TRANSTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

OLGA ISABEL RESTREPO C GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA UNIVERSIDAD DE LA SABANA

DEFINICIONES
Hipertensin en el Embarazo: Cifras de Tensin Arterial Sistolica, mayor o igual a 140 y/o Diastolica mayor o igual a 90. Preeclampsia: Sndrome propio del embarazo, que aparece despus de la semana 20 de gestacin y se caracteriza por la presencia de hipertensin arterial y proteinuria. Preeclampsia no complicada: Tensin arterial sistolica menor de 160 y/o diastolica menor de 110, asociada a proteinuria menor de 5 g en 24 horas, en ausencia de criterios de compromiso de rgano blanco. Preeclampsia severa: Tensin arterial mayor o igual a 160 la sistolica y/o mayor o igual a 110 la diastolica y/o presencia de criterios de compromiso de rgano blanco y/o proteinuria mayor o igual a 5 g en 24 horas.

DEFINICIONES
Eclampsia: Cuadro clnico que se caracteriza por la aparicin de un sndrome convulsivo generalizado en una paciente con preeclampsia durante el embarazo, parto o puerperio. Hipertensin Crnica: Es la presencia de hipertensin arterial detectada antes de la semana 20 del embarazo. Hipertensin Crnica mas Preeclampsia Sobreagregada: Cuando el cuadro clnico anterior se acompaa de aumento de las cifras tensionales y proteinuria.

DEFINICIN

Hipertensin Arterial
Sistlica > 140 mmHg y/o

Diastlica > 90 mmHg (5o.Ruido de Koroktoff) en 2 ocasiones

Sibai BM. Diagnosis and Management of Gestational Hypertension and Preeclampsia. Obstet Gynecol 2003;102:181-92

DEFINICIN

Hipertensin Arterial > 140/90 > 20 semanas: Hipertensin gestacional (H Transitoria E) < 20 semanas: Hipertensin crnica

Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1-S22

DEFINICIN

La hipertensin gestacional es la causa mas frecuente de hipertensin durante el embarazo. Su frecuencia vara entre 6 y 17% en las pacientes nulparas y entre el 2 y 4 % en las multparas.
25% Albuminuria
PREECLAMPSIA

>300 mg/24 h

1234-

Hipertensin gestacional Preeclampsia Hipertensin arterial crnica HAC + PE

-Leve -Severa (>160

y/o 110)

-Leve -Severa -Eclampsia -Leve (<160 y/o 110) -Severa (rgano

blanco)

DEFINICIONES
Criterios de compromiso de rgano blanco
Clnicos: Cefalea, visin de fosfenos, tinitus, epigastralgia, dolor en hipocondrio derecho, hiperreflexia, oliguria, oligohidramnios y la restriccin del crecimiento intrauterino fetal. De laboratorio: Trombocitopenia (menos de 150.000 plaquetas), el incremento de las transaminasas (AST mayor de 34 u/l, ALT mayor de 55 u/l) el incremento de la LDH (mayor de 600 u/l), el incremento de la creatinina (mayor de 1.1 mg/dl).

LEVE
TAS/TAD
<160 y/o <110

SEVERA
>160 y/o >110

Proteinuria
Laboratorio

<5 g
(-)

>5 g(+++)
(+) (+)

Organo blanco (-)

FACTORES DE RIESGO DE PREECLAMPSIA

n=23.582 Primigestante Peso hab.>60 k Hipertensin previa

R.R.
1.23
1.45 2.49

No control prenatal Edad>35 a.

Inf.Urin.(Antibit.)

2.29 1.21
0.73

Edad<19 a.(eclampsia) 1.96

_
0.1 0.2

__ _ _ _ _ _
1 5 10

R.Cifuentes B. Cemiya HUV-UV 2003

FACTORES DE RIESGO DE PREECLAMPSIA 2005

Duckitt K. Risk factors for preeclampsia at antenatal booking: systematic review of controlled studies. BMJ 2005 Mar 12;330 (749):549-550

Antecedente de PE
Antic. Antifosfolip. Diabetes preexistente

R.R. 7.19 9.72 3.56

Embarazo gemelar
Nuliparidad

2.93
2.91

PAD al inicio > o = 80

IMC elevado

1.38
2.47
0.1 0.2

_ _ _ _ _
1

__ _

10

SINDROME DE PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA

Etiologa (Predisposicin Gentica)

Mala Adaptacin Inmune

Estrs Oxidativo

Disfuncin Endotelial

PE-E
Placentacin Anormal Isquemia Placentaria Cambios en Citokinas

Endotelio en Preeclampsia Conclusiones

DISFUNCIN ENDOTELIAL

Imbalance
Vasodilatadoras
CAL CIO

Vasoconstrictoras Endotelina ASA Tromboxano Angiotensina II Agregacin plaquetaria

MANIFESTACIONES CLNICAS:
DAO EN LA CLULA ENDOTELIAL
Prostaciclina CID + depsito placentaria de fibrina Prostaciclina Tromboxano
Permeabilidad vascular Renina Aldosterona

Placenta Sangre SNC Hgado Rin RCIU Irritabilidad Oligohidramnios Hiperreflexia IRA Eclampsia Pulmones CID ACV Necrosis Ruptura Edema

Vasocons triccin

Albuminuria
HTA

Edema
Hipovolemia

PREECLAMPSIA Laboratorio

Plaquetas <150.000 Acido rico >6 mg/dl LDH >414 U/L Creatinina >0.8mg/dl AST >34 U/L Proteinuria >300 mg ALT >55 U/L

PRE ECLAMPSIA LEVE

Manejo

TAS <160 y/o TAD < 110 mmHg Proteinuria < 5 g rgano blanco (-) Laborat. (-)
PRETRMINO: observacin. Cada semana: - Evaluacin materna (TA, proteinuria, Pruebas hepticas y renales) - Evaluacin fetal (PNE, ILA, RCIU) TRMINO: interrupcin

R.Cifuentes 2005

PRE ECLAMPSIA SEVERA

Manejo

1. Prevenir las convulsiones 2. Prevenir accidente cerebrovascular 3. Interrupcin del embarazo

OBJETIVOS PRIMARIOS:

ACOG Practice Bulletin, Number 33, January 2002Diagnosis and Managemet of preeclampsia and eclampsia.

PRE ECLAMPSIA SEVERA

Manejo

1-

Prevencin de Convulsiones

SULFATO DE MAGNESIO
R.R.=0.09 (IC=0.01-0.69)

FENITONA

FENOBARBITAL
R.Cifuentes 2005

PREECLAMPSIA SEVERA Manejo

Canalizar vena con angiocat 18, administrar 500 cc a chorro de Solucin Salina o Lactato de Ringer y posteriormente diluir en 200 cc de Dextrosa al 5% en AD 2 ampollas de Sulfato de Mg y pasar entre 15 a 30 minutos. Diluir 4 ampollas de Sulfato de Mg en 500cc de Dextrosa al 5% en AD y pasar a 10 gotas por minuto, vigilando los signos de toxicidad como hiporreflexia, bradipnea.

ECLAMPSIA
Tratamiento
Durante la convulsin, se debe colocar a la paciente en decbito lateral, evitar la mordedura lingual, aspirar secreciones y administrar oxgeno. Inmediatamente despus de la convulsin se debe iniciar la impregnacin con 4 gramos de sulfato de magnesio, administrados durante 20 minutos. Se debe recordar que durante el estado postictal hay riesgo de compromiso fetal por el periodo transitorio de apnea materna. Preferiblemente el feto debe ser reanimado in tero.

ECLAMPSIA
Posteriormente la paciente debe continuar el goteo de mantenimiento de 1 a 2 gramos por hora de sulfato de magnesio, la hidratacin con cristaloides, la estabilizacin de las cifras tensionales y el traslado a una institucin de tercer nivel

PRE ECLAMPSIA SEVERA 2-

Manejo

PREVENCION DE ACV

CONTROL DE LA P. ARTERIAL

HIDRALAZINA

LABETALOL

NIFEDIPINA

Criterios: TAS>160 y/o TAD>105

Martin JN Jr, Thigpen BD, Moore RC et al. Stroke and severe preeclampsia and eclampsia: a paradigm shift focusing on systolic blood pressure. Obstet Gynecol 2005 Feb;105(2):246-54

PREECLAMPSIA SEVERA Manejo

- Si la presin arterial es mayor de 150 la sistolica y/o mayor de 100 la diastolica administrar como primera opcin Hidralazina, 1 cc IV de una dilucin de una ampolla en 4 cc de agua destilada y como segunda opcin Nifedipino 30 mg va oral. Vigilar permeabilidad de la vena y diuresis. Una vez instaurado el manejo ya descrito, deber remitirse la paciente a un nivel III, acompaada de un funcionario de salud con el equipo de emergencia.

OTRAS MEDIDAS
Monitoreo hemodinmico no invasivo

Monitoreo invasivo en caso de: cardiopata, nefropata, hipertensin refractaria, edema pulmonar u oliguria severa
Pruebas hepticas y renales diarias PNE e ILA diarios Interrupcin del embarazo

Preclampsia severa. Manejo

Una vez estabilizada (conciencia y la irritabilidad neuronal)

3-

Interrupcin del embarazo

Parto

Induccin

Misoprostol y/o Oxitocina <30 sem. Cervix desfavorable

Cesrea

Preeclampsia Severa. Manejo

Hospitalizacin Mg SO4 Parenteral x 24 horas Nifedipina si TA >150 y/o 110 mmHg Factores ominosos > 34 semanas Trabajo de Parto NO < 28 sem Cuidado intensivo materno-fetal 28 a 32 sem
Esteroides Manejo Expectante

SI

Parto

33 a 34 sem Amniocentesis Maduro: Parto Inmaduro: Esteroides

R. CIFUENTES 2005

INTERVENCIONES
Suplementos Dieta hiperproteica Restriccin de sal Calcio

1- Nutricionales

Magnesio
Aceite de pescado Antioxidantes (Vit C y E)

2- Farmacolgicas
3- Ejercicio

ASA

Administracin de CALCIO durante la gestacin

CONCLUSIN
La administracin de al menos 1.0 g de Calcio en el embarazo disminuye el riesgo de PE en un 30%. Esta disminucin es mayor en emb.con alto riesgo de hipertensin (disminuye el riesgo en un 78%) y cuando la ingesta de calcio en la dieta es baja (el riesgo de PE disminuye en un 68%).

Administracin de ANTIOXIDANTES

CONCLUSIONES Sobre el uso de antioxidantes en prevencin de PE solo hay 2 trabajos publicados hasta la fecha, con resultados contradictorios. En consecuencia, hay que esperar mas publicaciones.

La ASPIRINA en prevencin de Preeclampsia

CONCLUSIN
La Aspirina administrada a partir de la sem.12 de gestacin en dosis de 75 mgxda disminuye en un 15% el riesgo de que se presente el sindrome de PE-E. Si adems, existe un Doppler de art.uterina anormal, la disminucin del riesgo es del 45%.

El EJERCICIO en la prevencin de la Preeclampsia

Ejercicio Regular
Enzimas antioxidativas el # de mitocondrias Peroxidacin lipdica

Estrs Oxidativo

Mejora Funcin Endotelial

Yeo S, Davidge ST. Possible beneficial effect of exercise, by reducing oxidative stress, on the incidence of preeclampsia. Journal of Womens Health & Gender-Based Medicine 2001 Dec 10 (10): 983-9 Weissberger TL et al. The role of regular physical activity in preeclampsia prevention. Med Sci Sports Exerc 2004 Dec;36(12):2004-31

SINDROME DE PE-E. PREVENCIN BASADA EN LA MEDICINA EVIDENCIAL

CONCLUSIONES:
1. La prevencin con ASA tiene un moderado efecto protector en emb. de riesgo 2. El Calcio tiene un buen efecto protector 3. Con los antioxidantes faltan ensayos clnicos 4. El Ejercicio es probablemente una excelente intervencin para prevenir el sndrome. Faltan ensayos clnicos.
R Cifuentes B 2005

Preeclampsia-Eclampsia. Estado del Arte - 2005

RESUMEN

1- Definicin (>140 y/ 90 mmHg)

2- Factores de riesgo 3- Clasificacin (HG, PE, HAC, HCA+PE)

4- Manifestaciones Clnicas (endotelio)

5- Cambios de Laboratorio (hgado, riones) 6- Manejo (Depende de la clasificacin)

7- Prevencin (Calcio, Ejercicio)

R. Cifuentes B. 2005

HISTORIA CLINICA
HC. 1785206 EDAD 19 AOS RAZA Negra O/P Choc/ Palmira ESC. 2 Primaria OCUP. Empleada domstica

HISTORIA CLINICA
MC: Remitida de HSVP, con diagnostico: G 2 C 1, Emb 35 semanas, preeclampsia, no CPN.

E. A. Pcte G2 C1, FUM:4 de mayo/03 (NC), Ecografia del 26 de febrero para 34 semanas, con cuadro de 24 horas de emesis postprandial, epigastralgia, consulta, encuentran TA:180/100, Actividad uterina irregular,TV: D.4 B. 90% M. Integras y premonitorios, deciden remitir.

HISTORIA CLINICA
Antecedentes Familiares: Madre HTA. Antecedentes Personales: QX: Cesarea Oct/02 en HUV por RCIU y oligohidramnios. G/O: M. 13 IRS:13 C.S:3 C. Irregulares No citologia

EXAMEN FISICO
TA: 170/130 F.C. 84 F.R. 22 Algica, refiere epigastralgia, hematuria. ORL: Mucosas semisecas. ABD:A.U. 28 Cm, FUVC Dorso Derecho FCF: 128. Act: 2 x 10 x 35. T.V: D: 5 Cm B: 90% E:-1 M: I Pelvis: GGM. EXT: NO edemas

DIAGNOSTICO

IDX
PLAN

DIAGNOSTICO
IDX: G2 CI Emb 34 sem por eco FUVC Preeclampsia Severa T. De parto PLAN: Hospitalizar en partos, conduccin de trabajo de parto y toma de paraclinicos, impregnacin con sulfato de magnesio y nifedipina