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Mathieu Pierotty - Claudia Marcela Salinas - Francesca N Warren Universidad de La Sabana Hospital de La Samaritana
Paciente remitida al HUS del municipio de Facatativa Cundinamarca por presentar prueba positiva para VIH, durante control prenatal.
Paciente de 20 aos quien consulto al HSRF, para control prenatal en el segundo trimestre, donde se le practicaron todas las pruebas paraclnicas para control prenatal incluyendo una prueba ELISA, la cual reporta ser reactiva.
Traumticos: Niega
Niega
Transfusionales: Niega
Farmacolgicos : Niega
Toxico-alergicos: Niega
ANTECEDENTES
Gineco-obtetricos:
G3 P1 V1 A1 PC: 15 aos
PS: 5 Planificacin:
Ninguna
M:12 aos
Paciente refiere que su pareja actual se encuentra enferma, con una tos que no le pasa y que tiene un virus
EXAMEN FSICO
Cabeza y cuello: Normocefala Mucosa oral hmeda Conjuntivas normocromicas Cuello mvil Adenomegalias retroauriculares No signo meningeos Torax: Trax simtrico Cardiopulmonar no ademomegalias RsCs ritmicos no soplos RsRs murmullo vesicular conservado
EXAMEN FISICO
Abdomen: Grvido Au: 23 cm Blando, depresible no doloroso No irritacin peritoneal Esplenomegalia Fetocardia: 140 lat x min Genito Urianrio Abundante flujo blanquecino en genitales externos con signos de rascado, eritema perivulvar. Especuloscopia:
DIAGNSTICO
ELISA
Western Blot Ecografa obsttrica Ag sVHB
PARACLNICOS
Cuadro Hematico: Luecos: 8. 92 Neutros: 60% Linfocitos: 7.97% Hb: 13.9 Htco: 40% Plaquetas: 223 Parcial de Orina Amarilla Turbia Ph 1020 Celulas 364 Nitritos + Bactarias ++++ Leucos 6-10 Moco + Ecografa de primer trimestre: Embarazo de 27 semanas 2 das Feto nico vivo Frotis de flujo vaginal:
Celulas epiteliales 12 15 xc Leucocitos 10 xc Celulas guia + Test de aminas + Gram de flujo vaginal: Gardenella v +++ Abundantes hifas
PARACLINICOS
ELISA: Reactivo ( > 1.00) Western blot: positivo
DIAGNSTICO
Test de ELISA de tercera generacin VIH1/VIH2. Periodo de ventana de 22 das. ELISA de cuarta generacin que detecta el antigeno
p24.
Periodo de ventana de 16 das.
ELISA REACTIVO
Repetirlo en la misma muestra y posteriormente
dengue, malaria, lepra. Falsos negativos: Estados tempranos de la enfermedad, neoplasias, quimioterapia, alcoholismo, otras causas de inmunodeficiencias, hemofilia, sfilis, neurocisticercosis.
WESTERN BLOT
Detecta la reactivacin serolgica a antigenos virales
individuales. Por medio de electroforesis de proteinas Prueba confirmatoria. Especificidad: 99% (prueba de oro).
RECUENTO DE CD4
Sirve para la clasificacin CDC.
Definir pronstico. Evaluar respuesta al tratamiento.
TRATAMIENTO
Estadio 2 (CDC)
ESTADO 2 EVIDENCIA DE LABORATORIO
VIH + confirmado Conteo de CD4+ 200-499 cels/ml. Porcentaje de CD4+ 14-28
DURANTE EL EMBARAZO
MUJER SIN TTO PREVIO
CD4 >250
QUIMIOPROFILAXIS
ANTEPARTO
ETIOPATOGENIA
Hay dos formas de VIH genticamente distintas:
VIH -1 : Mayor frecuencia. VIH -2 : Menos virulento
Video
www.youtube.com
TRANSMISIN
Contacto sexual. 75%
Homosexual y heterosexual
Inoculacin parenteral.
25%
Consumidores drogas IV 25 %, transfusiones sanguneas 1 %, Accidente laboral por puncin inadvertida: 0.3%. Exposicin de mucosas: 0.09%.
Transmisin transplacentaria:
1%
Embarazo, parto, lactancia.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Infeccin primaria
3 6 semanas
Recirculacin de linfocitos
Disminuye la viremia
Latencia clnica
viremia.
Reduccin progresiva de niveles sricos de CD4 con
DX Y DETECCIN
DIAGNSTICO Y DETECCIN
Asesora pre test Consentimiento informado ELISA Asesora post test En 1er trimestre de embarazo, o durante eI 1er control prenatal, sin excepcin.
DIAGNSTICO Y DETECCIN
Historia de ITS.
Se repite ELISA en 3
trimestre cuando
Trabajo sexual.
Varios compaeros sexuales durante el embarazo.
Gua de Prctica Clnica de VIH/SIDA. Recomendaciones basadas en la Evidencia. Colombia. Asociacin Colombiana de Infectologa. 2006.
CLASIFICACIN CDC
ESTADO EVIDENCIA DE LABORATORIO
VIH + confirmado Conteo de CD4+ 500 cels/ml Porcentaje de CD4+ 29 VIH + confirmado Conteo de CD4+ 200-499 cels/ml. Porcentaje de CD4+ 14-28 VIH + confirmado Conteo de CD4+ <200 cels/ml Porcentaje de CD4+ < 14 VIH + confirmado Conteo de CD4+ desconocido Porcentaje de CD4+ desconocido
EVIDENCIA CLNICA
No SIDA
No SIDA
SIDA
DESCONOCIDO
No SIDA
CDC. December 5,2008.Revised surveillance Case Definitions for HIV Infections Among Adults.
CDC. December 5,2008.Revised surveillance Case Definitions for HIV Infections Among Adults.
TRATAMIENTO
ANTIRRETROVIRALES
INHIBIDORES NUCLEOSIDOS DE LA
TRANSCRIPTASA REVERSA:
AZT (Zidovudina). ddl (Didanosina). ddc (Zalcitabina). 3TC (Lamivudina).
ANTIRRETROVIRALES
INHIBIDORES NO NUCLEOSIDOS DE LA
TRANSCRIPTASA REVERSA:
Nevirapina. Delavirdina. Efavirenz.
ANTIRRETROVIRALES
INHIBIDORES DE LA PROTEASA:
Saquinavir. Indinavir. Ritonavir. Nelfinavir. Amprenavir. Lopinavir.
ANTIRRETROVIRALES
INHIBIDORES DE RECEPTORES CD4: CD 4 recombinante. TNX-335. PRO-542. BMS-806. INHIBIDORES DE LA FUSION DE MEMBRANA: Enfuvirtide (T-20). T-1249.
CONSIDERACIONES EN EMBARAZO
Cambios fisiolgicos que alteran farmacodinamia de antirretrovirales. El riesgo sobre el feto determinado por:
Tipo de principio activo. Dosis empleada. Edad gestacional en la que se suministra medicamento. Duracin de la Exposicin
Gua de Prctica Clnica de VIH/SIDA. Recomendaciones basadas en la Evidencia. Colombia. Asociacin Colombiana de Infectologa. 2006.
Gua de Prctica Clnica de VIH/SIDA. Recomendaciones basadas en la Evidencia. Colombia. Asociacin Colombiana de Infectologa. 2006.
Gua de Prctica Clnica de VIH/SIDA. Recomendaciones basadas en la Evidencia. Colombia. Asociacin Colombiana de Infectologa. 2006.
QUIMIOPROFILAXIS
ANTEPARTO
INTRAPARTO
POSPARTO
AZT bolo 2 mg/kg IV en 1 h; luego continuar con 1 mg/kg en infusin continua hasta fin del parto.
AZT VO al recin nacido: 2 mg en jarabe c/6 h, desde las 8-12 h de nacido por 6 semanas.
DURANTE EL EMBARAZO
MUJER SIN TTO PREVIO MUJER CON TTO PREVIO
1 Trimestre
1 Trimestre
CD4 >250
Gua de Prctica Clnica de VIH/SIDA. Recomendaciones basadas en la Evidencia. Colombia. Asociacin Colombiana de Infectologa. 2006.
1 Trimestre
>1 Trimestre
Continuar AZT y modifique otros componentes si el esquema incluye combinacionm de efavirenz, amprenavir o tenofovir.
Aadir AZT y modifique otros componentes si el esquema incluye combinacionm de efavirenz, amprenavir o tenofovir.
Gua de Prctica Clnica de VIH/SIDA. Recomendaciones basadas en la Evidencia. Colombia. Asociacin Colombiana de Infectologa. 2006.
Parto vaginal.
Gua de Prctica Clnica de VIH/SIDA. Recomendaciones basadas en la Evidencia. Colombia. Asociacin Colombiana de Infectologa. 2006.
AZT IV si se alcanza.
Gua de Prctica Clnica de VIH/SIDA. Recomendaciones basadas en la Evidencia. Colombia. Asociacin Colombiana de Infectologa. 2006.
CESREA
Disminuye la transmisin vertical en un 50%-70%. Es la eleccin en mujeres con cargas virales >1000
Evaluar con CD4 y carga viral Dar AZT -3TC por 7 necesidad de continuar con das postparto. ARV. Evaluar con CD4 y carga viral necesidad de continuar con ARV.
Continuar ARV
Suspender ARV
Gua de Prctica Clnica de VIH/SIDA. Recomendaciones basadas en la Evidencia. Colombia. Asociacin Colombiana de Infectologa. 2006.
AZT 2 mg/kg jarabe c/6 h por 6 ss y una dosis de nevirapina 2 mg/kg a las 48 h.
AZT 2 mg/kg jarabe c/6 h por 6 ss y una dosis de nevirapina 2 mg/kg tan pronto sea posible despus del nacimiento y repetir segunda dosis de nevirapina a las 48-72 horas
AZT 2 mg/kg jarabe c/6 h por 6 ss y una dosis de nevirapina 2 mg/kg a las 48 h.
Log 6: 1000000 Disminuye 1 LOG a los 2-6 meses Log 5: 100000 Log 4: 10000 Disminuye 2 LOG a las 20 semanas Log 3: 1000
Log 2: 100
Log 1: 10
CARGA VIRAL
EN EMBARAZO SE MIRA ES CARGA VIRAL, NO CD4
TRATAMIENTO EXITOSO
1) Paciente con inicio o modificacin reciente de
terapia
400 copias
3) Adecuada adherencia terapia
caida de un
GENOTIPIFICACIN
Gran utilidad para guiar tratamiento luego de fallo
teraputico.
Requieren tecnologa avanzada, no fcilmente
(4 o mas).
Gua de Prctica Clnica de VIH/SIDA. Recomendaciones basadas en la Evidencia. Colombia. Asociacin Colombiana de Infectologa. 2006.
GENOTIPIFICACIN
Recomendaciones para su uso: No ordenar en pacientes con problema activo de intolerancia, incumplimiento o inconsistencia Confirmar fracaso virolgico y carga viral > 1000 copias Realizar en pacientes con segundo o tercer fracaso teraputico Estar consumiendo el rgimen por el cual fracaso al momento de la toma de muestra o encontrarse dentro de las 2 a 4 semanas despus de la suspensin.
Gua de Prctica Clnica de VIH/SIDA. Recomendaciones basadas en la Evidencia. Colombia. Asociacin Colombiana de Infectologa. 2006.
la prueba.
Preguntar al paciente qu resultado sospecha y porqu,
religiosos.
Permitir al paciente que exprese sus sentimientos. Duelo.
Informar al paciente sobre los servicios de salud disponibles,
GENERALIDADES
El riesgo de transmisin es del 15% cuando la lactancia
Prevention of human immunodeficiency virus-1 transmission to the infant through breastfeeding: new developments Supplement to SEPTEMBER 2007 American Journal of Obstetrics & Gynecology
BIOLOGIA DE LA TRANSMISIN
Sangre
Replicacin local en macrfagos y en clulas ductales y alveolares mamarias
Leche materna
Fase Celular
Fase Lquida
VIH Detectable
BIOLOGA DE LA TRANSMISIN
La carga viral en leche materna est incrementada
BIOLOGA DE LA TRANSMISIN
El riesgo de transmisin se incrementa en los nios
alimentados con lactancia materna y frmula al mismo tiempo, en comparacin con los que fueron alimentados exclusivamente con leche materna.
Cuando la alimentacin es mixta, se produce un dao
RECOMENDACIONES
Solamente se indica frmula cuando este tipo de alimentacin sea accesible, sostenible y seguro; y no se debe combinar con lactancia materna al mismo tiempo.
Prevention of human immunodeficiency virus-1 transmission to the infant through breastfeeding: new developments Supplement to SEPTEMBER 2007 American Journal of Obstetrics & Gynecology
RECOMENDACIONES
La lactancia materna exclusiva se recomienda durante los primeros 6 meses de vida, no debe ser mayor a este tiempo.
Prevention of human immunodeficiency virus-1 transmission to the infant through breastfeeding: new developments Supplement to SEPTEMBER 2007 American Journal of Obstetrics & Gynecology
RECOMENDACIONES
El rgimen teraputico materno previo a la lactancia es suficiente como profilaxis para la transmisin al recin nacido; sin embargo producen efectos adversos en ste.
Prevention of human immunodeficiency virus-1 transmission to the infant through breastfeeding: new developments Supplement to SEPTEMBER 2007 American Journal of Obstetrics & Gynecology