METABOLISMO DEL CALCIO

DISTRIBUCION Y REGULACION

Representa 2% del PCT El 99% se encuentra en el hueso. Absorcin intestinal 25 a 30% de la dieta. Absorcin incrementa durante crecimiento y embarazo y con Vit. D. Absorcin disminuye con la edad, disminucin de Vit. D y durante ingesta de oxalatos y fitatos. Aunque todos los segmentos intestinales pueden absorber Ca, la mayor parte se absorbe en duodeno y yeyuno proximal.

DISTRIBUCION DEL CALCIO

Electrolito mas abundante : 1000 -1500 g 99 % hueso. 1% plasma. CALCIO PLASMATICO 50% unido a protenas ( 80% albmina). 5-10% quelado a aniones sulfatos y fosfatos 40-45 % libre o calcio inico.
La fraccin ionizada es la fisiolgicamente activa.

Metabolismo del calcio

El calcio plasmtico proviene de : - ingesta - resorcin sea se elimina : orina gastrointestinal sudor formacin de hueso cada da se intercambian hasta 500 mg de ca

Metabolismo del calcio

El calcio interviene en muchas funciones: - acoplamiento exitacin-contraccin muscular - transmisin sinptica - agregacin plaquetaria - coagulacin - exocitosis de las hormonas - y otras

IMPORTANCIA

Es el catin divalente predominante en el cuerpo. Es el mayor constituyente mineral del hueso Es el mayor mensajero inico intracelular para la activacin y regulacin de una gran variedad de procesos fisiolgicos y bioqumicos. Su homeostasis est mantenido por 3 rganos o sistema: intestino, riones y hueso y varias hormonas.

Calcio extracelular
Ca++ plasmtico vara de 8.8 a 10.3 mg/dl 54% es filtrable por membranas biolgicas 6% est unido a complejos: PO4, HCO3. 48% es Ca libre (fisiolgicamente importante) 46% est unido a protenas

Rangos normales de calcio en sangre

ELECTROLITO SERICO UNIDAD TRADICIONAL (mg/dL) FACTOR DE CONVERSION SISTEMA INTERNACIONAL (mmoL/L)

Calcio total
Calcio Ionico

8.0 10.2

0.25

2.2 2.5

4.0 - 4.6

0.25

1 1.5

Metabolismo del calcio

Hormonas que incrementan el calcio srico Paratohormona Vitamina D Hormonas que disminuyen el calcio srico Calcitonina

Paratohormona

Se produce en las glndulas paratiroides la clula paratiroidea tiene un sensor de calcio extracelular los niveles de calcio son el principal estmulo para la sntesis y secrecin de PTH si aumenta el ca srico se inhibe la secrecin de PTH hipermagnesemia inhibe la secrecin de la PTH, la hipomagnesemia moderada incrementa la secrecin de PTH, pero la deplecin severa de Mg inhibe la secrecin de PTH

Paratohormona
La Vit D inhibe la transcripcin del gen de la PTH la PTH es un pptido de 84 aa precursor : preproPTH que en el RE por accion de peptidasas se divide en proPTH y PTH

Paratohormona

efectos biolgicos de la PTH: - Regula el calcio srico por medio de efectos en hueso, intestino y rin * - intestino: de manera indirecta, al aumentar la produccin renal de l,25 OHVitD * - rin: aumenta la resorcin tubular de Ca aumenta la excrecin de fsforo aumenta la produccin de Vit D * - hueso: acta indirectamente sobre los osteoclastos al estimular a los osteoblastos a secretar citocinas que activan a la funcin osteoclstica

Paratohoormona

La administracin en forma continua: incremento de la resorcin osea la administracin intermitente : incrementa la formacin de hueso protena relacionada con la PTH: esta sustancia con funciones parecidas a la PTH puede ser elaborada en condiciones anormales por cellas de cerebro, pncreas, corazn, pulmn, placenta etc

Calcitonina
Pptido de 32 aa secretado por las clulas parafoliculares del tiroides funcin principal: inhibir la resorcin sea mediada por osteoclastos su secrecin es regulada por el Ca inico aumenta su secrecin en respuesta a la hipercalcemia

Calcitonina

Efectos renales: inhibe la resorcin de fosfato induce a la natriuresis aumenta la excrecin de Ca su efecto en humanos en el metabolismo del Ca no es relevante es un marcador tumoral en el Ca medular de tiroides. Tx: osteoporosis, Paget, crisis hipercalcmicas

Vitamina D
Se forma en la piel por accin de la luz ultravioleta hgado se forma 25.OH Vit D rin se forma 1.25OH VitD (forma activa) puede obtenerse de la dieta : lacteos, huevo, aceite de pescado funcin:

Vitamina D
* transporte intestinal de Ca, estimula intercambio del enlace de almodulina a miosina I en las microvellosidades intestinales * hueso: provisin de calcio y fosfato para la mineralizacin. Promueve la diferenciacin de los osteoblastos * rin : estimula la reabsorcin de Ca y P

Vitamina D
* otros tejidos: regula la produccin de insulina por el pncreas, la secrecin de prolactina, la PTH, secrecin de IL2 por linfocitos y FNT por los monocitos. Regula la contractilidad miocrdica y el tono vascular Deficiencia : nio : raquitismo adulto: osteomalacia

Produccin, metabolismo y funciones biolgicas de la vitamina D3

PIEL

(radiacin ultravioleta)

HIGADO 25(OH)vit.D
RION

(leche, aceite de pescado)

ALIMENTOS

Prstata, mama, colon, glndulas

1,25(OH)2vit.D

Homeostasis del calcio Mineralizacin Fisiologa muscular

Inmunomodulacin (prevencin de enf. autoinmunes)

Regulacin del crecimiento celular (prevencin del cncer)

Hipercalcemia

GENERALIDADES

Reportado en menos de 1% de pacientes hospitalizados. En el 90% casos el proceso subyacente es el hiperparatiroidismo o neoplasias. Las neoplasias son las causas mas comunes de hipercalcemia severa.

Definicin

Calcemia mayor a 10,5 mg/dl Calcio inico mayor a 5,5 mg/dl

Grados de hipercalcemia:

leve: entre 10,5 y 11,5 mg/dl Moderada: entre 12 y 13,9 mg/dl Grave: mayor a 14 mg/dl

Urgencia: calcemia mayor a 18 mg/dl

Producto fosfoclcico: 30-40

Composicin de la calcemia
41% circula unido a protenas plasmticas 9%, unido a fosfato, citrato, etc. 50% ionizado o Calcio libre

Calcio corregido
4,0 g/dl - [albumina pl] x 0,8 + [calcio srico ]

Correccin segn gammaglobulinas:

Por cada g/dl de variacin de gammaglobulinas, vara 0,16 mg/dl la calcemia

Correccin de la calcemia segn el pH

Varia inversamente en 0,12 mg/dl con cada cambio de 0,1 u de pH Acidosis: aumenta la fraccin ionizada

Hiperparatiroidismo Lesiones osteolticas, linfoma, mieloma. Tiazdicos Neoplasia (pulmn, rion, mama) Intoxicacin por vit. D Granulomas, sarcoidosis, TB Litio Sndrome de leche y alcalinos Inmovilizacin Hipercalcemia hipocalcirica familiar Insuficiencia renal

HIPERCALCEMIA Calcio srico > 10.5 mg/dl Calcio ionizado > 5 mg/dl

La hipercalcemia suele ser un hallazgo casual. Se debe corregir la cifra de calcio en funcin de la albmina y de las protenas, para lo que se utiliza la siguiente frmula (hay laboratorios que ya hacen el clculo directamente): Calcio corregido = 4,0 g/dl [albmina plasmtica] x 0,8 + [calcio srico]

Algoritmo diagnstico

HIPERCALCEMIA Calcio srico > 10.5 mg/dl Calcio ionizado > 5 mg/dl Si la calcemia es menor de 12 mg/dl suele ser asintomtica. Sntomas
Sistema nervioso central Desrdenes mentales Dificultades cognitivas Ansiedad Depresin Confusin, estupor y coma Calcificacin corneal Suicidios (descritos aisladamente) Sistema neuro-muscular Fatiga o cansancio muscular Mialgias Descenso de la funcin de msculos respiratorios Laxitud articular Sistema renal Nefrolitiasis Diabetes inspida nefrognica (poliuria y polidipsia) Deshidratacin Nefrocalcinosis Sistema gastrointestinal Nuseas y vmitos Anorexia Estreimiento Dolor abdominal Pancreatitis lcera pptica

Sistema esqueltico Dolor seo Artritis Osteoporosis Ostetis fibrosa qustica Resorcin subperistica Quistes seos Embarazo Hipoparatiroidismo neonatal Tetania neonatal Bajo peso al nacer Retraso crecimiento intrauterino Hiperemesis gravdica

Sistema cardiovascular Hipertensin arterial Calcificacin vascular Calcificacin miocrdica Hipertrofia miocrdica Acortamiento intervalo QT Arritmias cardacas Otros Queratitis Conjuntivitis Anemia normoctica normocrmica Gota o pseudogota

Evaluacin primaria del paciente

Historia clnica:

Con cunta rapidez se han desarrollado los sntomas? Hay prueba radiogrfica de enfermedad sea? Ha sido tratado recientemente con tamoxifeno, esteroides estrognicos o andrognicos, digoxina, tiazidas, vit A o D o Litio? Existe una fuente de Ca exgena (NPT, fluidos IV)? Existe enfermedad concurrente que predisponga a la deshidratacin o inmovilidad?

Evaluacin primaria del paciente

Estado clnico Neuromuscular: fuerza, tono, ROT Neurolgico: cansancio, apata, confusin CV: HTA, ECG Renal: poliuria, polidipsia, nocturia GI: anorexia, nauseas, dolor abd, constipacin, distensin abd Otros: prurito, dolores musculoesquelticos

Laboratorio Inicial
Calcemia Creatinina y urea (funcin renal) PTH Vit D Otros electrolitos (fosfato, magnesio, potasio, sodio)

Hipercalcemia

Signos y sntomas
Enf. subyacente

Los signos y sntomas no se correlacionan con los valores de calcemia.

Asintomtico cuando es crnico

12-14 mg/dl
Depresin del sensorio cuando es agudo

Sistema nervioso:
Hipotonicidad Debilidad muscular Alteraciones en el nivel de conciencia Reflejos tendinosos disminudos

Cardiovascular
HTA Calcificaciones vasculares Alteraciones ECG: prolongacin PR

elevacin ensanchamiento QRS acortamiento QT y ST onda T baja en el inicio con posterior

Bradiarritmias y bloqueos

Gastrointestinal
Hipomotilidad Hipersecrecin cida gstrica Constipacin Dolor abdominal

Renal
Poliuria Deshidratacin Hipotensin Nefrolitiasis (en hiperparatiroidismo)

seo
Reblandecimiento, fracturas Deformidad Dolor

Diagnostico de Hipercalcemia:

Historia Clnica (signos y sntomas) Exmen Fsico, Imgenes, ECG Laboratorio!!!! Calcio total >10.5 mg/dl Calcio ionizado >5.5 mg/dl

Calcio corregido (CC)

CC(mg/dl)= Ca total(mg/dl) Alb (g/dl) +4 CC(mg/dl)= = Ca total (mg/dl) / (0.5 + (Proteinas totales/16))

Fosfato PTH

Calcificacin del Tendn de Aquiles

Calcificacin Aortica

Calcificacin Arterial

Queratopata en banda asociada a Hipercalcemia

Queratopata en banda asociada a Hipercalcemia

T.A.C. orbitario que nos demuestra un globo ocular izquierdo de mayor tamao con una imagen sea en forma de casquete, localizada en la mitad posterior del globo ocular.

Hiperparatiroidismo

Es el diagnstico mas probable en aquellos pacientes con hipercalcemia, en los cuales se puede determinar la evolucin crnica de la misma (meses).

Hiperparatiroidismo Primario:
Incidencia anual 0,1% en mayores de 60 aos Prevalencia 1% Etiologa: Adenomas solitarios Hiperplasia paratiroidea de clulas principales Carcinoma paratiroideo MEN 1 y 2 Clnica: El 50% de los pacientes estn asintomticos Afectan principalmente al rin y al

Diagnstico: Hipercalcemia Hipofosfatemia o Fsforo normal Elevacin de la PTHi

Tratamiento: Quirrgico. Si existe hipercalcemia grave, se realiza tan pronto como se confirme el diagnstico. Si el paciente esta asintomtico se siguen los criterios de la NIH.

Criterios para aconsejar la ciruga en pacientes asintomticos:

Pacientes menores de 50 aos Elevacin del calcio srico > 1-1,6 mg/dl del valor normal Antecedente de un episodio de hipercalcemia con peligro para la vida Disminucin del clearance de creatinina >30% o presencia de clculos renales (Rx abdomen) Calciuria > 400 mg en orina de 24 hs Disminucin de la masa sea superior a dos desviaciones estndar por debajo de lo normal determinado por densitometra sea

Hiperparatiroidismo secundario

Etiologa: Insuficiencia renal, carencia o alteracin en el metabolismo de la vit D, trastornos gastrointestinales, entre otros. Constante descenso de la calcemia, que genera un estmulo para la secrecin de PTH Solo en algunos pacientes aparecen manifestaciones graves de hiperparatiroidismo 2 como: hipercalcemia, prurito, calcificaciones en partes blandas y dolores seos. Tratamiento: Reducir el fosfato sanguneo Calcitriol Carbonato clcico

Hiperparatiroidismo terciario

Cuando la hipersecrecin de PTH ya no responde al tratamiento mdico y es necesaria la ciruga de las Paratiroides

Hipercalcemia asociada a neoplasias malignas

Mecanismos que intervienen: Factores humorales Invasin sea metastsica Produccin de calcitriol

Causas poco comunes:

Inmovilizacin Litio Vitamina D a dosis txicas Hipertiroidismo Sndrome de leche-alcalinos Sndrome de Neoplasia Endocrina Mltiple Enfermedades granulomatosas Hipercalcemia hipocalcirica familiar

Hipercalcemia
Ajustar con albmina Retirar frmacos Repetir determinacin

Historia clnica PTH

Asintomtica crnica

Sintomtica aguda

Asintomtica crnica

PTH
Funcin renal?

PTH
Enf. Granulomatosa Sdme de leche y alcalinos resorcn sea: acidosis tubular renal, Enf de Paget, inmovilizacin, tirotoxicosis, feocromocitoma

Hiperparatiroidismo primario Hiperparatiroidismo secundario

Evaluar tratamiento

Sintomtica aguda
PTH
Hiperparatiroidismo
Factores precipitantes Frmacos

PTH
Hipercalcemia tumoral
Examen fsico PTHrP Hematolgico Inmunoelectroforesis Proteinograma TAC toracoabdominal FAL

Retirar frmacos Eliminar factores precipitantes

1- Hidratacin 2- Diurticos 3- Inhibidores de la resorcin sea: Bifosfonatos Calcitonina Plicamicina 4- Otras medidas hipocalcemiantes: Glucocorticoides Fosfatos Dilisis 5- Medidas generales: Evitar el Calcio en la nutricin enteral o parenteral Evitar medicaciones que favorezcan la hipercalcemia (Litio, Calcitriol, Vitamina D, Tiazidas) Movilizacin del paciente

TRATAMIENTO

Gracias!!!