TROMBOSIS VENOSA DISTAL: ANTICOAGULAR O NO?

Dr. Aldo H. Tabares

Servicio de Medicina Vascular Hospital Privado Crdoba

Trombosis venosa distal Enfermedad Hurfana

Es una enfermedad que no ha sido adoptada por la industria farmacutica porque provee poco incentivo financiero para el sector privado para desarrollar o colocar en el mercado nuevos medicamentos, ya sea para tratarlas o prevenirlas. Puede ser una enfermedad rara o una enfermedad comn que ha sido ignorada

Trombosis venosa distal: anticoagular o no?

La TVP distal da cuenta de hasta 57 % de las TVP encontradas con dplex de la pierna completa(whole leg CUS) en pts sintomticos
OPTIMEV Thromb Haemost 2009; 102: 493500

Es menos comn 25% cuando solo se examinan las venas de la pantorrillas por sntomas o no se realiza dplex de la infrapatelares en la rutina dx

Trombosis venosa distal

Definicin Epidemiologa Pro y contras del tratamiento Evidencia!!? Futuro

Trombosis venosa distal

Definicin: Trombosis que compromete las venas infra poplteas, axiales: TA, TP y peroneas y venas musculares: sleas y gemelares

Venas profundas de la pierna

La Revue de Med Interne 2012;33:678-685

Beneficios

Riesgos

Trombosis venosa distal: anticoagular o no?

Beneficios Disminuir mortalidad Evitar al embolia de pulmn Limitar la extensin a venas proximales Sndrome postrombtico Tratar el dolor Riesgos Dao relacionado con la hemorragia Angustia e inconveniencia Costos del tratamiento

TROMBOSIS VENOSA DISTAL: ANTICOAGULAR O NO?

Epidemiologa

TVP proximal vs distal

J Thromb Haemost 2009; 7: 202834

Factores de Riesgo para TVP distal Registro RIETE

Factor de riesgo
Hospitalizacin Viaje reciente > 6h Varicosidades Ciruga reciente Edad > 75 aos Embarazo o puerperio

Odds ratio multivariado distal vs proximal

1.47 (1.31-164) 1.60 (1.20-2.20) 1.35 (1.19-1.52) 1.38 (1.18-1.61) 0.56 (0.50-0.64) 0.26 (0.15-0.47)

Cncer activo
Sangrado mayor reciente Hx. personal de VTE

0.57 (0.49-0.66)
0.57 (0.39-0.85) 0.77 (0.66-0.89)

J Thromb Haemost 2009; 7: 202834.

TROMBOSIS VENOSA DISTAL: ANTICOAGULAR O NO?

Eventos

Mortalidad TVP distal vs Proximal RIETE

7.5 %

2.7%

J Thromb Haemost 2009; 7: 202834.

Recurrencias a 3 m proximal vs distal RIETE

2.7%

2.0%

J Thromb Haemost 2009; 7: 202834.

Sangrado proximal. Distal vs Proximal RIETE

2%

1%

J Thromb Haemost 2009; 7: 202834.

Eventos clnicos a 3 meses TVP distal vs Proximal RIETE

J Thromb Haemost 2009; 7: 202834.

Eventos clnicos a 3 meses TVP distal vs Proximal OPTIMEV

Thromb Haemost 2009; 102: 493500

Causas de Muerte a 3 meses en OPTIMEV

Thromb Haemost 2009; 102: 493500

TROMBOSIS VENOSA DISTAL: ANTICOAGULAR O NO?

Extensin

Propagacin a partir de TVP distal

J Vasc Surg 2012;55:550-61

Factores de riesgo para extensin

Cncer activo Compromiso bilateral o de mas de 1 vena de la pantorrilla Proximidad a la trifurcacin Trombosis no provocada Hx de TEV Pacientes internados
N Eng J Med 2001; 344:626-631 Am J Med 1990; 88:235-240 Acta Med Scand 211:65-68;1982

TROMBOSIS VENOSA DISTAL: ANTICOAGULAR O NO?

Sndrome Posttrombtico

Trombosis venosa distal y sndrome post-trombtico

Trombosis venosa distal y sndrome post-trombtico

Se randomizaron 38 (36) pacientes con TVP distal a tratamiento con SK vs Heparina inicial seguidos de warfarina por aprox 6 meses Seguimiento con score clnico(Browse) y volumetra del pie hasta 62 meses. 11% de los pacientes tenan alteraciones en centellograma de perfusin sugestivas de embolia pulmonar

Score de Villalta y Browse

Score de Villalta Sntomas Pesadez Dolor Prurito Calambre Parestesia Signos Edema pretibial Induracin de la piel Hiperpigmentacin Ectasia venular Enrojecimiento Dolor a la compresin pantorrilla Ulceracin Vol > 1cm (2) Dolor (1) Hiperpigmentacin (2) Telangiectasias (1) LDS (4) Pesadez (1) Ulceracin (5) Claudicacin venosa (3) Villalta Mx Score 36. Browse Mx 19 Br Med J 1980;281: 1167-70 Haemostasis 1994; 24:158a Score de Browse

Trombosis venosa distal y sndrome post-trombotico

Acta Med Scand 1986;219:349-357

Trombosis venosa distal y sndrome post-trombotico

Acta Med Scand 1986;219:349-357

Trombosis venosa distal y sndrome post-trombotico

J Vasc Surg 2012;55:550-61

Eco Doppler de toda pierna (Whole leg CUS)

4731 pts w WLCUS sin Acs Cncer 13.7% PostQx 15.3%

JAMA. 2010;303(5):438-445

Eco Doppler de toda pierna (Whole leg CUS)

JAMA. 2010;303(5):438-445

Trombosis venosa distal Anticoagular o no? Estudios Randomizados

Autor Hull (1978) Bentley (1980) Lagersted (1985) Pinede (2001) Ferrara (2006) Schwartz (2010) Tratamiento HNF IV 14d y LDHNF vs Warf 6 Sem HNF IV vs SQ 7 das HNF 5d y Warf vs no rp HNF SQ o IV y luego Warf 6 vs 12 sem Warf 6 vs 12 sem 1o2 venas pantorrillas HBPM x 10 d vs compresin y eco seq Eventos Recurrencia Ext proximal, EP, sangrado Recurrencia Recurrencia y sangrado Ext proximal Ext proximal, EP, Sangrado y recanalizacin Sangrado No R 6/100 (6%) 2/51 (4%) 4/197 (2%) 0 0

J Vasc Surg 2012;55:550-61

Estudio Randomizado Rp Heparina/warfarina vs no tratamiento

Lancet 1985;2:515-518

Estudio Randomizado Rp Heparina/warfarina vs no tratamiento

Lancet 1985;2:515-518

Estudio Randomizado Rp Heparina/warfarina vs no tratamiento

Lancet 1985;2:515-518

Estudio Randomizado Rp HBPM nadroparina x 10 das vs no tratamiento (trombosis solea y gemelares)

J Vasc Surg 2010;52:1246-1250

Metaanlisis Rp Trombosis distal Embolia pulmonar

De Martino J Vasc Surg 2012;56:228-237

Metaanlisis Rp Trombosis distal Embolia pulmonar

J Vasc Surg 2012;56:228-237

Metaanlisis Trombosis distal Extensin proximal

J Vasc Surg 2012;56:228-237

Estudio CACTUS (NCT00421538)

Estudio Multinacional: Canad, Francia y Suiza Se randomizaran aprox 600 pts de ambos sexos con TVP distal y se comparara nadroparina en dosis teraputicas (171 U/kg) una vez por da vs placebo x 6 semanas End point primarios End point compuesto de tasa de extensin de TVP distal a las venas proximales o un TVP proximal colateral o embolia pulmonar a las 6 semanas Tasa de sndrome post-trombotico a 1 ao diagnosticado usando el score de Villalta End point secundarios Componentes individuales del end point primario extensin a las venas proximales a las 6 sem y 90 das s; EP a 6 sem y 90 das Sangrado mayor a 6 semanas y 90 Mortalidad a 6 sem y 90 das Serious adverse events at 6 sem y 90 das Scores de calidad de vida genricos y enfermedad venosas especficos a 1 ao Severidad del sndrome postrombotico , leve intermedio y severo

Estudio CACTUS (NCT00421538)

Criterios de exclusin Dx previo de TVP o EP TVP distal comprometiendo el tronco tibio-peroneo Clinically suspected pulmonary embolism Cncer activo, recibiendo rp por cncer o cncer considerado curado por <6 meses TVP proximal Ipsilateral or contralateral Indicacin de anticoagulacin indefinida Embarazo Trombocitopenia (plaquetas < 100 k) Funcin renal alterada( clearance to creatinina < 30 ml/min) Hipersensibilidad a la heparina Presencia de sangrado activo o una patologa susceptible de sangrar en presencia de anticoagulacin Tratamiento con AINEs diariamente (aspirina 160 mg/dia es permitido) Peso >115 kg o <40 kg

Guas ACCP.9na ed.

En pacientes con TVP distal aislada de la pierna y sin sntomas severos o factores de riesgo para extensin, sugerimos eco secuencial de las venas profundas sobre anticoagulacin inicial (Grado 2C). En pacientes con TVP distal aislada de la pierna y sntomas severos o factores de riesgo para extensin, sugerimos anticoagulacin por sobre eco seriado de las venas (Grado 2C)
Chest 2012;141;e419S-e494S

Guas ACCP.9na ed.

En pacientes con TVP distal de la pierna quienes son manejados con anticoagulacin inicial recomendamos el mismo enfoque que para los paciente con trombosis aguda proximal (Grado 1B) En pacientes con TVP distal de la pierna que son manejados con ecografa doppler secuencial recomendamos no anticoagulacin si el trombo no se extiende (1B); y recomendamos anticoagulacin si el trombo se extiende a las venas proximales (Grado 1B)
Chest 2012;141;e419S-e494S

TVP distal

GRACIAS