HABLEMOS DE

HIPOGONADISMO Y TERAPIA DE REEMPLAZO CON TESTOSTERONA (TRT) EN LA PRCTICA MDICA ACTUAL

2013
Dr. Oscar Espino Cirujano Urlogo Mdico Sexlogo

OBJETIVOS
Proveer
1. Conocimientos bsicos del hipogonadismo/andropausia a fin de obtener seguridad en el uso y manejo de la Terapia de Reemplazo con Testosterona 2. Instrumentos prcticos de uso en el consultorio que le ayuden a identificar el hipogonadismo/andropausia 3. Instrumentos de valoracin de riesgos de la terapia de reemplazo hormonal y monitoreo apropiado de la terapia a largo plazo con testosterona

HIPOGONADISMO/ADAM
CONOCIMIENTOS BSICOS

SNDROME DE DEFICIENCIA DE TESTOSTERONA DEL ADULTO DENOMINACIONES Andropausia Menopausia masculina Climaterio masculino Sndrome de ADAM
(Androgen Deficiency in the Aging Male)

Sndrome de PADAM
(Partial androgen deficiency in aging male)

LOH Late-onset hypogonadism

(Hipogonadismo de inicio tardo)

H.D.A.A. (Hombres Dinmicos Ansiosos de Amor)

1-3

Hipogonadismo en los Hombres se Incrementa con la Edad

Proporcin de Pacientes (%)
Testosterona ndice Testost Libre

RANGOS DE EDAD (AOS)

Harman SM, et al J Clin Endocrinol Metab. 2001
1-3

Eje Hipotlamo-Hipfisis-Testculo

TESTOSTERONA

INFLUENCIA DE LA TESTOSTERONA
PIEL Engrosamiento Glnd sebceas HGADO Acciones anablicas HUESO Crecimiento huesos largos Estatura RGANOS SEXUALES Desarrollo Genital-Testicular Espermatognesis CEREBRO Eje-HipHipof-Testic Lbido-Memoria

MSCULO Masa muscular

RIN Eritropoyetina

MDULA SEA Acciones anablicas

Variaciones en niveles de Testost Total, Testost Libre y SHBG en el ciclo de vida

nmol/l

T Total

nmol/l

T Libre

SHBG

T Total T Libre

Aos
Schlegel PN, HarfyM: 2002
1-3

Variacin Diurna en los Niveles de Testosterona Total

Hombre Joven

Hombre viejo

Tiempo (horas)

Bremner WJ et al J Clin Endocrinol Metab. 1983

1-3

FISIOLOGA DE LA TESTOSTERONA Testosterona SHBG.45-55% Testosterona Albmina...45-50% Testosterona libre. 2-3%

T-Albmina + T libre= Testosterona Bio-disponible

Gooren L. ISSN, Jun, 2006

SHBG (sex hormone-binding globulin) Globulina Transportadora Hormonas Sexuales

HGADO *cerebro, tero, testculos, placenta

ENLACE SHBG-TESTOSTERONA

HIPOGONADISMO?
ES LA REDUCCIN EN LA PRODUCCIN DE TESTOSTERONA Primaria: Falla testicular Secundaria: Disfuncin hipotalmica o hipofisiaria Combinada: (cirrosis) Pulsatilidad de gonadotropinas disminuida + respuesta disminuida de c. Leydig Congnita o adquirida (Klinefelter, Kallman) Multifactorial: Edad, enfermedad, hbitos y medicaciones
1-3

MAYOR INCIDENCIA DE HIPOGONADISMO EN HOMBRES CON CONDICIONES CONCOMITANTES 1- Diabetes 2- Uso de glucocorticoides o neurolpticos 3- EPOC 4- SIDA 5- IRC 6- Artritis Reumatoide 7- Abuso de alcohol 8- Enf heptica crnica 9- Radio/quimioterapia por ca testicular
Fuentes: Kaufman JM, Vermeulen A. Baillires Clin Endocrinol Metab. 1997 Tenover JL, Endocrinol Metab Clin North Am. 1998
1-3

TIPOS DE HIPOGONADISMO
QU HACER SI TESTOSTERONA ESTA BAJA? Determinar si es hipogonadismo Primario (Falla testicular) Secundario (Disfuncin hipotalmica o hipofisiaria) EVALUACIN ENDCRINA: FSH, LH Si FSH y LH estn elevadas Hipogonadismo-hipergonadotrfico (testicular) Si FSH y LH estn bajas Hipogonadismo hipogonadotrfico (central)
1-3

Diagnstico de Hipogonadismo por ADAM

Instrumentos Prcticos para el Manejo del Hipogonadismo por ADAM

TEST ADAM
(Universidad de Saint Louis)

Positivo si # 1, # 7, o 3 son S

1. Tiene bajo el deseo sexual? 2. Tiene falta de energa? 3. Tiene disminucin de la fuerza? 4. Ha perdido peso? 5. Nota disminucin del disfrute de la vida? 6. Es usted grun o triste? 7. Son menos fuertes sus erecciones? 8. Deterioro de capacidad de hacer deporte? 9. Le da sueo despus de cenar? 10. Siente bajo rendimiento en el trabajo?
S= 88%; E= 60%
Morley JE, et al. Metab. 2000;49:1239-42

EXAMEN FSICO
1. 2. 3. 4. ESTATURA PELO CORPORAL (cantidad y distribucin) PRESENCIA DE GINECOMASTIA/GALACTORREA PENE ESTIRADO (longitud y dimetro) Prepber: 4-8 cm x < 2 cm (flccido) Adulto: 10-17 cm x > 3 cm flccido) 5. ESCROTO 6. TESTIS (longitud y ancho) Prepber: volumen 3-4 mL, longitud < 2cm Peripber: volumen 4-15 mL, long > 2 cm Adulto: volumen 20-30 mL, 4.5-6.5 x 2.8-3.3cm 7. PRSTATA
Petak SM et al, Endocr Pract. 2002;8:439-6

EXAMEN FSICO INDICE DE MASA CORPORAL

Peso en Kilos Altura en Metros

La circunferencia de la cintura puede ser un signo de niveles bajos de Testosterona

>102 cm (40 pulg): Testost Baja < 94 cm (37 pulg): Testost OK

Svartberg et al. 2004

EXAMENES BSICOS DE LABORATORIO

1. TESTOSTERONA TOTAL

2. ALBMINA
3. SHBG 4. PROLACTINA 5. HEMOGLOBINA

STATUS ANDROGNICO
GOLD STANDARD TESTOSTERONA LIBRE POR EQUILIBRIO DE DIALISIS MTODOS UTILIZADOS TESTOSTERONA TOTAL..Subdiagnstico TESTOSTERONA LIBRE (RIA).no correlaciona ITL (Indice Testost Libre).no correlaciona TESTOSTERONA LIBRE CALCULADA..correlacin 99%
De Ronde W. Clin Endocrinol Metab 2005 Campusano C et al. Rev Md Chile 2006

VALORACIN DEL STATUS ANDROGNICO

Determinacin de 1) Testosterona Bio-disponible Calculada 2) Testosterona Libre Calculada
DATOS REQUERIDOS
TESTOSTERONA TOTAL

ALBMINA
SHBG
(Sex hormone-binding globulin)

Free testosterone

Free & Bioavailable Testosterone calculator- [ Traduzca esta pgina] The SHBG-bound fraction is biologically inactive because of the high binding affinity of SHBG for testosterone. Free testosterone measures the free fraction ... www.issam.ch/freetesto.htm

(Ref: 2-3%)

(Ref: 47-50%)

www.issam.ch

TESTOSTERONA
RANGO NORMAL
Niveles normales de testosterona total

12 35 nmol/L
(350 ng/dl-1008ng/dl)

Lmite inferior de testosterona total

12 nmol/L
(350 ng/dl)

Lmite inferior de testosterona libre

225 pmol/L
(65 pg/ml)
Vermeulen A. J Clin Endocrinol Metab 2001 Gooren L. jmhg Jun 2006

Tratamiento del Hipogonadismo

TRT
Terapia de Reemplazo con Testosterona

FARMACOCINTICA DE NEBIDO*

*Undecanoato de Testosterona BAYER

FARMACOCINTICA DE NEBIDO*

1 Inyeccin

*Undecanoato de Testosterona BAYER

REGIMEN DE TRATAMIENTO DE NEBIDO BASADO EN LA FARMACOCINTICA

3 meses 3 meses

6 semanas

0 1 Dosis

18

30 4 Dosis

Tiempo en semanas

INSTRUMENTOS DE VALORACIN DE RIESGOS DE LA TRT

FUENTES
Investigation, Treatment, and Monitoring of Late-Onset Hypogonadism in Males: ISA, ISSAM, EAU, EAA, and ASA Recommendations AACE Hypogonadism Task Force. American Association of Clinical Endocrinologist Medical

Paciente apropiado para TRT

VARONES CON HIPOGONADISMO SINTOMTICO Y UNA TESTOSTERONA TOTAL DE < 200 ng/dL EN ALGUNOS ESTUDIOS, CON HOMBRES JVENES SE HA USADO REEMPLAZO CON UN MNIMO DE 320 ng/dL EN GENERAL, UN PACIENTE PUEDE SER CANDIDATO PARA TRT SI LOS BENEFICIOS SOBREPASAN LOS RIESGOS
AACE Hypogonadism Task Force. Endocr Pract. 2002;8:439-56

Meta de la TRT de acuerdo con la AACE

(American Association of Clinical Endocrinologists) Proporcionar niveles de testosterona total

dentro del rango fisiolgico (entre 280 y 800 ng/dL) Proporcionar niveles de DHT y estradiol dentro del rango fisiolgico
AACE Hypogonadism Task Force. Endocr Pract. 2002;8:439-56

TRT- CONTRAINDICACIONES Y RIESGOS

CONTRAINDICACIONES
Cncer de prstata Cncer de mama Obstruccin prosttica avanzada con sntomas urinarios

RIESGOS
Hepatotoxicidad Aumento de riesgo c.a. prosttico en pacientes con caractersticas clnicas o demogrficas Edema en pacientes con enfermedad cardiaca, renal o heptica preexistente Ginecomastia Apnea de sueo Physicians Desk Reference. 2003
AACE Endocr Pract, 2002

TRT
RIESGOS DE CNCER DE PRSTATA
La mayora de los estudios sugieren que no existe
asociacin entre niveles de testosterona e incidencia de cncer de prstata
El tratamiento puede estimular el crecimiento de tumores no diagnosticados previamente Ningn dato sostiene la terapia con testosterona como causa de cncer de la prstata
Basaria S, Dobs AS. Drugs Aging. 1999;15:131-142 Eaton NE, et al. Br J Cancer. 1999; 80: 930-934

TESTOSTERONA BAJA Y MORTALIDAD

(Laughlin et al. J Clin Endocrinol Metab 2008;93(1):68-75

DESCRIPCIN
Se examin la relacin Testosterona-Mortalidad en 750 hombres de 50 a. seguidos por 12 aos de los cuales murieron 538. RESULTADOS Los hombres con T< 240 ng/dL tuvieron 40% ms probabilidades de morir que aquellos con niveles ms elevados. Riesgo independiente de otros factores incluido el sndrome metablico ANLISIS DE CAUSA ESPECFICA Testosterona baja = Riesgo de muerte CV Testosterona baja Riesgo de muerte x cncer

TRT PAUTAS PARA MONITOREO

Revisar presencia de signos y sntomas de deficiencia de testosterona Observar por acn tejido mamario y dolor

TRT PAUTAS PARA MONITOREO

Revisar hematcrito en lnea de base, a los 3 meses y luego anualmente. Si Htco > 55 % (Hb. 18g) suspender terapia, reducir dosis y/o evaluar por hipoxia y apnea del sueo
Medir DMO de la columna lumbar y/o

cuello femoral cada 1 2 aos en hipogondicos con osteopenia

TRT PAUTAS PARA MONITOREO

Revisar T.R. y PSA antes del Tx, a los 3 y 6 meses, y luego anualmente en hombres > 50 aos de edad
T.R. anormal, PSA > 1.5 ng/mL/ao, o un aumento de > 0.75 ng/mL/ao despus de 2 aos requiere consulta urolgica

TRT - MONITOREO A LOS 3 4 MESES POST-TRATAMIENTO

Aumento de peso Edema perifrico Ginecomastia o dolor mamario LUTS (sntomas de HPB) Problemas del sueo Cambios molestos en la libido Exmenes de laboratorio: Testosterona srica, BHC, Hb/Htco, PSA, Perfil lpidos, funcin heptica

TRT PAUTAS PARA MONITOREO

CONTROLANDO LA TESTOSTERONA SRICA

Testosterona inyectable
Revisar testosterona nadir (ms baja) a los 3 meses, previo a la siguiente dosis Si T es > 500 ng/dL < 200 ng/dL ajustar dosis o frecuencia

PARA LLEVAR A CASA

1. ANDROPAUSIA SE CARACTERIZA POR CAMBIOS EN LA RAZN GRASA CORPORAL / MSCULO MAGRO; DMO; CONOCIMIENTO, MEMORIA Y HUMOR; DESEO SEXUAL Y FUNCIN SEXUAL, CONJUNTAMENTE CON NIVELES BAJOS DE TESTOSTERONA 2. TRT PUEDE INCREMENTAR LA TESTOSTERONA A RANGOS NORMALES Y MEJORAR LOS SNTOMAS

3. MEDIR LA TESTOSTERONA SRICA ES ESENCIAL PARA EL DIAGNSTICO

4. SE RECOMIENDA AL MDICO PRESCRIPTOR DE T EL MONITOREO DEL HTCO, PSA Y T.R. CON REGULARIDAD

FIN

Guacalito de la Isla, Nicaragua