 2 milhes de mulheres casadas.
Taxa = = 4,5/10.000 900 0,00045 2000000
Digamos ainda que existam 10.000 mulheres com amantes 50 0,005 = 50/10.000 Taxa = 10000
Construindo uma taxa

A lgica de uma taxa reside no fato de que no numerador
encontramos o n de eventos de interesse (ser morta pelo marido / amante) e no denominador, o n de eventos possveis (populao de mulheres com maridos / amantes), o que nos faria pensar no clculo de uma probabilidade (morte, doena etc.). Por outro lado, ao contrrio da probabilidade, o nosso denominador no fixo (pessoas nascem e morrem a todo momento, enquanto que um dado ter sempre seis faces). A Taxa pode ser pensada portanto como uma Velocidade Mdia.
Algumas taxas utilizadas em Epidemiologia

Mortalidade Geral: N total de bitos, num
determinado local e tempo, dividido pela populao que vive no mesmo local e tempo, multiplicado por um base de 10.
Total de bitos, RJ, 2004 x 1000 Populao, RJ, 2004
Algumas taxas utilizadas em Epidemiologia

Mortalidade Geral: N total de bitos, num
determinado local e tempo, dividido pela populao que vive no mesmo local e tempo, multiplicado por um base de 10.
Mortalidade = 0,0045 Mortalidade = 4,5 bitos por 1.000 habitantes
Taxas semelhantes Mortalidade Geral so utilizadas a todo momento ...

Taxa de Mortalidade Hospitalar Taxa de Infeco Hospitalar Taxa de Infeco Cirrgica Taxas semelhantes mortalidade Geral so utilizadas a todo momento ...
A Taxa de Mortalidade do Brasil de 7 bitos por 1.000 habitantes enuqanto que nos EUA de 8,5/1.000 e na Sucia de 11/1.000. A taxa de Infeco/Mortalidade de uma equipe cirrgica de 40/1.000 enquanto que em outra equipe de 10/1.000. Concluso: preciso tambm conhecer o perfil da populao sendo anailsada (Padronizao de Taxas)
Taxa de Incidncia
N de casos novos de uma doena, num
determinado local e momento do tempo, divididos pela populao daquele local no mesmo intervalo de tempo, multiplicado por uma base de 10. N de casos (Novos) de Varicela, RJ, 2004 x 10n Populao do RJ, 2004
Taxa de Prevalncia
N de casos novos e antigos (Total de casos)
de uma doena, num determinado local e momento do tempo, divididos pela populao daquele local no mesmo intervalo de tempo, multiplicado por uma base de 10. N de casos (N + A) de Varicela, RJ, 2004 x 10n Populao do RJ, 2004
N de casos de SIDA
Prevalncia de SIDA
Algumas taxas tambm funcionam como indicadores de sade

Mortalidade Infantil: N de bitos em menores
de um ano, num determinado local e tempo, dividido pelo n de nascidos vivos, multiplicado por 1.000
N de bitos em < 1 ano, RJ, 2004 x 1.000 Nascidos Vivos, RJ, 2004

O fato interessante acerca da mortalidade infantil

que esta pode ser dividida em diversos componentes... Os bitos ocorridos entre o 1 ms e o primeiro ano de vida, compreendem causas ligadas ao subdesenvolvimento (diarria, pneumonia, sarampo etc.). Os bitos ocorridos entre a 22 semana gestao e a 1 semana aps o nascimento podem ser causadas por doenas genticas ou causas hospitalares.

Pases que permitem bitos associados falta
de vacinao, inexistncia de cuidados de puericultura ou de gua de boa qualidade etc. so subdesenvolvidos, apresentando altas taxas de mortalidade infantil (o componente tardio causa um n elevado de bitos). Afeganisto (300/1.000 NV) Iraque (180/1.000 NV

Pases que desenvolvem polticas consistentes
de sade pblica, apresentam mortalidade infantil baixa (geralmente associadas a causas genticas). Canad (7/1.000 NV) Sucia 7,5/1.000 NV)
O RJ dividido em reas programticas ...
A AP 3.1, 3.2 e 3.3 engloba a Ilha, Mier, Penha, Bonsucesso, Iraj etc.
A M.I. da AP3, est ao redor de 1720/1.000 NV

As campanhas de vacinao, tratamento de
gua, saneamento, puericultura etc., tiveram grande impacto na M.I., sendo hoje um desafio baixar esta mortalidade para nveis semelhantes aos pases desenvolvidos.
Podemos criar nossas taxas ...

Uma vez compreendendo o mecanismo bsico,

podemos criar nossos indicadores e taxas. Taxa de Infeco Cirrgica Taxa de Mortalidade em neonatos com PN 1000 g
Pessoa, Lugar e Tempo

Um dos princpios bsicos da epidemiologia
encontrado nos artigos, a organizao dos dados em pessoa (sexo, idade, hbitos de vida, profisso etc.), local (distribuio espacial da doena) e tempo (distribuio segundo tempo).
Pessoa: Hbitos de vida, sexo, idade, etc.

Mortalidade por BK segundo sexo, raa e faixa etria
40
Taxa de Mortalidade p/1.000
35 30 25 20 15 10 5 0 Hom. Br Hom Negro Mul Br Mul Negra
19
29
39
49
59
14
69 a 59
4a
<
14
19
29
39
Faixa etria
49
>
69
Pessoa: Hbitos de vida, sexo, idade, etc.

Mortalidade por SIDA, segundo sexo e faixa etra, Brasil 2004
Taxa de Mortalidade p/100.000
40 35 30 25 20 15 10 5 0
Homens Mulheres
19
29
39
49
59
14
69 a 59
4a
<
14
19
29
39
Faixa etria
49
>
69
Distribuio Espacial das Doenas
Os estudos de John Snow
John Snow era um mdico anestesista

Publicou inmeros trabalhos sobre o uso do ter

e clorofrmio. Foi o primeiro mdico a realizar o parto de uma rainha com anestsico. Snow encontra uma epidemia de clera em Londres, matando centenas de pessoas. A teoria mdica de sua poca falava em miasmas (malria deriva de mal ar).
Os bitos cobrados pela clera ...
Os bitos cobrados pela clera ...
Snow resolve colocar num mapa os bitos observados ...
Snow resolve colocar num mapa os bitos observados ...
Para encontrar uma relao entre uma bomba de gua e os bitos daquele bairro.
E a epidemia recente que atingiu a Amrica do Sul e Brasil ?

A incidncia observada no Peru foi de 240 casos p/100.000 habitantes. Na regio Norte foi de 4,7 casos por 100.000, no Nordeste de 10/100.000. Qual o por qu ?
Clera na regio Norte: O belssimo Rio Negro ...
Clera na regio Norte: O tambm belo rio Solimes ...
Quando os dois se encontram, produzem um fenmeno conhecido como Encontro das guas ...
Neste momento, no se visualiza a margem oposta ...
A evoluo da distribuio espacial de doenas: Imagine marcar a incidncia de Leptospirose no RJ
Vamos colocar uma segunda camada (coleta semanal de lixo)
3x
3x
1x
1x 3x
1x
1x
Nova camada: Densidade de ratos
3x
3x
1x
1x Ratos 3x
Ratos 1x
1x Ratos
Nova camada: Rede de gua e esgoto ...
3x
3x H2O1 x 1x Ratos 3x H 2O 1 x H 2O Ratos
Ratos 1x
Nova camada: Locais onde enchentes so recorrentes
3x
3x H2O1 x H 2O Enchente Ratos Enchente 1x 1 x H 2O Ratos 1x Ratos Enchente 3x
Nova camada: Cobertura vegetal
3x
3x H2O1 x H 2O Enchente Ratos Enchente COB COB 1x H 2O 1 x Ratos 1x Ratos Enchente COB 3x
A distribuio espacial tambm serve para mostrar a Histria: AIDS, EUA, 1983
H 2O COB
COB
H 2O COB
COB
H 2O COB
COB
H 2O COB
COB
A distribuio espacial teorizando sobre uma epidemia ...
H 2O COB
COB
A distribuio espacial teorizando sobre uma epidemia ...
H 2O COB
COB
Distribuio das doenas no tempo: Sazonalidade

Incidncia de Doena Diarreica, Brasil
Incidncia/10.000
40 30 20 10 0 J A J O J A J O J A J O J A J O J A J O Meses
Distribuio das doenas no tempo: Sazonalidade

Incidncia de Doenas Respiratrias, Local X, Ano Y
Incidncia/10.000
120 100 80 60 40 20 0
Meses
Distribuio das doenas no tempo: Tendncia secular

N de casos de Tuberculoses, Inglaterra, 1870-1950
3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 1870 1875 1880 1885 1890 1895 1900 1905 1910 1915 1920 1925 1930 1935 1940 1945 1950
N de casos
Anos
H 2O COB
COB
H 2O COB
COB
H 2O COB
COB
H 2O COB
COB
H 2O COB
COB
H 2O COB
COB
Distribuio das doenas no tempo: A era das vacinas ...
H 2O COB
COB
H 2O COB
COB
H 2O COB
COB
H 2O COB
COB
H 2O COB
COB
H 2O COB
COB
Distribuio das doenas no tempo: Poliomielite
H 2O COB
COB

Incidncia de Poliomielite p/100.000 hab, 1970-1982, Brasil,
6
Incidncia p/100.000 hab
5 4 3 2 1 0 70 71 72 73 74 75 76 77 78 80 81 82
Ano
Distribuio das doenas no tempo: Sarampo

bitos por Sarampo, 1980-1989, Rio de Janeiro
14 12
N de bitos
10 8 6 4 2 0 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89
Ano
Distribuio das doenas no tempo: Comparao de Taxas

N de bitos por Doena Respiratria e Nvel de Poluio Atmosfrica, Out 1952-Maro 1953, Londres
6000 0,8
N de bitos
4000 3000
0,6
Poluio Atmosfrica (ppm)
5000
N de bitos Poluio Atmosfrica (ppm)
0,4 2000 0,2 1000 0 0
07 /fe v
Ano
21 /fe v 07 /m ar 21 /m ar
27 /d ez
10 /ja n
24 /ja n
18 /1 0
1/ 11
15 /1 1
29 /1 1
13 /1 2
Distribuio das doenas no tempo: Difteria

Incidncia de Difteria (p/100.000), 19801989, Rio de Janeiro
Incidncia p/100.000
4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89
Ano
Vigilncia da UTI (adulto), segundo o sistema NNISS, Julho 2000-Setembro 2005 , HGB: N de infeces e projeo para o Ms de Outubro 2005
14
Taxa Geral de IH/100 pacientes
12 10 8 6 4 2 0
Infeces Esperadas para Outubro = 5
Casos Projeo LME
n/ 00 se t/0 0 de z/ 00 m ar /0 1 ju n/ 01 se t/0 1 de z/ 01 m ar /0 2 ju n/ 02 se t/0 2 de z/ 02 m ar /0 3 ju n/ 03 se t/0 3 de z/ 03 m ar /0 4 j u Se n /0 t/0 4 4( N D =2 ez /0 4) 4 M (N= ar 23 /0 5( ) N Ju =2 n/ 1) 05 ( Se N= t/0 25 ) 5( N =1 6)
ju
Meses
Taxa geral = N de IH/total de pacientes internados

OBS: Em Setembro 2005 , houve mudana no critrio de IH
Vigilncia da UTI (adulto), segundo o sistema NNISS, Julho 2000-Setembro 2005 , HGB: Taxa Geral de IH (100 pacientes), LME e Projeo da taxa para o Ms de Outubro 2005
90 80
Taxa Geral de IH/100 pacientes
70 60 50 40 30 20 10 0
n/ 00 se t/0 0 de z/ 00 m ar /0 1 ju n/ 01 se t/0 1 de z/ 01 m ar /0 2 ju n/ 02 se t/0 2 de z/ 02 m ar /0 3 ju n/ 03 se t/0 3 de z/ 03 m ar /0 4 j un Se /0 t/0 4 4 D (N= ez / 0 24) 4 M (N= ar 23 /0 5( ) N Ju =2 n/ 1) 05 ( Se N= t/0 25 ) 5( N =1 6) ju
Casos Projeo LME
Meses
Taxa geral = N de IH/total de pacientes internados

OBS: Em Setembro 2005 , houve mudana no critrio de IH
Epidemia por uma doena desconhecida

Sudeste de um pas em desenvolvimento 622 casos da doena em 5 anos Fcil de reconhecer, mas de etiologia desconhecida Questionrio enviado p/mdicos com 25% de resposta N de casos passa para 7023 uma epidemia ? Equipe enviada para investigar Recolhem-se dados acerca da moradia, trabalho, pessoas.
Epidemia por uma doena desconhecida. Quais categorias de doena poderiam apresentar comportamento epidmico ?
Doenas Infecciosas Doenas Ambientais Doenas Ocupacionais Causas Externas (Homico, Suicdio,
Acidentes) Doenas Nutricionais
Epidemia por uma doena desconhecida. Distribuio da Incidncia

Distribuio da Incidnca da Doena, segundo ms
25
Incidncia/10.000
20 15 10 5 0
Jan Fev Mar Abr Mai Jun
Jul Ago Set Out Nov Dez
Tempo
Epidemia por uma doena desconhecida. Distribuio da Incidncia segundo sexo e idade
Distribuio da Incidnca da Doena, segundo sexo e idade
140 120 100 80 60 40 20 0
Incidncia/10.000
Masc Fem
14
24
34
44
54
64 a
<
10
20
30
40
50
Faixa Etria
60
>
70
Doenas Infecciosas Doenas Ambientais Doenas Ocupacionais Causas Externas (Homicdio, Suicdio,
Acidentes) Doenas Nutricionais Violncia
Epidemia por uma doena desconhecida. Distribuio da Incidncia segundo sexo (Feminino), Faixa Etria e trabalho
8 7
Incidncia/10.000
6 5 4 3 2 1 0
Trabalha No Trabalha
19
29
44
10
54
<
10
20
30
Faixa Etria
45
>
55
Epidemia por uma doena desconhecida. Distribuio da Incidncia segundo sexo (Masculino), Faixa Etria e trabalho
14 12
Incidncia/10.000
10 8 6 4 2 0
Trabalha No Trabalha
19
29
44
10
54
<
10
20
30
Faixa Etria
45
>
55
Epidemia por uma doena desconhecida. Distribuio da Incidncia segundo Nmero Mdio de Moradores por Domiclio
N Mdio de Moradores
8 7 6 5 4 3 2 1 0
Ca so s
Ca so
N de Casos
>
Ca
so
Epidemia por uma doena desconhecida. Distribuio da Incidncia segundo Nmero Mdio de Moradores por Domiclio
Epidemia por uma doena desconhecida. Distribuio da Incidncia segundo Renda Familiar (US$) semanal
140 120
Incidncia/10.000
100 80 60 40 20 0
49
49
49
49
2, 5
49
3,
4,
5,
7,
<
9,
2, 5
3, 5
4, 5
5, 5
Renda Familiar (US$)
7, 5
>
9, 5
Epidemia por uma doena desconhecida. Distribuio da Incidncia segundo Condies Sanitrias
120 100
Incidncia/10.000
80 60 40 20 0
Ru im
Bo a
ss im
gu la r
Condies Sanitrias
Ex ce
Re
le n
te
Epidemia por uma doena desconhecida. Concluses: Pelagra (deficincia de B3)
Epidemia por uma doena desconhecida. Distribuio da Incidncia

Distribuio da Incidnca da Doena, segundo ms
25
Incidncia/10.000
20 15 10 5 0
Jan Fev Mar Abr Mai Jun
Jul Ago Set Out Nov Dez
Tempo
Epidemia por uma doena desconhecida. Distribuio da Incidncia segundo sexo e idade
Distribuio da Incidnca da Doena, segundo sexo e idade
140 120 100 80 60 40 20 0
Incidncia/10.000
Masc Fem
14
24
34
44
54
64 a
<
10
20
30
40
50
Faixa Etria
60
>
70
Epidemia de MRSA num Hospital Privado: Histrico das CCIH
Histrico das CCIH: A Higiene Hospitalar sempre foi um problema.
Histrico das CCIH: A Higiene Hospitalar sempre foi um problema.
Histrico das CCIH: A Higiene Hospitalar sempre foi um problema. Principalmente diante de tantas doenas infecciosas
EVIDNCIA DA RELAO ENTRE LAVAGEM DAS MOS E INFECO

Existem evidncias substanciais de
que a lavagem das mos reduz a incidncia de infeces
Estudo Histrico: Semmelweis Trabalhos mais recentes: existe uma

reduo nas taxas de IH quando a lavagem das mos implementada
Guideline for Hand Hygiene in Health-care Settings. MMWR 2002; vol. 51, no. RR-16.
CCIH-HGB
Higiene das mos: No um conceito novo

Mortalidade Materna (%)
Mortalidade Materna devido febre puerperal, Hospital Geral de Vienna, Austria, 1841-1850
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1841 1842 1843 1844 1845 1946 1847 1848 1849
Interveno na lavagem de mos de Semmelweis
1850
Mdicos
Parteiras
CCIH-HGB
~ A anti-sepsia das mos reduziu a mortalidade materna ~
A teoria do Iceberg
Infectados
Colonizados
CCIH-HGB
Colonizado ou infectado: Qual a diferena ?

Pessoas que carreiam bactrias, sem evidncia
de infeco (febre, leucocitose) so colonizadas
Quando uma infeco ocorre, ela geralmente

ser transmitidas para outros, atravs das mos dos profissionais de sade
causada pelas bactrias que colonizam o paciente
As bactrias que colonizam um paciente podem
~ Bactrias podem ser transmitidas , mesmo que o paciente no esteja infectado ~ CCIH-HGB
O ambiente inanimado pode facilitar a transmisso
X representa stios de culturas de VRE (enterococo resistente a vancomicina) positivas
~ Superfcies contaminadas aumentam as chances de transmisso cruzada ~

Abstract: The Risk of Hand and Glove Contamination after Contact with a VRE (+) Patient Environment. Hayden M, ICAAC, 2001, Chicago, IL.
CCIH-HGB
Epidemia por MRSA num Hospital Privado

Hospital Privado: 5 casos de MRSA em 8
meses. Em 2,5 meses ocorrem oito casos. Epidemia ? Probabilidade deste evento ocorrer ao acaso < 0,0001. Casos se concentraram no 7 andar e CTI. A maioria havia realizado broncoscopia.

Infeco p/MRSA
Broncosc. Sim No Total
RPC = 58; p < 0,000001
Sim 8 5 13
No 35 1269 1304
Total 43 1274 1317

Broncoscopia Paciente em risco MRSA

Broncoscopia Paciente em risco MRSA
Broncoscopia
Diagnstico

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Conceitos e Mtodos Bsicos Utilizados em Epidemiologia

Pessoa, lugar e tempo Organizao de dados Padronizao de Taxas

A revista Caras publica um artigo onde:

Concluso ... mais perigoso ser casada do que ter um amante.

Construindo uma taxa

Construindo uma taxa

Algumas taxas utilizadas em Epidemiologia

Total de bitos, RJ, 2004 x 1000 Populao, RJ, 2004

Algumas taxas utilizadas em Epidemiologia

Mortalidade = 0,0045 Mortalidade = 4,5 bitos por 1.000 habitantes

Taxas semelhantes Mortalidade Geral so utilizadas a todo momento ...

Algumas taxas tambm funcionam como indicadores de sade

Algumas taxas tambm funcionam como indicadores de sade

Algumas taxas tambm funcionam como indicadores de sade

Algumas taxas tambm funcionam como indicadores de sade

Algumas taxas tambm funcionam como indicadores de sade

O RJ dividido em reas programticas ...

A M.I. da AP3, est ao redor de 1720/1.000 NV

Algumas taxas tambm funcionam como indicadores de sade

Algumas taxas tambm funcionam como indicadores de sade

Podemos criar nossas taxas ...

Pessoa, Lugar e Tempo

Pessoa: Hbitos de vida, sexo, idade, etc.

Taxa de Mortalidade p/1.000

35 30 25 20 15 10 5 0 Hom. Br Hom Negro Mul Br Mul Negra

Pessoa: Hbitos de vida, sexo, idade, etc.

Distribuio Espacial das Doenas

Os estudos de John Snow

John Snow era um mdico anestesista

Os bitos cobrados pela clera ...

Os bitos cobrados pela clera ...

Snow resolve colocar num mapa os bitos observados ...

Snow resolve colocar num mapa os bitos observados ...

E a epidemia recente que atingiu a Amrica do Sul e Brasil ?

E a epidemia recente que atingiu a Amrica do Sul e Brasil ?

E a epidemia recente que atingiu a Amrica do Sul e Brasil ?

Clera na regio Norte: O belssimo Rio Negro ...

Clera na regio Norte: O tambm belo rio Solimes ...

Neste momento, no se visualiza a margem oposta ...

A evoluo da distribuio espacial de doenas: Imagine marcar a incidncia de Leptospirose no RJ

Vamos colocar uma segunda camada (coleta semanal de lixo)

Nova camada: Densidade de ratos

Nova camada: Rede de gua e esgoto ...

Nova camada: Locais onde enchentes so recorrentes

Nova camada: Cobertura vegetal

A distribuio espacial teorizando sobre uma epidemia ...

A distribuio espacial teorizando sobre uma epidemia ...

Distribuio das doenas no tempo: Sazonalidade

Distribuio das doenas no tempo: Sazonalidade

Distribuio das doenas no tempo: Tendncia secular

Distribuio das doenas no tempo: Tendncia secular

Distribuio das doenas no tempo: Tendncia secular

Distribuio das doenas no tempo: Tendncia secular

Distribuio das doenas no tempo: Tendncia secular

Distribuio das doenas no tempo: Tendncia secular

Distribuio das doenas no tempo: Tendncia secular

Distribuio das doenas no tempo: A era das vacinas ...

Distribuio das doenas no tempo: A era das vacinas ...

Distribuio das doenas no tempo: A era das vacinas ...

Distribuio das doenas no tempo: A era das vacinas ...

Distribuio das doenas no tempo: A era das vacinas ...

Distribuio das doenas no tempo: A era das vacinas ...

Distribuio das doenas no tempo: Poliomielite

Distribuio das doenas no tempo: Poliomielite