ALTERACIONES ORTOPDICAS DE MIEMBRO INFERIOR

Rodrigo Salgado M. Klga. Constanza Seplveda Universidad de Talca

INTRODUCCIN

El nio que presenta una alteracin no traumtica del miembro inferior es llevado a consulta, fundamentalmente, por: sospecha de inestabilidad de la cadera, mala alineacin, alteracin de la marcha, dolor y aumento en la frecuencia de las cadas. En relacin a la naturaleza del problema hay que sealar que las deformidades pueden aparecer en el contexto de una enfermedad previa (osteocondrodisplasia, artritis idioptica juvenil, miopata, mielomeningocele o parlisis cerebral fundamentalmente)

Existen cuatro mecanismos de dismorfognesis: la malformacin, la deformacin, disrupcin y displasia. La malformacin se refiere a una interrupcin de la morfognesis, con un pronstico de normalizacin limitado (Cx). La deformacin representa una alteracin en la forma de una parte que se ha diferenciado normalmente. La disrupcin es un defecto estructural que resulta de la destruccin de una parte que se ha diferenciado normalmente. La displasia se refiere al crecimiento anormal o diferenciacin anormal de una parte del cuerpo.

INCIDENCIA DE LAS ALTERACIONES ORTOPDICAS EN PEDIATRA.

La aplicacin de conceptos ortopdicos en la prctica diaria de un pediatra es constante y necesaria. Sirva el ejemplo, del pediatra italiano Marino Ortolani que, en 1938, necesit desarrollar una maniobra para la deteccin y reduccin de la cadera luxada o subluxada en el recin nacido (RN). National Health Interview Survey estima la incidencia de las alteraciones ortopdicas en 149 por cada 1000 nios.

Atlas de sndromes peditricos. (M Cruz y J.Bosch, 1998).

EXPLORACIN ORTOPDICA EN EL LACTANTE Y NIO

En el lactante, seguiremos una secuencia de proximal a distal en los miembros: caderas, rodillas y pies, tanto en decbito supino como prono, y en sedestacin valoraremos la columna. En el nio mayor se aadir el estudio de la marcha y la valoracin en bipedestacin

CADERA

La sospecha de inestabilidad de la cadera ms frecuentes en Ortopedia infantil El diagnstico precoz tratamiento ortopdico eficaz Se sabe que una displasia residual se relaciona con coxartrosis precoz. Aproximadamente el 50% de las coxartrosis. La enfermedad de Perthes con cabeza no esfrica, se relaciona con acortamiento medio de la extremidad de 10-15 mm y artrosis a los 20-40 aos.

- Mladenov K, Dora C, Wicart P, Seringe R. Natural History of Hips with Borderline Acetabular Index and Acetabular Dysplasia in Infants. J Pediatr Orthop 2002; 22: 607-612. - Zilkens C, Holstein A, Bittersohl B et al. Delayed gadolinium-enhaced magnetic resonance imaging in the long term follow-up after Perthes Disease. J Pediatr Orthop 2010; 30: 147153

EXPLORACIN DE CADERA LACTANTE

Supino: se analiza la abduccin de una cadera fijando la hemipelvis contralateral y se observa si es completa con o sin resistencia o es incompleta; se evala la estabilidad mediante los signos de Barlow (que luxa la cadera) y Ortolani (que reduce); la existencia de un muslo aparentemente ms corto mediante la maniobra de Galeazzi; el ascenso del fmur luxado (signo de Klisic: se localiza el trocnter mayor y la espina ilaca antero-superior, en la cadera normal la lnea que une estos puntos apunta al ombligo mientras que en la cadera luxada pasa por debajo); la ausencia de flexin normal en la cadera luxada. Prono: incremento anormal de la rotacin interna en la cadera luxada o displsica, la resistencia para completar la aduccin pasiva y el ascenso del pliegue poplteo.

Tachdjian,MO. Ortopedia clnica peditrica. Diagnstico y tratamiento. Buenos Aires: Ed Mdica Panamericana;1999.

RODILLA

La enfermedad de Blount no corregida produce artrosis de rodilla precoz. En estos casos es importante el estudio mediante radiografa y suele asociarse flexin de rodilla de 5 a 10 que tiene consecuencias biomecnicas desfavorables.

Tachdjian MO. Ortopedia clnica peditrica. Diagnstico y tratamiento. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana; 1999

EXPLORACIN FSICA LACTANTE

Supino: presentar un flexin durante los primeros 6 meses, se evala la indemnidad del sistema ligamentario mediante el test de lachmann

Conejero Casares JA: Alteraciones ortopdicas frecuentes en la infancia. EN: Snchez Blanco et al. Manual SERMEF de rehabilitacin y Medicina fsica. Madrid: Ed. Panamericana; 2005

PIE

El pie talo-valgo es una alteracin postural que se corrige en las primeras semanas de vida. El metatarso aducto congnito no produce dolor, ni cojera, ni dificultades para el uso de calzado, ni repercusin funcional ni artrosis a largo plazo; el tratamiento conservador ofrece muy buenos resultados, no se recomienda la ciruga. El pie equino-varo congnito empeora de forma severa sin tratamiento, produce contractura irreductible, deformidad sea, imposibilidad para usar un calzado normal, artrosis de tobillo y cojera y discapacidad importante. El pie plano-flexible se corrige espontneamente durante la 1 dcada de la vida y no suele producir sntomas ni en el nio ni en el adulto. El pie cavo-valgo idioptico puede originar metatarsalgia; el pie cavo-varo neurolgico empeora notablemente durante el crecimiento y se asocia con dolor, cojera y discapacidad en el adulto.

EXPLORACIN FSICA LACTANTE

Supino: flexin dorsal y alineacin del antepi en relacin al retropi. Aducto, abducto, aspecto convexo de la planta, pie cavo, valgo varo o zambo.

Conejero Casares JA: Alteraciones ortopdicas frecuentes en la infancia. EN: Snchez Blanco et al. Manual SERMEF de rehabilitacin y Medicina fsica. Madrid: Ed. Panamericana; 2005

EXMENES COMPLEMENTARIOS

La realizacin de las distintas pruebas complementarias en ortopedia infantil ayudan a realizar el diagnstico, ver la evolucin, controlar la progresin del tratamiento y detectar las posibles complicaciones. 1. Estudio radiogrfico simple (RX). 2. Ecografa (ultrasonidos). 3. Tomografa axial computarizada (TAC). 4. Resonancia nuclear magntica (RMN).

Conejero Casares JA: Alteraciones ortopdicas frecuentes en la infancia. EN: Snchez Blanco et al. Manual SERMEF de rehabilitacin y Medicina fsica. Madrid:

RADIOGRAFA SIMPLE

Sospecha patologa de cadera (DDC, Perthes), patologa del pie del RN (pie zambo, metatarso aducto), pie del nio o adolescente (pie plano y cavo) deformidades angulares de miembros inferiores (genu varo-valgo) y discrepancia en la longitud de los miembros inferiores.

RX SIMPLE

Displasia del desarrollo de la cadera (DDC), a partir de 3-4 mes, se solicitar RX en proyeccin AP El diagnostico de las deformidades angulares en un diagnostico clnico, encontramos un Genu varo fisiolgico hasta los 2 aos y un Genu valgo fisiolgico hasta los 7-8 aos. Para determinar la discrepancia en la longitud de los miembros inferiores realiza Rx AP de miembros inferiores, en bipedestacin (telerradiografa) o en decbito con tres exposiciones, caderas-rodillastobillos (ortorradiografa).

ECOGRAFA

Est indicada en la displasia del desarrollo de la cadera (menor de 4 meses), deteccin de derrame articular, puncin dirigida, patologa tendinosa y muscular, deteccin de cuerpos extraos y tambin, en el diagnstico y evolucin del pie zambo.

DISPLASIA DE CADERA

DISPLASIA DE CADERA

La displasia de desarrollo de la cadera (DDC) se define como una anomala de la articulacin de la cadera que afecta predominantemente al acetbulo. Segn el grado de severidad puede clasificarse en: displasia, subluxacin y luxacin.

EPIDEMIOLOGA

Tiene una incidencia de 1-3 por 1000 nacidos. Es ms frecuente la afectacin de la cadera izquierda. Su etiologa es multifactorial estando implicados factores genticos, raciales, hormonales y mecnicos. La mayor incidencia se produce en mujeres de madres primerizas con presentacin podlica y antecedentes familiares de DDC.

ETIOPATOGENIA
Factores de riesgo: Factores Genticos: sobre todo demostrados por su incidencia familiar, y tambin su mayor frecuencia en nias. Factores hormonales: respuesta a las hormonas maternas que inducen laxitud ligamentosa. Laxitud ligamentosa: se relaciona con la laxitud ligamentosa familiar. En nias suele haber un incremento a la respuesta a los estrgenos maternos, y en los nios un patrn de hiperlaxitud familiar.

ETIOPATOGENIA

Factores desencadenantes:

Factores mecnicos: Posicin intrauterina anormal: sobre todo en MMII con extensin de rodillas (20%). Otros factores relacionados con la posicin intrauterina son el oligohidramnios, la tortcolis congnita, las deformidades de los pies y la primiparidad. Posicin extrauterina: se incrementa la incidencia con la colocacin de los miembros inferiores en extensin y abduccin.
Adems los factores etiolgicos se pueden clasificar como: - Prenatales: todos los relacionados con la postura (presentacin, primiparidad, embarazo mltiple...) - Postnatales o del entorno: incluyen la postura postnatal. - Algunos factores actuaran tanto pre como post-natalmente, como por ejemplo la laxitud, que a su vez se puede considerar como un factor gentico.

EVOLUCIN

Se acepta de modo general que puede evolucionar de 3 maneras diferentes: reduccin espontnea sin secuelas, desarrollo de una cadera displsica, o progresin a una luxacin completa.

CLASIFICACIN

Luxacin tpica Cadera luxada. La cabeza femoral est fuera del acetbulo. Se diagnostica con la maniobra de Ortolani. Cadera luxable. Es la cadera reducida, que se puede sacar del acetbulo mediante la prueba de dislocacin. Se diagnostica con la maniobra de Barlow, la cual luxa la cadera. Cadera subluxada. Es aquella en la cual se pierde en forma parcial la relacin de la cabeza femoral con el acetbulo, pero no se logra luxar la cadera. Se diagnostica mediante la maniobra de Barlow. Luxacin teratolgica Con frecuencia se usa como sinnimo de luxacin antenatal. Ocurre en el periodo fetal, semanas antes del nacimiento, por lo que los cambios morfolgicos adaptativos estn presentes en el recin nacido.

EXAMEN FSICO

ANAMNESIS Prueba de Ortolani; para practicarla el nio debe estar acostado en decbito dorsal en una superficie dura y tranquilo; con una mano el examinador estabiliza la pelvis, mientras con la otra flexiona el muslo a 90 grados. La maniobra se efecta levantando suavemente el trocnter hacia el acetbulo, a medida que la pierna es abducida. La positividad del test representa la reduccin de una cadera luxada.

EXAMEN FSICO

La segunda es la maniobra o prueba de Barlow: Esta maniobra es provocativa de luxacin y consiste en que la extremidad es tomada suavemente en la forma descrita para la maniobra anterior, pero la pierna es aducida ligeramente ms all de la lnea media y se aplica una ligera presin hacia abajo.

EXAMEN FSICO
Puede haber un acortamiento aparente del fmur, reconocido mediante el signo de Galeazzi, que consiste en una cada de la rodilla del lado afectado, cuando se flexionan las rodillas a 90 grados, con el nio acostado sobre una superficie dura. Tambin puede existir una asimetra de los pliegues en regiones gltea, popltea y muslo.

ECOGRAFA

La ecografa se ha consolidado con los aos como la tcnica de eleccin en el diagnstico de la DDC. Es una exploracin inocua que no utiliza radiaciones ionizantes, actualmente muy disponible, de bajo costo y que permite poner de manifiesto todas las estructuras anatmicas de la articulacin y realizar un examen dinmico.

Rivera A, Ruiz T, Refolio F, Martinez-Sahuquillo M.E. Blanco A. Estudio ecogrfico de la cadera en el nio. Radiologa 35,2: 127-138; 1993.

ngulos de Graff: Se forman utilizando tres lnea y dos ngulos: Lnea de base (1) es la prolongacin del hueso ilaco. Lnea del techo cartilaginoso (2), desde el punto ms inferior del ilaco hasta el labrum. Lnea del techo seo (3) desde el punto ms inferior del ilaco hasta el extremo seo del acetbulo. El ngulo se forma entre la lnea de base y la lnea del techo seo y el ngulo beta entre la lnea de base y la lnea del techo cartilaginoso. Segn estos ngulos Graff clasifica las caderas en los siguientes tipos: (tabla 1).

TRATAMIENTO

De 0 a 6 meses en cadera luxada, luxable y subluxable se usa Arns de Pavlik que es efectiva en un 90%, disminuyendo su efectividad en casos bilaterales. No se usa tratamientos con doble o triple paal porque no se ha demostrado su efectividad. Sus complicaciones: Parlisis del nervio femoral, arresto del crecimiento del trocnter mayor, y necrosis avascular.

tratamiento ortopdico, limitando la movilidad activa de las extremidades inferiores por un perodo prolongado DDC (24 pacientes) y PEVAC (32 pacientes), grupo control (50) Resultados sentarse entre los 3 grupos (control, DDC y PEVAC), 6,12, 6,42 y 6,19, respectivamente, fueron similares. Las medias para gatear, 8,84, 9,38 y 9,17, fueron similares. Las medias para el inicio de la marcha, 12,14, 13,21 y 12,41, fueron distintas entre los 3 grupos.

TRATAMIENTO SEGN GRADO

Grado I: displasia acetabular sin desplazamiento de la cabeza femoral. Grado II: displasia con subluxacin de la cabeza femoral. Grado III: displasia con luxacin de la cabeza femoral.

GRADO I
Arns de Pavlik. Se retiran a la hora del bao y en los momentos de la terapia fsica Manipulaciones gentiles de los miembros inferiores 2 veces al da, sin forzar abduccin, Estimulacin a travs del roce, palmoteo, traccin y contraccin de las articulaciones. Cadera tenga un ngulo articular de no mas de 110 de flexin y menos de 45 de abduccin.

GRADO I
Estimula el pataleo musculatura y arcos articulares Actividad muscular metabolismo seo receptores musculares, tendinoso, capsulares y seos. Otra alternativa sera la estimulacin elctrica. De todos los msculos del cinturn plvico y del miembro inferior afectado.

GRADO II

El tratamiento en este grado tiene el mismo fundamento, centrar la cabeza ya que los pacientes responden bien al tratamiento y se sigue el mismo procedimiento del grado I.

GRADO II Y III

NO tratamiento ciruga tiempo de inmovilizacin con yeso debemos aplicar fisioterapia pre y postquirgica con la finalidad de mejorar los resultados posteriores y evitar las complicaciones de la inmovilizacin. Ejercicios activos y asistidos de fisioterapia respiratoria Kinesioterapia fortalecer msculos glteo mediano, mayor, psoas y abdominales, evitando en las primeras etapas la rotacin externa y la aduccin asociada. NO olvidar la estimulacin afectiva, cognitiva y

PIE EQUINOVARO CONGNITO

Es una alteracin displsica: varismo, aduccin, supinacin y equinismo. Deformidad congnita uno por cada 1000 nacidos, a predominio del sexo masculino.

TEORAS
Teora de la variacin primaria del germen Teora mecanicista Teora neuromuscular

CLASIFICACIN (DIMEGLIO)

Dimeglio A, Bensahel H, Souchet P, Mazeau P, Bonnet F: Classification of clubfoot. J Pediatr Orthop B 1995; 4:129).

CLASIFICACIN DIMEGLIO
- de 0 a 5, pies benignos, pies totalmente reducibles - de 5 a 10, pies moderados, pies reducibles parcialmente resistentes - de 10 a 15, pies severos, pies resistentes, parcialmente reducibles - de 15 a 20, pies muy severos, pies prcticamente irreducibles.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Concavidad exagerada del borde interno del pie. Malolo externo prominente, el interno est aplanado y poco desarrollado. Palpacin: tendones contracturados (Aquiles y el tibial posterior) Limitacin articular (dorsiflexin y la eversin). Hay hipotona e hipodesarrollo de los gastrocnemios. Si es unilateral, la pierna y el pie afecto son ms pequeos. Si el paciente ha deambulado mucho (pacientes crnicos), se observa y palpan callosidades.

ENFOQUE REHABILITADOR
Pie equinovaro reductible

Momento del parto Inmovilizaciones con yeso (a las 3-4 semanas): la deformidad se corrige de forma progresiva (cada 15 das).Se continuar con frulas nocturnas ms ejercicios correctores. Movimientos de pronacin suaves, corrigiendo as el equinismo, estiramientos del Aquiles, pronacin y flexin dorsal. Se le ensean a la madre. Pie equinovaro con limitaciones y retracciones de las partes blandas que dificultan la reduccin: tratamiento quirrgico de partes blandas y mantener la reduccin lograda con inmovilizacin, manipulaciones, frulas nocturnas, ejercicios de estiramiento.

Se determin que el aducto y el supino se corrigen con un promedio de 6.5 manipulaciones con un porcentaje de xito de 89.2%, mientras que el varo y el equino requieren de un promedio de 12 manipulaciones con una posibilidad de xito de 35 y 43% respectivamente. No obstante que el tratamiento conservador tiene una posibilidad de xito < 50%, sigue siendo el tratamiento de eleccin para corregir este problema en el recin nacido o bien como preparatorio a la ciruga.

PIE PLANO
Segn Myerson y Cozen, el pie plano, caracterizado por un aplanamiento del arco longitudinal interno y una pronacin del retropi, se acompaa, de una disfuncin del tendn del msculo tibial posterior. Como resultado, se alteran las estructuras seas, los ligamentos y los msculos, y aparece la tpica deformidad de pie plano o plano valgo. El pie plano debe ser llamado en realidad pie plano valgo-abducto-pronado, ya que son las deformidades que las conforman.

Grado I Pie normal en reposo pero que al recibir el peso del cuerpo produce un moderado aplanamiento del arco longitudinal con un discreto componente de valgo de retropi

Grado II Pie plano valgo ya bien definido Hay aplanamiento de la bveda plantar y un valgo de retropi claramente por encima de los valores normales

Grado III . El antepi soporta una sobrecarga en la primera cua y en el primer metatarso, lo que trae como consecuencia que se desva hacia lateral en valgo . Eversin del antepi

Grado IV
Evidente lesin en la articulacin astrgalo-escafoides Se agrega una prdida de relacin normal entre el astrgalo y escafoides, con una prominencia de la cabeza del astrgalo en la planta del pie. Sin tto. Acortamiento del tendn calcneo
5. Zegarra, H. Barrera, S & Gallardo,V. 2009. PIE PLANO: Revista pacea de medicina familiar. p. 68- 74.

ENFOQUE REHABILITADOR

El nio al nacer presenta una masa grasa a nivel del borde interno entre el calcneo y el antepi, casi al mismo nivel donde normalmente se debe formar el arco longitudinal interno, que junto a la edad sea inmadura, hace que normalmente el pie se vea plano hasta la edad aproximada de los 2 aos.

ENFOQUE REHABILITADOR

1. Manipulaciones pasivas: Movimiento rotacional, el calcneo hacia adentro y el antepi hacia fuera. 2. A partir que el nio realice la bipedestacin, llevarlo a la posicin de puntas de pie, contencin desde axilas o manos. 3. Cuando el nio camine y el equilibrio se lo permita, se le ensear a caminar en puntas de pie, con el calcneo y el borde externo de pie. 4. Marcha por terrenos irregulares. 5. Por ltimo si la deformidad no se corrige se aplicar tratamiento quirrgico por parte del especialista en ortopedia, manteniendo despus las correcciones obtenidas a travs del tratamiento anterior y fisioterapia con

KT aplicado 24 h sobre el msculo tibial posterior en sujetos con pies pronados puede producir una disminucin de la sintomatologa dolorosa de la zona, pero no del grado de pronacin del retropi.

METATARSO ADUCTO

El metatarso aducto es la deformidad caracterizada por la desviacin del antepi hacia la lnea media observndose el borde lateral del antepi convexo.
LEVE
El antepi puede abducirse en el examen hasta la lnea media del pie o ms all

TIPOS

MODERADO

El antepi puede abducirse slo hasta la lnea media

SEVERO

El antepi posee poca flexibilidad y se dificulta su acercamiento hasta la lnea media

CLASIFICACIN DE BLECK

Severidad: Mtodo bisector del taln Normal :Bisectriz del taln entre el 2-3 dedo Leve: 3 dedo Moderado: Entre 3 y 4 dedo Severo: Entre el 4 y 5 dedos

BlecK EE: Metatarsus adductus: Clasification and relationship to outcomes of treatment, J. Pediatric Orthop 3: 2-9,1983

MANIFESTACIONES CLNICAS
- Los metatarsianos estn desviados hacia la lnea media, desviacin que aumenta del 5to. al 1ro. - Al caminar, el borde externo del pie hace contacto con el piso, mientras el borde interno est elevado. - En ocasiones durante la marcha chocan las puntas de los pies y el nio sufre cadas. -- Valorar si es corregible, se fija el calcneo y se desva lateralmente el antepi hasta hipercorregirlo. - Puede ir acompaado de rotacin interna, o tibia vara.

ENFOQUE REHABILITADOR

1. Se fija el calcneo y movilizacin hasta hipercorregirlo, se realizar de 10 a 15. 2. Si la deformidad es importante, se aplicar calzados de yesos hipercorrigiendo la deformidad progresivamente; cada 15 das. 3. Frulas de Dennis Browne con hipercorreccin ms ejercicios. 4. Tratamiento quirrgico. Una vez realizado este, se mantendr la hipercorrecin con los mtodos anteriores. 5. Uso de twister (cintas elsticas), fijados a un cinturn plvico y a los calzados. Esto obliga a que se produzca una rotacin externa a cada paso. 6. Fortalecimiento de los msculos fibulares eversin y abduccin del pie.

PIE CAVO
En esta deformidad sucede lo contrario al pie plano, es un pie excavado, con aumento de la bveda plantar, hiperpresin en la cabeza de los metatarsianos y el calcneo, dedos en garra y varo del taln. Segn estadsticas de 80 a 90 % est asociado a alteraciones neurolgicas, malformaciones lumbosacras y parlisis cerebral.

CUADRO CLINICO

Dolor-cansancio-falta destreza marcha Aponeurosis plantar, msculos, ligamentos y cpsulas articulares

Contracturas partes blandas de la superficie plantar

Alteraciones seas

Superficies articulares de la cua interna convergen hacia plantar

Prominencia escafoides en dorsal

del cara

4. Muoz. 2006. Deformidades del pie. Departamento de ciruga ortopdica y traumatologa. Madrid. p. 251- 258.

TRATAMIENTO
Estiramiento pasivo de la aponeurosis plantar y elevacin cabezas de los metatarsianos Si el pie tiende a la inversin, se debe colocar una cua en la parte externa del taln de unas 3-5 mm

CONSERVADOR

QUIRURGICO

NO tratamiento conservador y la deformidad es grave

NIOS

Tejido blando

ADULTOS

Tejido seo

4. Muoz. 2006. Deformidades del pie. Departamento de ciruga ortopdica y traumatologa. Madrid. p. 251- 258.

En un ensayo controlado aleatorio, las ortesis de pie hechas a medida fueron significativamente ms beneficiosas que las ortesis simuladas para tratar el dolor musculoesqueltico crnico de pie asociado con el pie cavo en diversas poblaciones clnicas. No existen pruebas de otro tipo de intervencin para el tratamiento o la prevencin del dolor de pie en las personas con un tipo de pie cavo

DEFORMIDADES ANGULARES DE LAS RODILLAS

Genus valgus: es el desplazamiento interno de la rodilla. El eje longitudinal del fmur se dirige en aduccin y la tibia en abduccin, formndose entre los dos un ngulo abierto hacia afuera. Puede acompaarse de pie plano-valgo.

DEFORMIDADES ANGULARES DE LAS RODILLAS

Genus varus: es el desplazamiento externo de la rodilla. El eje longitudinal del fmur se dirige en abduccin y la tibia en aduccin, formndose entre los dos un ngulo abierto hacia adentro, dando la imagen tpica de piernas en jinete.

DEFORMIDADES ANGULARES DE LAS RODILLAS

Genus recurvatum: es el desplazamiento posterior de la rodilla. El eje longitudinal del fmur se dirige posteriormente y la tibia anteriormente, formndose entre los dos un ngulo abierto hacia delante.

Existe una fase varoide en nios pequeos de 1 a 2 aos de edad, y una fase valgoide en nios de 4 a 6 aos de edad que deben corregirse normalmente. En el caso del genus recurvatum, nunca es fisiolgico.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Los sntomas fundamentales en el nio son los dolores de poca intensidad y cansancio moderado en las horas de la tarde y al anochecer para las 3 deformidades. Posiblemente otros sntomas, estarn dados por otras deformidades asociadas.

ENFOQUE REHABILITADOR

1. Decbito supino, se le coloca una almohadilla delgada entre los maleolos, manteniendo los miembros en extensin total de cadera y rodillas; se realiza un movimiento gentil de ambas rodillas hacia la lnea media. Este ejercicio se realizar con una frecuencia de 4 a 5 veces al da y dosis de 3 tandas de 15 repeticiones. 2. Se aplica tambin frulas de Dennis Browne, esta se debe modificar de acuerdo con las deformidades acompaantes. 3. Si el nio camina y logra tener equilibrio, se indica ortesis correctoras para la marcha.

ENFOQUE REHABILITADOR
4. De no resolver con estos tratamientos, de inmediato discutir el caso con el especialista en ortopedia Cx. 5. Fisioterapia preoperatoria y postoperatoria. Para no solo mantener la correccin lograda, sino tambin para recuperar los arcos articulares y la fuerza muscular que pudiera ocasionar la inmovilizacin postquirrgica.

ENFOQUE REHABILITADOR

1. Tratamiento postural, insistiendo en el nio en las posturas inadecuadas que adoptan para el juego como son de rodillas y sentados hacia atrs con los pies abiertos. 2. El nio en decbito supino, se coloca una almohadilla delgada entre las rodillas, estas a 180 y manteniendo las caderas en extensin, se realiza un movimiento gentil de ambos tobillos hacia la lnea media, tratando de unirlos, de forma progresiva. Este ejercicio se realizar con una frecuencia de 4 a 5 veces al da y dosis de3 tandas de 15 repeticiones. 3. Uso de frulas correctoras nocturnas y de ser necesario diurnas tambin.

ENFOQUE REHABILITADOR
4. Uso de twister, los hay rgidos y elsticos, muy usados pues a esta deformidad suele acompaarse de rotacin interna de miembros inferiores. 5. Una vez decidido el tratamiento quirrgico: En el postoperatorio se contina el tratamiento con entrenamiento de la marcha, dirigida a la recuperacin que la inmovilizacin pudo causar como son: atrofia y prdida de la fuerza muscular, limitaciones articulares y alteraciones de la marcha.

BIBLIOGRAFA
1. Epeldegui T. 1995. Relacin anatomofuncional del tarso con las variaciones morfolgicas del antepi. Madrid: Vicente Editores; p. 53-64. 2. Minguella J. 2001. Conceptos bsicos de ortopedia infantil. 2. ed. Madrid: Ergon; 18-27. 3. Mosca VS. 1998. The childs foot: principles of management. Journal Pediatric Orthopedic. 18:281-283. 4. Muoz. 2006. Deformidades del pie. Departamento de ciruga ortopdica y traumatologa. Madrid. p. 251- 258. 5. Zegarra, H. Barrera, S & Gallardo,V. 2009. PIE PLANO: Revista pacea de medicina familiar. p. 68- 74.