Flores Beltrn Christian Michel :)

Protuberancia Protuberancia

Anular Protuberancia Granulada Puente de Varolio Puente troncoencefalico

Es la regin o porcin del tallo cerebral que sobre sale de l y tiene como funcin: - La propagacin de los impulsos de un hemisferio a otro - Conexin de la mdula y el bulbo raqudeo. - Da origen a fibras constitutivas de los pednculos cerebelosos medios.

Situada entre el bulbo raqudeo y el mesencfalo, conectndolos. Est localizada enfrente del cerebelo. Limite rostral: Pednculos cerebrales y el surco pontino superior. Limites laterales: Los pednculos cerebelosos medios. Limite caudal: El surco pontino inferior.

Consiste en fibras nerviosas blancas transversales y longitudinales entrelazadas, que forman una red compleja unida al cerebelo por los pednculos cerebelosos medios. Este sistema intrincado de fibras conecta el bulbo raqudeo con los hemisferios cerebrales.
VII VIII V VI

Ncleos

 Las

lesiones de la protuberancia pueden involucrar:

ncleo del nervio facial
a sus fascculos en su trayectoria por la protuberancia

Las

lesiones de la protuberancia producen:.

ngulo de la boca
pliegue nasolabial
Prpado inferior y superior Frente

dficit de la musculatura de la cara

Al llorar, la boca se desva hacia el lado normal y el prpado permanece abierto o se cierra menos hermticamente en el lado afectado

El ncleo motor del nervio facial puede estar involucrado en el sndrome de Moebious y en la parlisis facial congnita autosmica dominante; as como por accidentes cerebrovasculares y tumores. El sndrome de Moebious se ha descrito con degeneracin, agenesia, e hipoplasia de los ncleos motores de los pares craneales sexto y sptimo.La parlisis facial congnita autosmica dominante se caracteriza por hipocelularidad del ncleo de motor del nervio facial, las estructuras vecinas no estn envueltas.

Una lesin en la protuberancia que afecte el fascculo del nervio facial produce defecto facial exclusivamente unilateral. Adems del compromiso de la musculatura facial, las lesiones de la protuberancia si se extenden ms all de los fascculos del nervio facial, ocasionan:
1. parlisis ipsilateral del sexto par craneal

2. sndrome de Horner ipsilateral e hipohidrosis y vasodilatacin corporal ipslateral debida al dao de la va simptica central

Lesiones de la protuberancia ms all de los fascculos del nervio facial

5. hemiparesia contralateral.

La RM es el estudio de eleccin para evaluar el ncleo facial y sus fibras en la protuberancia.

3. menor lagrimeo ipsilateral

4. anestesia de la regin contralateral de la cara

Cada uno de estos elementos de la conciencia tiene su representacin en el sistema nervioso central. El estado de alerta depende del sistema reticular activador ascendente que es un conjunto de centros nerviosos y fibras de conduccin que se localiza en la parte central del mesencfalo (tronco cerebral bulbo raqudeo, protuberancia anular y pednculos cerebrales) . El coma es la depresin o abolicin de la conciencia. El paciente que entra en coma puede ser por dos causas:

Por enfermedad del tronco cerebral Por enfermedad de los hemisferios cerebrales.

Las funciones de los diferentes rganos del sistema nervioso, en ltima instancia, se deben a actividades bsicas de las neuronas. Cualquiera de estos procesos que afecte el sistema reticular activador ascendente o a los hemisferios cerebrales puede desencadenar un coma. Como el tronco cerebral, asiento del sistema reticular es de pequeas dimensiones, lesiones circunscriptas pueden ocasionarlo.

una pequea hemorragia

un infarto

absceso o compresin extrnseca tumoral

Coma

En el coma podemos hallar las siguientes anormalidades respiratorias:

Hiperventilacin neurognica central:

consiste en una hiperpnea y taquipnea pero sin pausas apneicas. Aparece en las lesiones del tronco cerebral ubicadas profundamente. Respiracin apnustica: consiste en la existencia de pausas apneicas entre la inspiracin y la espiracin. Es decir, el paciente inspira y desarrolla una apnea de 3 a 4 segundos, luego espira y desarrolla otra pausa. Aparece en las lesiones de las partes posteroIaterales de la protuberancia anular.

Aportan datos valiosos en el diagnstico y pronstico del coma por varias razones:

La ubicacin de sus vas nerviosas muy cerca del sistema reticular a nivel del tronco cerebral hace que en determinados comas coexista alteraciones pupilares. El centro simptico iridodilatador est en la parte anterolateral del hipotlamo y de all bajan fibras que atraviesan el diencfalo y tronco cerebral. Llegan a la mdula cervical, cordn anterolateral y a nivel de los tres primeros segmentos dorsales hacen sinapsis con el asta lateral de la misma. De all parten fibras que por la va de las races raqudeas emiten ramos comunicantes a los ganglios simpticos cervicales. Del primer ganglio cervical o superior salen filetes que rodean la cartida primitiva y luego la interna y penetran en el crneo primero y luego en las rbitas para ramificarse dentro del ojo siguiendo la arteria oftlmica.

Una forma de estudiar el simptico pupilar es mediante el reflejo cilio espinal de Budge que consiste en provocar una midriasis homolateral con el pinchazo en una hemicara, hemicuello por parte superior de un hemitrax . Debe tenerse en cuenta que en este reflejo tambin interviene la va de la sensibilidad termoalgsica que tiene un trayecto medular, bulbar, protuberancial, peduncular y cerebral de modo que la abolicin del reflejo no solo indica una lesin del simptico sino tambin puede ser producida por algn problema en la va de la sensibilidad.

 Las

lesiones de la protuberancia anular afectan el sistema simptico descendente y ocasionan miosis bilateral con falta de respuesta al dolor. El reflejo a la luz se conserva.

En caso de lesin de una parte lateral de la protuberancia pero por debajo del entrecruzamiento de las fibras que provienen de los centros superiores antes de llegar a los ncleos de los pares craneales, se producir una falta de estimulacin de los ncleos oculomotores del mismo lado con predominio de los del lado opuesto lo cual producir una desviacin de ambos ojos hacia el lado sano, y si coexiste hemipleja el paciente mirar los miembros pljicos (sndrome de Foville inferior).

Reflejo corneo conjuntival: consiste en que al estimular la crnea o la conjuntiva ocular se produce el cierre de los prpados. Explora el nervio trigmino(cuyo ncleo de origen est en la protuberancia) y el facial(tambin es un nervio protuberancial) de modo que adems de los troncos nerviosos explora la protuberancia anular Como todos los reflejos est abolido bilateralmente en el coma profundo(grados 3 y 4). Persiste en el coma 1 o 2 siempre que est indemne la protuberancia. La arreflexia de un lado indica lesin de la misma o del tronco del V o del VIl par. Este reflejo incluye como respuesta tambin, junto al cierre palpebral, un movimiento de elevacin del globo ocular que lleva la pupila hacia el prpado superior (fenmeno de Bell) el cual depende de la contraccin sinrgica del elevador del prpado superior el cual depende del III par craneal.

Al provocar dolor en el esternn o mandbulas se produce las siguientes respuestas: Rigidez de descerebracin: extensin total y pronacin de los miembros superiores con aproximacin al tronco. Adems, extensin total del los miembros inferiores. Aparece en las lesiones protuberanciales y bulbares. En los comas superficiales, la exploracin el reflejo plantar puede revelar signos de Babinski, uni o bilateral segn la extensin de la lesin.

 Se

define por la presencia de parlisis de mirada conjugada horizontal, asociada a oftalmopleja internuclear ipsilateral. Es decir, se produce imposibilidad de movimientos horizontales de un ojo

Los procesos patolgicos que pueden provocar este sndrome, corresponden a aquellos capaces de comprometer la formacin reticular pontina paramediana (FRPP), ncleo del sexto nervio craneal, fascculo longitudinal medial (FLM) y las vas eferentes derivadas desde cada uno de ellos

El dao del ncleo masticatorio o de sus axones perifricos producen una lesin de neurona motora inferior. La mayora de las causas comunes de tales lesiones son el dao vascular y los tumores que afectan la protuberancia (Sndrome del ngulo cerebelopontino), los tumores en la periferia y los traumatismos. Una lesin de neurona motora

 Entidad

neuropatolgica, de frecuente hallazgo en sujetos ancianos que haban sufrido una hemiplejia, y describindola como un infarto de pequeo tamao debido a la oclusin de los vasos sanguneos por arterio-esclerosis local, localizado casi siempre en los ncleos estriado, cpsula interna, centro oval y protuberancia

Ataxia hemiparesia (AH) Presencia de un dficit motor de predominio crural distal con ataxia de los miembros ipsilaterales. El infarto lacunar responsable se localiz en el pie contralateral de la protuberancia. El cuadro neurolgico conjuga un sndrome piramidal generalmente de predominio crural,

Disartria mano torpe (DMT) El sndrome consiste en disartria, parlisis facial y hemiataxia ipsilateral ms acusada en la extremidad superior. Puede haber hiperreflexia o un signo de Babisnki homolateral y lentitud y torpeza en la mano, que se pone de manifiesto en la realizacin de pruebas que requieran una destreza o finura importante. Es considerado por algunos autores como una variante de ataxia-hemiparesia. La lesin responsable se localiza en el brazo anterior de

OLIVOS ALCANTARA LUCIA PAICO ATENCIO JHOSLY

Presenta dos partes: una ventral (porcin basilar) y otra dorsal (calota).

1.

descienden las fibras cortico-pnticas, cortico-nuclear y cortico-espinal que provienen del mesencfalo y que ingresan compactas pero rpidamente se dispersan para dirigirse a los ncleos de la protuberancia, como los ncleos, contralaterales o del mismo lado, de los nervios craneales. Las fibras de la va corticoespinal se agrupan nuevamente en el bulbo raqudeo formando las pirmides bulbares. Ncleos pontinos, son estaciones de relevo de las fibras aferentes cortico-pontina (que proceden la corteza frontal, parietal, temporal y occipital), hacia el cerebelo contralaterales. Todas las fibras ponto-cerebelosos terminan fibras musgosas en la corteza cerebelosos.

En la porcin ventral

2.

La porcin dorsal (calota), presenta las

siguientes estructuras: a) El complejo olivar superior, ubicado en la parte caudal de la calota pontina, lateral a la formacin reticular a nivel de la unin ponto-bulbar. Presenta las siguientes ncleos:

Ncleos olivar superior lateral. Ncleos olivar superior medial (accesoria). Grupo retro-olivar: es el supuesto lugar de origen de algunas fibras cocleares eferentes. El complejo olivar es la principal estacin de relevo de la proyeccin

b)

Ncleo medial del cuerpo trapezoide: es pequeo de tamao, y contiene grandes neuronas en un componente ventral disperso entre los fascculos trapezoides y un ncleo dorsal ms compacto, medial al complejo olivar superior. Se desconoce si tiene funcin de relevo auditivo. Algunos axones trapezoides podran entrar en el fascculo longitudinal medial ascendiendo para terminar en los ncleos de los nervios trigmino. Motor ocular comn, nervio troclear (IV), abducens, facial, mediando los reflejos relacionados con los msculos del estribo, musculo del martillo y los msculos extra-oculares.

c)

Ncleo del lemnisco lateral, formados por pequeos grupos de neuronas, se dividen en grupo dorsal, intermedio y ventral, que posiblemente recibe aferencias de los dos ncleos cocleares, mientras sus eferencias transitan a lo largo del lemnisco lateral para terminar en los ncleos de los tubrculos cuadrigminos inferiores. d) Las estras medulares del 4 ventrculo: son una conexin cerebro pontocerebelosa aberrante en la que intervienen los ncleos Arciformes, el cuerpo pontobulbar y las fibras arciformes externas.

e)

Ncleo motor del nervio abducens: tiene ubicacin paramediana en la sustancia gris central, en lnea con los ncleos de los nervios troclear, motor ocular comn e hipogloso con las que forman la columna somatomotora. Situada ventromedialmente al fascculo longitudinal medial, a travs del cual los ncleos vesiculares, cocleares y de otros nervios craneales, especialmente el motor ocular comn, estn conectados con el ncleo del motor ocular comn. Los axones aferentes de este ncleo se dirigen ventralmente, descienden a travs de la formacin reticular, el cuerpo trapezoides y el lemnisco medial y atraviesan la parte ventral de la protuberancia anular emergiendo en su limite inferior (surco bulboprotuberancial por encima de las pirmides bulbares).

principal del trigmino. Ncleo motor del trigmino. Ncleo motor del abducens. Ncleo salivar superior. Ncleo lacrimomuconasal. Ncleo salivar inferior. Formacin reticular.

Ncleo

cortico-espinal. Tracto cortico-nuclear. Fascculo longitudinal medial. Fascculo longitudinal posterior. Lemnisco medial. lemnisco lateral Tracto tegmental central. Complejo olivar superior.

Tracto

Puente de Varolio

Porcin del tallo del encefalo que est entre el bulbo raquideo (Mdula Oblonga) y el Mesencefalo.

 a. b. c. d. e.

El istmo del cerebelo comprende Los pednculos cerebelosos Los pednculos cerebrales Los tubrculos cuadrigminos La protuberancia anular El bulbo raqudeo

 Parte

anterior de la protuberancia, son fascculos cilindroideos de coloracin blanca miden 15 a 18 mm de longitud por 16 mm de ancho. presenta dos extremos superior e inferior y cuatro caras (inferior, superior, externa e interna) Presenta dos pisos superior e inferior separados por el LOCUS NIGER

Dos sustancias, la gris comprende dos formaciones el ncleo del MOC y del pattico ; el NUCLEO ROJO de la calota En la sustancia blanca forma 7 fascculos: En la calota el pednculo cerebeloso superior ,el fascculo sensitivo o parte interna de la cinta de reil, el fascculo de asociacin longitudinal y la cintilla longitudinal posterior; en el pie: fascculo piramidal, el fascculo geniculado y fascculo coticoprotuberancial o Meynert Irrigado por arterias del tronco basilar, cerebral posterior, cerebelosa superior, comunicante posterior, de la coroidea

 Eminencias

mamelonadas en numero de cuatro en la pared posterosuperior de la protuberancia, son dos anteriores o nates (visin) y dos posteriores o testes (odo) Irrigados por las arterias cuadrigminos anterior media y posterior, las dos primeras de la cerebral posterior y la tercera de la cerebelosa superior

 Situada

entre el bulbo raqudeo y el mesencefalo, est localizada enfrente del cerebelo. Llamada tambin Metencfalo o PUENTE DE VAROLIO, es un masa cuboidea, de coloracin blanca, que forma la parte central del istmo

 Por

arriba se corresponde con el mesencfalo (pednculos cerebrales) Por abajo con el bulbo raqudeo Por delante con la mitad superior del canal basilar Por atrs con el cerebelo

. Contiene importantes estructuras Ncleos de los nervios craneales V (trigmino), VI (motor ocular externo) y VII (facial) Sustancia reticular paramediana pontina (implicada en el control de la mirada) Ncleos pontinos Ncleos del rafe (control del ciclo sueo-vigilia). Pednculo cerebeloso medio (braquium pontis), que le da la forma de "puente" Fascculo longitudinal medial que comunica los ncleos oculomotores entre protuberancia y mesencefalo. Vas descendentes motoras y ascendentes sensitivas.

 Consiste

en fibras nerviosas blancas transversales y longitudinales entrelazadas, que forman una red compleja unida al cerebelo por los pednculos cerebelosos medios. Este sistema intrincado de fibras conecta el bulbo raqudeo con los hemisferios cerebrales. En la protuberancia se localizan los ncleos para el quinto, sexto, sptimo y octavo (V, VI, VII y VIII) pares de nervios craneales.

 Presenta

6 caras: la inferior (continua con el bulbo) y superior ( continua con el pednculo cerebral); dos caras laterales ( se continan con pednculos cerebelosos medios);cara anterior descansa en el canal basilar , presenta surco basilar, surco pontobulbar (raz aparente del MOE) y el surco pontopeduncular; y

una cara posterior representada por el triangulo superior del suelo del cuarto ventrculo, encontarmos el surco longitudinal del clamus scriptorius. las eminencias teres (prominencias). los funculus teres o cordones redondos. las fveas inferiores las fveas superiores o fositas superiores. el agujero del acueducto de Silvio (porcin ms superior del 4 ventrculo). los agujeros de Luschka (partes ms laterales del 4 ventrculo )

FUNCIONES DE LA PROTUBERANCIA ANULAR

La protuberancia anular es un rgano de conduccin y un centro funcional.
rgano de conduccin: Por la protuberancia pasan las vas sensitivas que van de la mdula al cerebro y viceversa. Como todas las fibras han cruzado, sea en la mdula sea en el bulbo raqudeo, todas las fibras de la protuberancia se relacionan con el lado opuesto del cuerpo. Centro funcional: La protuberancia anular es el centro de la estacin; sin este rgano, no podemos quedarnos de pie y caeramos inmediatamente. Adems, es un centro de asociacin que interviene en las emociones y determina los fenmenos fisiolgicos que las acompaan como la

 Presenta

dos pisos superior e inferior constituidos por sustancia blanca y gris Sustancia blanca, con 3 clase de fibras transversales( fibras corticoprotuberenciales)( forman adems el CUERPO TRAPEZOIDE),longitudinales( forman 3 fascculos: piramidal, sensitivo o cinta de reil, de asociacin longitudinal),arciformes( ocupan la formacin reticular)

 1. 2.

Sustancia gris: dos clase de formaciones Origen bulboespinal (ncleo del MOE, ncleo motor y sensitivo del trigmino) Formaciones propias de la protuberancia (oliva superior y ncleos del puente)

 Arterias

proviene del tronco basilar. se dividen en medianas y laterales Las venas se dirigen hacia la cara inferior, terminan la superiores en la vena comunicante posterior, las inferiores y las laterales en los senos petrosos o en las venas cerebelosas

Dos mecanismos: Control Voluntario Corteza Cerebral enva impulsos a las neuronas motoras mediante haces corticoespinales Control Automtico Protuberancia Anular y Bulbo Raqudeo. Inspiracin Las fibras convergen en: Las C3 a C5 Neuronas motoras intercostales externas en las astas ventrales de toda la mdula torcica. Espiracin Las fibras convergen en: Neuronas motoras intercostales internas en la medula torcica.

Las neuronas motoras que llegan a los msculos espiratorios son inhibidas cuando son activadas por los msculos inspiratorios y viceversa. Los impulsos de las vas descendente excitan a los agonistas e inhiben a los antagonistas. La nica excepcin a la inhibicin reciproca es una pequea actividad en los axones frnicos durante el corto periodo de la inspiracin parece ser un freno para la recuperacin elstica pulmonar y suaviza la respiracin.

La descarga rtmica de las neuronasbulbares y de la protuberancia produce la respiracin automtica. Los principales componentes del generador del patrn de control respiratorio (respiracin automtica) se localiza en el bulbo, ya que la respiracin espontnea contina, aunque un poco irregular y jadeante, despus de la seccin de tallo enceflico a nivel del borde inferior de la protuberancia.

La Respiracin rtmica:

Dada por clulas marcapasos unidas mediante sinapsis de el complejo pre-Btzinger a ambos lados del bulbo, entre el ncleo ambiguo y el ncleo reticular lateral. Estas neuronas emiten descargas rtmicas y producen descargas rtmicas en las neuronas motoras frnicas que se eliminan cuando hay una seccin entre el complejo pre-Btzinger y estas neuronas motoras. Establecen contactos con los ncleos del hipogloso, y la lengua participa en la regulacin de la resistencia de la va respiratoria.

Hay grupos dorsales y ventrales de neuronas respiratorias en el bulbo. Las lesiones de estas neuronas no eliminan la actividad respiratoria

La descarga rtmica de las neuronas bulbares encargadas de las respiraciones espontneas. Se modifica por neuronas de la protuberancia y aferencias en el vago provenientes de receptores en las vas respiratorias y en los pulmones. El centro neumotxico en los ncleos parabraquial, medial y de Klliker-Fuse de la porcin dorsolateral de la protuberancia contiene neuronas que se encuentran activas durante la inspiracin y otras, activas durante la espiracin.

 Cuando

esta rea es daada, la respiracin se vuelve ms lenta y el volumen de ventilacin pulmonar se incrementa. Se desconoce la funcin normal del centro neumotxico pero tal vez participe en el cambio entre la inspiracin y la espiracin. El estiramiento de los pulmones durante la inspiracin inicia los impulsos en las fibras vagales aferentes. Estos impulsos inhiben la descarga inspiratoria.

 Las

estructuras del tallo cerebral son responsables del ritmo respiratorio an en ausencia de estmulos perifricos. Posiblemente el ritmo se origine en la porcin ventrolateral de la mdula cerca del complejo de Btzinger y al parecer cada lado del tallo genera un ritmo propio que por conexiones cruzadas se coordina. Se piensa que el ritmo se genera a partir de un complejo de red de conexiones excitatorias e inhibitorias entre las neuronas inspiratorias y espiratorias del tallo cerebral.