INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Carmen Gonzlez Glez Milagros Ruiz de Infante Agata Vizcaya Iriarte

MOTIVO DE CONSULTA

Varn de 60 aos que acude a urgencias por cuadro diarreico de 23 das de evolucin con hipotensin y deterioro de la funcin renal

Residente en Santander. Jubilado desde hace 2 aos de trabajador de mquinas en tabacalera. Independiente para ABVD.

Antecedentes Personales

No alergias medicamentosas. Bebedor social moderado. No refiere otros hbitos txicos HTA en tratamiento farmacolgico DM tipo 2 de 7 aos de evolucin en tratamiento con ADO. No nefropata, no hepatopata Herpes Zoster en el 2007. Reumatismo palindrmico. Pirosis. No IQ previas

Antecedentes personales

Funcin renal previa (2005): Creatinina 1,2 mg/dl Tratamiento habitual:

Hidroclorotiazida 1-0-0 Omeprazol 1-0-0 Sirinopril 1-0-0 Zolpidem 0-0-1 AINEs (proceso doloroso en la rodilla).

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere desde hace ms de 20 das un cuadro de naseas y vmitos abundantes biliosos y sin sangre, junto con deposiciones diarreicas (4 5 al da) lquidas sin productos patolgicos. No refiere sensacin distrmica. El paciente s refiere haber disminuido la diuresis en los ltimos das. Hace dos das, acude a su mdico de atencin primaria que le receta Primpern y diurticos por disminucin de la diuresis. Ante la no mejora del cuadro acude a Urgencias.

Anamnesis por aparatos

Metabolismo general : No refiere astenia ni prdida de apetito. Refiere prdida de peso de 2 kg en las ltimas 2 semanas, relacionado con el cuadro diarreico que presenta. No refiere fiebre. Sequedad de piel y mucosas. Cardiorrespiratorio: Anodino. Digestivo: Presenta naseas y vmitos biliosos cuatro veces al da. Cuadro diarreico 4-5 deposiciones/da sin sangre, moco o pus. Refiere pirosis pero no disfagia ni regurgitacin.

Anamnesis por aparatos

Genito urinario: No presenta disuria pero si disminucin de la diuresis en los ltimos das. No presenta sntomas de prostatismo Neurologico: Anodino. Locomotor: proceso doloroso en rodilla derecha ya conocido y tratado.

Exploracin fsica
TA:90/50 T 36C FC 100lpm

Consciente y orientado en espacio, tiempo y persona. BEG, normoperfundido, plido y deshidratado. Eupneico

CYC: No aumento de PVY, no se palpan adenopatas, tiroides normal. Cartidas rtmicas y simtricas. No se auscultan soplos. Trax: - AC: Rtmica. No se auscultan soplos - AP: murmullo vesicular conservado

Abdomen: Blando, globuloso y depresible, no doloroso a la palpacin superficial y profunda. No se palpan masas ni megalias. Ruidos intestinales conservados. No se palpa globo vesical. Puopercursin renal negativa. No ascitis. No signos de peritonismo.
Extremidades: No presenta edemas. No signos de TVP. Pulsos pedios +

RESUMEN

Paciente de 60 aos, DM tipo 2, HTA en tratamiento que presenta un cuadro de GEA de 20 das de evolucin aproximadamente. Disminucin de la diuresis Hipotensin Deshidratacin Tratamiento con diurticos, IECAS y AINEs

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Laboratorio

Hemograma y estudio de coagulacin Ionograma, urea, creatinina Gasometra (arterial, venosa) Elemental de orina (datos bioqumicos y EyS)
Ecografa renal

Imagen

BIOQUMICA GENERAL
Glucosa Urea Creatinina Na+ k+ 127 mg/dl 408 mg/dl 10.4 mg/dl 136 mEq/L 5.6 mEq/L (70-110) (5-50) (0.6-1.3) (135-145) (3.5-5.0)

FILTRADO GLOMERULAR

MDRD GFR Calculator

HEMOGRAMA
LEUCOCITOS 10.4 10^3/ul % Segmentados Linfocitos Monocitos Eosinfilos Basfilos 64.8 6.6 8.1 0.1 0.4
(42-75) (20-51) (1.0-13.0)

(4.8-10.8) 10^3/ul 8.82 (2.0-8.1) 0.69 (2.01-8.10) 0.84 (0.05-1.40) 0.01 (0.00-0.54) 0.04 (0.00-0.16)

(0.0-5.0)
(0.0-1.5)

HEMOGRAMA
Hemates Hemoglobina Hematocrito VCM HCM CHCM Plaquetas 4.58 13.7 40.2 88 29.9 34.0 270 10^6/ul gr/dl % fL pg gr/dl 10^3/ul (4.5.-6.20) (13.5-18.0) (42.0-52.0) (80-96) (25-35) (32-36.5) (150-450)

COAGULACIN
Actividad Protrombina INR 71% 1.27 (70-100)

ELEMENTAL DE ORINA
DATOS BIOQUMICOS pH 5.5 Albmina ++ Glucosa NEGATIVO Acetona NEGATIVO Bilirrubina NEGATIVO Urobilinigeno NEGATIVO Hemoglobina Indicios

Tira Reactiva
Proteinuria

< 0.5 g/L 1 g/L 3 g/L 5-10 g/L >10 g/L

Hemoglobinuria-mioglobinuria

Indicios + ++ +++ ++++

EXAMEN DEL SEDIMENTO

HEMATIES/CAMPO . 1 a 3 LEUCOCITOS/CAMPO . 8 a 10

CILINDROS .. HIALINOS ++
CRISTALES .. NEGATIVO Presencia de clulas descamativas

Gasometra Venosa
pH pO2 pCO2 HCO3 BE (B) O2 sat ctCO2 7.076 28.7 38.6 8.0 -21.6 68.3 8.9

PRUEBAS DE IMAGEN
ECOGRAFIA RENAL:

Riones de tamao, morfologa y ecogenicidad normal Pequeo quiste cortical en rin izquierdo No signos de dilatacin de la va urinaria Vejiga poco deplecionada, de paredes lisas y sin defectos en su luz

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Funciones del rin

Regulacin de la osmolalidad y del volumen de los lquidos orgnicos Regulacin del equilibrio hidroelectroltico Regulacin de pH. Estado cido-base Excrecin de productos metablicos y sustancias extraas Sntesis y secrecin de hormonas

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Deterioro brusco de la f(x) renal

FILTRACIN GLOMERULAR

Transtorno de la homeostasis

PRODUCTOS NITROGENADOS EN SANGRE

CAUSAS DE IRA

RENAL

PRERRENAL

POSTRENAL

Insuficiencia Renal Prerrenal

Disminucin del LEC: -Prdidas de volumen -Hemorragia -Vmitos -Diarrea -Quemaduras -Diurticos Redistribucin del LEC: -Peritonitis -Pancreatitis -Sd. Nefrtico -Hepatopata Disminucin del GC -Valvulopatas -Miocarditis, taponamiento cardaco -IAM, ICC -TEP Vasodilatacin perifrica -Sepsis, shock anafilctico -Hipoxemia, hipercapnia -Antihipertensivos Vasocontriccin renal -AINE, agonista adrenrgico -Hipercalcemia -Sd. hepatorrenal Vasodilatacin de la arteriola eferente: -IECA -Bloqueantes de receptor de angiotensina

Insuficiencia Renal Parenquimatosa

Necrosis tubular aguda isqumica por sepsis o persistencia de las causas prerrenales Por hemoglobina, malaria, hemlisis mecnica, HPN Nefritis tubulo intersticial aguda (NTIA) Glomerulonefritis Aguda(GNA) - postinfecciosa, - postestreptoccica - postestafiloccica - LES - GN por Inmunoglobulina A (IgA) - GN por Ac antiMBG Necrosis cortical: -Aborto sptico -Abruptio placentae -CID Vascular -Oclusin por mbolo o trombo -Vasculitis -SHU, PPT -Esclerodermia -Sd Antifosfolpido

Insuficiencia Renal Obstructiva

Obstruccin ureteral -Ureterocele, vlvulas ureterales -Vejiga neurgena, HBP, litiasis Origen infeccioso -TBC, cistitis bacteriana -Aspergilosis candidiasis Fibrosis retroperitoneales Enfermedades ginecolgicas, complicacines quirrgicas

AGUDA O CRNICA?

Anamnesis y exploracin fsica Antecedentes de enfermedad renal previa Controles analticos previos de la funcin renal Controles analticos posteriores al hallazgo Tamao renal (Ecografa Renal)

AGUDA O CRONICA?

Funcin renal previa era normal No antecedentes de nefropata, DM tipo 2 bien controlada. Presencia HTA en tratamiento. No presencia de poliuria, polidipisia, nicturia, calambres o prurito de meses de evolucin. No presenta coloracin amarillenta de la piel Tamao renal normal(ecografa)

AGUDA O CRNICA?
Crpl
Control 1 Control 2 Control 3 Control 4 Control 5

FG
(ml/mn)

Ureapl 4.08 3.99 3.56 3.35 2.41

Na+ 136 138 142 149 145

Na+U 42 51

K+ 5.6 5.6 4.7 4.1 3.6

K+U 48 17

10.4 8.5 7.3 3.3 1.4

5 7 8 20 55

OBSTRUCCIN?

Enfermedades urolgicas o ginecolgicas IQ prximas a la va urinaria Anuria (brusca/intermitente) Palpacin de globo vesical Puo percusin renal negativa Ecografa renal y de vas urinarias

OBSTRUCCIN?

No presenta Anuria No sntomas de prostatismo No IQ No palpacin de globo vesical Puo percusin renal negativa No hipertrofia de glndula prosttica Ecografia renal y de vas urinarias sin alteraciones

NO OBSTRUCCIN IR POSTRENAL

IR PRERRENAL vs RENAL
1.Historia clnica 2.Exploracin fsica 3.Pruebas complementarias

IR PRERRENAL vs RENAL
Historia Clnica / Exploracin fsica: Valorar ingesta de lquidos y volumen de diuresis previos Vmitos, diarrea, hemorragias, calor (disminucin del volumen circulante) Estados edematosos, ascitis (redistribucin del LEC) Clnica de hipoperfusin renal (shock o IC) Hipotensin arterial, TQC, hipotona ocular, signo del pliegue, sequedad de piel y mucosa

IRA
Excrecin fraccional de Na+ (EFNa)

Na+-Orina x Cr-Sangre
EFNa = Na+-Sangre x Cr-Orina x 100

EFNa < 1% EFNa > 2%

IRA prerenal IRA intrnseco

IRA
Excrecin fraccional de Na (EFNa) 42 x 10.4 EFNa = x 100

138 X 126

EFNa < 1% EFNa > 2%

IRA prerenal IRA intrnseco

IRA
Excrecin fraccional de Na (EFNa) 38 x 2.44 x 100

EFNa =

2.5% 136 X 126

EFNa < 1% EFNa > 2%

IRA prerenal IRA intrnseco

IRA Prerrenal

NTA <350 >40 <10 >15 >2

Cilindros granulosos, hialinos, c.epiteliales

NTIA 300 20 <10 >15

<1 o>2
Cilindros leucocitarios, c.epiteliales eosinofiluria

IRA glomerular

IRA obstructivo

Osmu (mOsm/Kg) Na+u(mEq/l) Uu/Up Cru/Crp EFNa (%)

>400 <20 >10 >20 <1

Anodino

400 30
Variable Variable

300-400
Variable

10 15
Variable

1
Cilindros hemticos

Sedimento

Variable

NTA
Osmu (mOsm/Kg)

<350

Na+u(mEq/l)
Uu/Up Cru/Crp EFNa (%) Sedimento

>40
<10 >15 >2
Cilindros granulosos, hialinos, c.epiteliales

JUICIO DIAGNSTICO
Insuficiencia Renal Aguda (IRA) de origen Renal como consecuencia de la toma de AINES e IECAS junto con una depleccin del volumen extracelucar efectivo por prdidas reales (vmitos, diarrea y diurticos) Acidosis

TTO
TRATAMIENTO DE LAS URGENCIAS VITALES

1. Edema agudo de pulmn

2. Hiperpotasemia

TRATAMIENTO SINDRMICO 1. Suspensin de los medicamentos nefrotxicos 2. Manejar las alteraciones derivadas del fallo de las funciones renales

3.
4. 5.

Tratar la enfermedad de base Procesos asociados y complicaciones Soporte nutricional

agua electrolitos estado cido-base productos nitrogenados

1. Suspensin de los medicamentos nefrotxicos

2.Manejar las alteraciones derivadas del fallo de las funciones renales

Agua

Sueroterapia Medida de la ingesta y prdida Control del peso

Diuresis: - 1500cc
- 3400cc - 1800cc - 2100cc

Electrolitos y del equilibrio cido-base

Bicarbonato

Peso: - 104.800 - 105.200 - 106.200 - 106.500

13/03/2007: alcalosis suspender

pH pCO2 pO2 HCO3std BE (B) O2 sat ctCO2

7.458 50.5 42.1 32.6 9.4 79.6 36.5

3. Tratar la enfermedad de base

-Frmacos
-GEA:
-Sueroterapia

-Primpern
-Coprocultivo

4. Procesos asociados y complicaciones

Las infecciosas Evitar las hemorragias digestivas por lceras de estrs Valorar el tratamiento de la anemia, de origen multifactorial En ocasiones es precisa la trasfusin de hemates concentrados por anemia severa.

5. Soporte nutricional

Aporte calrico de 30-35 Kcal/Kg/da Proteico de 1gr/Kg/da en situacin estable Ingesta de sodio FRA oligrico es de 35-75 mEq/da o una dieta sin sal Aporte de potasio mnimo posible

OTROS FRMACOS
Diurticos y dopamina
N- Acetilcistena Calcioantagonistas

Otras medidas teraputicas

Hemodilisis

PREVENCIN

Identificar a los pacientes y situaciones de riesgo

Mantener un estado de hidratacin adecuada Ajuste de la posologa de las posibles nefrotoxinas Valoracin de la funcin renal y diuresis en situaciones de riesgo Tratamiento precoz de las causas del deterioro de la funcin renal

Edad avanzada Hipovolemia Hipotensin arterial Sepsis Diabetes mellitus Insuficiencia renal previa Insuficiencia heptica Disfuncin cardiaca Exposicin a nefrotxicos

Utilizacin cuidadosa de frmacos nefrotxicos Manejo adecuado de radiocontraste

Tratamiento eficaz de las infecciones Mantenimiento de un gasto cardaco eficaz

Diagnstico - IRA
1.

2.

Anamnesis + Clnica + Diuresis Laboratorio:

Orina: E y S Sangre: Creatinina, Urea, Na+, K+, Ca++, gasometra, hemograma Diagnstico de Ac en caso de Enf. Microvasculares Excrecin fraccional de Na+, Cociente de Urea/Creat

3.

Imgenes
ECO- tamao renal ECO-Doppler (Perfusin arterial o venosa, trombosis, embolia) Angio-TAC(sospecha de trombosis) Biopsia renal (sospecha de GNRP)