TRAUMA CRANEOENCEFALICO

I/I/2011

EPIDEMIOLOGA
Traumatismos principal causa de muerte dentro las primeras cuatro dcadas de la vida.

*.-Accidentes de trnsito (73%) *.-Cadas (20%) *.-Lesiones deportivas (5%), con diferencias segn el grupo de edad y sexo. *.-Atropellos y cadas, son frecuentes en nios y adultos mayores de 65 aos. *.-Heridas por balas o arma blanca. *.-Aplastamientos.

EL TEC
En Chile: principal causa de muerte con secuelas de tipo neurolgicas (20 a 40 aos) (MINSAL, 2007). Consultas anuales de urgencia alcanzan los 400 x 100.000 habitantes hospitalizados, con una mortalidad de un 10% (Minsal 2008). Principal causa accidentes de trnsito fatales, El TEC es la causa de muerte, cerca del 40% de las personas que lo sufren. (MINSAL, 2007).

ANATOMIA

El crneo Compuesto por:

.- Cuero cabelludo .- Piel .-Tejido conectivo .-Periostio - Huesos.

El crneo:
caja cerrada compuesta por huesos que se fusionan en una sola estructura.

La mayora de los huesos del crneo son firmes y gruesos, los mas delgados el etmoides y temporales.

Funcin del crneo:

Protege el tejido cerebral de lesiones directas, sus paredes internas son speras e irregulares (Base del crneo).

Tejido cerebral: Esta cubierto por 3

membranas menngeas:

1).- Duramadre
Capa mas externa, tejido gruesos resistente, inelstico y fibroso, primera lnea de proteccin del cerebro.

2).-Aracnoides:
Tiene apariencia de tela de araa transparente

3).-Piamadre:

Cubre y esta ntimamente ligada a la corteza cerebral.

Entre las dos capas mas internas de las meninges, esta el espacio subaracnoideo, el cual esta relleno de Liquido Cefalorraqudeo.

Encfalo
Formado por: Cerebro Cerebelo Tronco cerebral Ocupando el 80% del espacio intracraneal.

Tejido cerebral: Arterias Menngeas ubicadas en la superficie interna del hueso temporal y la duramadre (espacio epidural) Circulo arterial cerebral

NERVIOS CRANEALES

NERVIOS CRANEALES
N I II III IV VI V Nervio craneano Olfatorio Optico Funcin Olfato Visin

Oculomotor Constriccin pupilar, apertura de los ojos y la mayora de los movimientos extraoculares Troclear Abducente Trigmino Mirada hacia abajo en direccin nasal Desviacin lateral de los ojos Motor: msculos temporales y maseteros (masticacin y movimientos laterales de la mandbula) Sensorial: sensibilidad de la cara (rama oftlmica, maxilar y mandibular)

VII Facial

Motor: movimientos de la cara (frente, orbiculares, peribucales) Sensorial: sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido)

NERVIOS CRANEALES
N Nervio craneano Funcin Audicin (rama coclear) y equilibrio (rama vestibular) VIII Auditivo IX

Glosofarngeo Motor: faringe Sensorial: sensibilidad gustativa del tercio posterior de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido), sensibilidad de la faringe, de la porcin posterior del tmpano y del conducto auditivo externo

Vago

Motor: velo del paladar, faringe y laringe Sensorial: faringe y laringe

XI

Accesorio espinal

Motor: msculo esternocleidomastodeo y porcin superior del msculo trapecio.

XII

Hipogloso

Motor: lengua

TEC: DEFINICIN
Segn: Dura (1998), define el TEC (Traumatismo Encfalo Craneano) Como:
Trauma producido por la accin de una fuerza mecnica sobre la cabeza, alterando el contenido enceflico, con o sin compromiso de conciencia, o amnesia postraumtica y sndrome vertiginoso persistentes. (MINSAL, 2007)

Con sntomas de cefalea holocranea progresiva con o sin vmitos.

VALORACION DEL PACIENTE CON TEC

A B C, considerar cinemtica del trauma AVDI Signos vitales
FR FC PA

TRIADA DE CUSHING

Mini examen neurolgico

Nivel de conciencia Respuesta pupilar Obs. debilidad lateralizada de alguna extremidad

EVALUACION PACIENTE CON TEC

AVDI
A- Alerta V- Responde al estmulo Verbal D- Responde al estmulo Doloroso I- Inconsciente o no responde

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Apertura Ocular
Espontnea........................4 Al estmulo verbal..............3 Al estmulo doloroso..........2 No responde.......................1

Mejor respuesta motora

Obedece ordenes.......... 6 Localiza al dolor..............5 Retirada al dolor.............4 Flexin anormal..............3 Extensin anormal..........2 No responde1

Mejor respuesta Verbal

Orientado...........................5 Confuso..............................4 Palabras inapropiadas........3 Sonidos incomprensibles....2 No responde.......................1

Puntaje posible 3 a 15 puntos

POSTURA
Flexin anormal (decorticacin): brazos flexionados, muecas
flexionadas, piernas y pies extendidos (lesin encima lnea media cerebral).

Extensin anormal (descerebracin): brazos extendidos

muecas flexionadas, piernas y pies extendidos (herniacin tallo cerebral)

CLASIFICACIN
Glasgow Incidencia 70% 20%

Leves Moderados

14 o 15 9 a 13

Graves

3a 8

10%

8% al 22% de los TEC leve o moderado presentan lesiones intracraneanas en TAC.

Solo un 0,3 a 4% va a requerir intervencin quirrgica

RESPUESTAS PUPILARES
Normales:
Al exponerlas a la luz se contraen.

Anormales:
Fijas Dilatacin unilateral Fijas bilateral :lesin cerebral grave.

Ptosis palpebral: afectacin del III par.

REFLEJOS
Corneal: (tocar la cornea con algodn)
Normal: cierre ocular Anormal: ausencia de respuesta

Nauseas: Estimular parte posterior lengua.

Normal: nauseas. Anormal: perdida reflejo.

Tendinoso profundo (examinar con

martillo de caucho): ausente, disminuido, normal, aumentado e hiperactivo

Babinski:
Negativo: dedos se flexionan. Positivo: dedos se abren como abanico o sin respuesta.

EVALUACIN DIAGNOSTICA
Radiolgico: Columna cervical y cerebral. TAC
(topografa axial computarizada)

sin medio de contraste detecta el 85% de

los sangrados.

RM:(resonancia magntica) poco utilizada.

Monitorizacin presin intracraneal (PIC):
(GCS 8 o TAC anormal)

Presin de Perfusin Cerebral: (PPC=PAM-PIC) presin de sangre

que irriga el cerebro en adultos>70mmHg.

 Consideraciones en relacin a la PIC:

Sistema con calibracin a nivel del agujero de Monroe Permite Objetivar HIC Deteccin de Lesiones ocupantes de espacio no diagnosticadas inicialmente Adecuacin de la terapia Indicador pronstico Interpretar valor y morfologa de la curva Es una medicin local

Objetivos sistmicos cerebrales

Sato2: > 95% Paco2: 30-35 mmHg PAM: > 90 mmHg PIC: < 20-25 mmHg PPC: > 70 mmHg Sjo2: 55%-75% Hb: > 10gr/dl Glicemia: < 150 mg/dl T Central: 36,7 - 37

(presin arteria de co2) (presin arterial media) (presin intra cerebral) (presin de perfusin cerebral) (saturacin del bulbo yugular) (hemoglobina)

TIPOS DE LESIONES

 Extra cerebrales:
Lesiones del cuero cabelludo Fracturas (crneo y/o macizo facial)

Lesiones cerebrales:
contusin, conmocin, lesin axonal difusa

Lesiones focales: hemorragia intracraneana ( epidural, subdural,

aracnoides, intracerebral)

LESIONES EXTRACEREBRALES

Heridas de cuero cabelludo

Cefalohematoma Abrasin. Scalp.

Evaluacin y Cuidados Especficos

Presin directa o perifrica. Palpar en busca de lesiones. Inmovilizar y evaluar columna cervical Tratar hipovolemia. Limpieza de la herida y curacin. Suturar herida. En trauma ocular: aplicar analgesia si se indica, ungento antibitico, colirios oftlmico, sello, control por oftalmlogo. Antitetnica, si procede. Instrucciones precisas, al alta (escritas).

Fracturas del crneo

Tipos:
Fractura Simple Fractura Deprimida

Localizacin:
Bveda craneal Basilar o de base

Fracturas de la bveda craneana

Fractura Simple: grieta lineal, sin desplazamiento. Fractura Deprimida: si a 5mm realizar elevacin quirrgica . Observar: otorrgia, rinorrgia, rinorrea, otorrea, estado de conciencia. (evaluar: TEC abierto o cerrado)

Fracturas de base de crneo

Fosa: anterior, media o posterior

En su mayora son fracturas simples: Signos y sntomas generales: Cefalea, nauseas y vmitos, alteracin estado de conciencia. *Fosa Anterior :equimosis peri orbital, rinorrea (LCF).

Fracturas de base de crneo Fosa anterior, media o posterior

*Fosa Media: Signo equimosis detrs pabelln de la oreja, hemotmpano , otorrea.

*Fosa Posterior: Inusual, pero al estar prximo al tallo cerebral es grave.

LESIONES CEREBRALES

LESIONES CEREBRALES DIFUSAS

CONMOCION
Interrupcin transitoria, parcial o total de la conciencia, troncoenceflica. ("knock out"). Signos y sintomas :Perdida o disminucin de conciencia, parlisis flcida ,Mareos, Vrtigos, Cefalea, Amnesia retrograda, Nauseas, Vmitos, Trastornos visuales. Diagnostico segn: Prdida de conciencia, Exmenes neurolgicos seriados, RX,TAC,RM .

LESIN AXONAL DIFUSA:

Es la forma ms severa y causa rotura axonal difusa microscpica en el cerebro. La gravedad depende de la extensin y grado del dao. Signos y Sntomas (SyS) : Coma inmediato por mas de 6 horas, Postura anormal, confusin, Amnesia, alteracin de conducta post. coma. Diagnostico: Historia, prdida de conciencia sbita, exmenes neurolgicos seriados, TAC, la RM. ser ms eficaz.

CONTUSION
lesin del cerebro, con edema o destruccin de tejido nervioso. Signos de dficit neurolgico, depende del rea afectada (plejias, anestesia, convulsiones) SyS: Alteracin del estado de conciencia, nauseas, vmitos, alteraciones visuales, disfuncin neurolgica, debilidad, ataxia, hemiparesia, alteracin del lenguaje, convulsiones. Diag: Clnica ,TAC, RM.

SANGRADO INTRACRANEAL O FOCALES

Se denomina de acuerdo a la localizacin con respecto a las meninges, puede ocurrir tambin en el cerebro. Hematoma Epidural Hematoma Subdural Hematoma Subaracnoideo Intracerebral

LESIONES CEREBRALES FOCALES

HEMATOMA EPIDURAL
Entre el crneo y la duramadre (1-2% ,por rotura o desgarro arteria menngea ,avanza rpidamente , Mortalidad 8%). SyS: Cefalea severa, perdida de conciencia sbita o progresiva intercalada con lucidez, hemiparesia contra lateral, pupila dilatada, bradicardia, patrn respiratorio anormal

Diag: Clnica, TAC, RM.

HEMATOMA SUBDURAL
Entre la duramadre y la aracnoides (10-20%, traumatismo directo grave, mortalidad 50-60%,) SyS: Cefalea, Perdida de conciencia aguda o progresiva, Babinski (+) ,pupilas fijas y dilatadas, hemiparesia contra lateral hiperreflexia , patrn respiratorio anormal, fiebre, PIC aumentada, nauseas o vmitos. Diag: Clnica, TAC, RM.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Entre las membranas aracnoides y la piamadre (10-20% traumatismo directo complicado ,hipertensin grave, obs. Rotura de aneurisma, malformaciones. SyS: Cefalea, vmitos, fotofobia, rigidez de nuca.

Diag: Clnica, TAC, sangre en LCR.

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
Sangrado dentro del tejido cerebral. Se forma una amplia zona edematosa circundante y de isquemia tisular.

Sy S:Perdida de conciencia , pupilas anormales, patrn respiratorio anormal, funcin motora anormal.
Diag: Clnica, TAC, RM.

LESIONES PENETRANTES
Incluye heridas por proyectil, arma blanca, impactacin
(Velocidad alta dao extenso).

Sy S: Depende de localizacin y extensin del dao. Diag: Observacin directa, Rx. crneo, TAC. Objetos impactados : No extraer, estabilizar, controlar sangrado, cubrir con gasa o apsito estril.

MANEJO del TEC

Segn ABCDE

Usuario con GCS = 15

Observacin, alta posible

Usuario con GCS = 13-14

Hospitalizacin Observacin estricta de todos sus parmetros y en glasgow, en forma secuencial.

Usuario con GCS 12

Importante el manejo inicial ( atencin pre hospitalaria y reanimacin)

La sobrevida y capacidad funcional del paciente, luego del TEC, depende del impacto biomecnico inicial as como la presencia y gravedad de diversas agresiones sistmicas o intracraneales que aparecen despus

 Un gran porcentaje de pacientes son poli traumatizados, Obs. ABCDE Compensacin hemodinmica y ventilacin, para otorgar las mejores condiciones en el manejo adecuado, de su lesin cerebral. Traslado dentro del menor tiempo posible y al centro indicado.

ESCALA AVDI
Evaluacin neurolgica Establece el nivel de conciencia. Determina tamao, simetra y reactividad de las pupilas AVDI secuencial

A. Alerta. V. Respuesta a estmulos verbales. D. Respuesta a estmulos dolorosos. I . Inconsciente.

(A). VIA AEREA Medidas generales:

Oxgeno a la mayor concentracin posible. Va area permeable. Cnulas oro o naso traqueal si presenta compromiso --de conciencia, o si la situacin lo requiere.

Indicaciones de intubacin:
Pacientes con GCS 8 o > a 8 con traslado prolongado y/o con riesgo de complicacin Prdida de reflejos protectores de la va area. Insuficiencia respiratoria en evolucin. Agitacin que precise sedacin. Compromiso circulatorio

 Procedimiento de intubacin en el paciente con TEC:

--Siempre considerar posibilidad de lesin columna cervical, posiblemente inestable.

Mantener inmovilizacin de cuello, evitar hiperextensin

En la IOT o NT, utilizar frmacos para disminuir el aumento de la Presin Intracraneana (PIC), generado por el procedimiento. (Lidocana al 2%, Etomidato o
Midazolam y Succinilcolina)

Maniobra de Sellick

(B).- VENTILACION
Un episodio de hipoxia en un paciente con TEC grave aumenta en un 50% la mortalidad

Evaluar trax (simetra ventilatoria) Mantener saturacin de O2 > 95% Mantener normo ventilacin (PCO2 entre 35 y 40 mmHg) Evitar hipo ventilacin, hipercapnia, vasodilatacin cerebral y aumento de PIC. Evitar hiperventilacin riesgo de isquemia por vasoconstriccin cerebral.

(C).- CIRCULACION
Un episodio de hipotensin aumenta la mortalidad de un paciente con TEC. hasta en 100%
(El TEC por si solo no es causa de hipotensin)

Manejo de la Circulacin Restitucin de la Volemia (VVP.

tefln 1416 -18).

Preferir venas de las extremidades superiores Evitar utilizar venas que crucen sitios lesionados. Utilizar SF 0,9%. El Ringer Lactato no se recomienda por su baja os molaridad. Contraindicado SG 5% , salvo en caso de hipoglucemia produce edema cerebral y aumentan el dao por isquemia cerebral. Recordar heridas scalps como fuente importante de hemorragia. Previo al traslado se debe lograr una hemostasia

(D).- DAO NEUROLOGICO

Escala de Glasgow
Evaluar mediante la Escala de Coma de Glasgow, con nfasis en la respuesta motora.
Evaluar luego de haber realizado el ABC Recordar la aplicacin e interpretacin de la escala de GCS. es esencialmente evolutiva.

Evaluacin pupilar
En ausencia de un trauma ocular, la presencia de anisocoria mayor a 2 mm y midriasis unilateral indica compromiso del III Par Craneano, representa una urgencia neurolgica.

(D).- OTRAS MEDIDAS

. Posicin de la cabeza
Cabecera en 30 en
Evitar la rotacin y flexo-extensin del cuello, considerar lesin cervical. Evitar la excesiva compresin del cuello por el collar cervical o por la fijacin del tubo endotraqueal, para mejorar el retorno venoso a travs de las venas yugulares.

 Sedacin / Analgesia
- Evitar agitacin psicomotora y dolor desde la etapa inicial del TEC., generan hipertensin endocraneana. Evaluar primero (GCS) Con hemodinamia estable
Morfina: bolos 24 mg iv o en infusin continua Midazolam : 25 mg iv en bolo Combinarlos reduce dosis necesarias para lograr el efecto deseado y disminuye las reacciones adversas.

No olvidar riesgo de depresin respiratorio en pacientes no intubados.

 La sedacin y analgesia se recomienda en pacientes con GCS 8, evita estmulos que generan mayor Hipertensin Endocraneana. Consignar en la ficha de enfermera para ser considerados en la prxima evaluacin neurolgica. El uso de relajantes musculares no se recomienda, excepto para la intubacin: oro o naso traqueal.

 Hipertensin Endocraneana (HTEC)

Evaluacin clnica: 2 situaciones clnicas en las cuales se debe actuar precozmente, en el manejo inicial de un paciente con TEC 1.-En presencia de anisocoria y/o focalidad motora:
sugiere un posible cuadro de hipertensin endocraneana ( HTEC) severa y el desarrollo de una herniacin y/o paro Cerebral, Presin de Perfusin Cerebral = 0 mm/hg. (PPC=PAM-PIC) adulto >70mm/hg

2.- Si existe deterioro neurolgico progresivo:

descartando hipotensin, hipoxia, anemia severa aguda, etc., se considera 2 a HTEC severa en evolucin.

 Manejo emprico de la HTEC

(hipertensin endocraneana)

Estos cuadros clnicos constituyen una emergencia neurolgica y deben ser tratados precozmente:
Reevaluar el ABC y corregir las alteraciones encontradas. Revisar la analgesia

Soluciones Hiperosmolares
1a eleccin: Solucin Salina Hipertnica 10% (NaCl 10%) Dosis: 12 cc/kg peso en bolo
2a eleccin: Manitol ( diurtico osmtico) 15% (15 gr/100 cc)

Conclusiones
1.- El TEC grave, es una patologa de riesgo vital, debe ser manejada de manera rpida, oportuna y por equipos de Salud debidamente entrenados.

2.- El TEC es una patologa prevalente, que tiene importante morbimortalidad

3.- El dao cerebral puede ser consecuencia de una lesin primaria y un dao secundario. La prevencin de las lesiones secundarias es un objetivo esencial para el equipo de atencin primaria y pre hospitalaria. 4.- En los pacientes con lesin cerebral, los mecanismos ms importantes para la lesin secundaria son hipotensin e hipoxia.

 SIGNOS DE ALERTA
Deterioro progresivo de conciencia disminucin de GCS Signos de focalidad neurolgica

Cefalea progresiva
Vmitos progresivos recurrentes Agitacin psicomotora Convulsiones