CANCER COLORRECTAL

Dr. Edwin Caas Elias Cirujano de Colon, Recto y Ano Hospital San Juan de Dios Santa Ana

POLIPOS Y POLIPOSIS COLONICA

CONCEPTO.
El trmino plipo se emplea para definir el abombamiento de la superficie mucosa, que puede ser el resultado de la proliferacin de la propia mucosa o de las estructuras que existen por debajo. En sentido amplio se considera plipo a cualquier masa de tejido que sobresale de la mucosa gastrointestinal, independientemente del tamao, la forma y el tipo histolgico.

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CLASIFICACION

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ETIOLOGIA Y PATOGENIA
Se sabe que la mayora de los plipos de colon, con excepcin de los juveniles, aparecen en mayor nmero con la edad, que existen familias con sndrome de poliposis difusa, que son ms frecuentes en los hombres y que su prevalencia est aumentada en algunas zonas con caractersticas dietticas y ambientales muy definidas Pueden existir una serie de factores etiolgicos muy diversos que podran resumirse en factores hereditarios, embriopatas, edad, infecciones y factores geogrficos y ambientales.

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POLIPOS DE COLON Y CANCER
Segn su origen se distinguen los plipos epiteliales y los que nacen de las estructuras submucosas, o plipos no epiteliales. De todos ellos, los que tienen potencial de malignizacin son los adenomas y en la actualidad se acepta el hecho de que el tejido adenomatoso es el precursor del cncer colorrectal. La secuencia adenoma-carcinoma sera la siguiente: plipo adenomatoso displasia carcinoma intraepitelial carcinoma intramucoso cncer invasor.

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POLIPOS DE COLON Y CANCER
El riesgo de degeneracin maligna se relaciona con el tamao y con el tipo de los plipos. Los adenomas tubulares se vinculan con una feccin maligna slo en un 5% de los caos, mientras que los adenomas vellosos pueden alojar cncer hasta en un 40%. Los adenomas tubulovellosos tienen un riesgo intermedio de 22% Los carcinomas invasores son raros en plipos menores de 1cm. El riesgo de carcinoma en un plipo mayor de 2cm. Es de 35 a 50%

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EPIDEMIOLOGIA.
El cncer colorrectal es la segunda causa de muerte por cncer en el mundo occidental, superada nicamente por el cncer de pulmn. Representa el 15 % de todos los tumores malignos, por lo que se trata de un problema sanitario de primera magnitud. Afecta por igual a hombres y mujeres, aunque la localizacin rectal se da con mayor frecuencia en el sexo masculino. La edad media de presentacin es alrededor de los 60 aos. Su incidencia empieza a crecer a partir de los 40 aos, aunque se eleva de modo notable a partir de los 50.

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EPIDEMIOLOGIA.
En lo que respecta a la incidencia, existen grandes variaciones geogrficas. Es un tumor raro en los pases subdesarrollados; por ejemplo, en Nigeria se aprecia una incidencia de cnceres de colon y recto sumados de 2,3 casos/100.000 habitantes/ao, mientras que en Estados Unidos se aprecian 42,8 casos/100.000 habitantes/ao. Es llamativo que el cncer de colon que predomina en reas de baja incidencia, como los pases del tercer mundo, sea el proximal o de colon derecho. Sin embargo, en regiones de elevada incidencia es ms frecuente el cncer ubicado en la mitad izquierda del colon.

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ETIOLOGIA

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PATOGENIA
El cncer colorrectal es un modelo idneo para el anlisis de las alteraciones genticas. La presencia de plipos adenomatosos o vellosos como lesin precancerosa accesible al estudio endoscpico permite el anlisis de los diversos cambios genotpicos que comprenden desde la mucosa normal y la hiperplasia mucosa hasta el cncer invasor, pasando por diferentes tipos evolutivos de adenoma.

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ANATOMIA PATOLOGICA Los tumores del intestino grueso pueden tener macroscpicamente una de las siguientes formas: exoftica, ulcerada, infiltrante y anular o constrictiva. Dos tercios de los tumores clicos son ulcerados, mientras que un tercio son infiltrantes. Ese aspecto no depende de la localizacin del tumor primitivo, excepto en el ciego, cuya capacidad permite apreciar carcinomas exofticos polipoides que alcanzan un tamao suficiente como para obstruir la vlvula ileocecal. En el sigmoide y el colon descendente, los tumores suelen adoptar en el enema opaco un aspecto caracterstico en manzana mordida o en servilletero

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MANIFESTACIONES CLINICAS
Las manifestaciones clnicas que permiten el diagnstico de un cncer colorrectal pueden ser muy variadas y dependen de la localizacin y de las caractersticas biolgicas que controlan el crecimiento del tumor. As, los cnceres de colon y recto pueden crecer y obstruir la luz intestinal, ulcerarla y sangrar, invadirla y causar dolor o perforarla hacia el peritoneo o hacia un asa intestinal adyacente.

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MANIFESTACIONES CLINICAS (SX. COLICO DERECHO) Las neoplasias de esta ubicacin pueden alcanzar un gran tamao sin provocar problemas obstructivos, puesto que el contenido intestinal que atraviesa la vlvula ileocecal es de consistencia lquida. La manifestacin ms frecuente de estos tumores deriva de las prdidas hemticas crnicas provocadas por la erosin y ulceracin de la mucosa intestinal, que origina una anemia ferropnica caracterstica. Los pacientes presentan astenia, palidez, mareos, fatigabilidad fcil, palpitaciones y taquicardia. El tamao considerable que pueden alcanzar estas lesiones puede producir una masa abdominal palpable en el hemiabdomen derecho. Las grandes masas en el rea cecal pueden obstruir la vlvula ileocecal y provocar un sndrome de oclusin del intestino delgado.

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MANIFESTACIONES CLINICAS (SX. COLICO IZQUIERDO) En el colon descendente y sigmoide, las heces ya han perdido una considerable cantidad de agua y su consistencia es ms slida, por lo que los tumores ubicados en estas porciones del colon pueden ocasionar con ms facilidad un cambio en el hbito defecatorio. Aparece una tendencia al estreimiento, que puede ser pertinaz, dolor clico, sndromes de oclusin intestinal e incluso de perforacin. En algunos pacientes se observa un sndrome de falsas diarreas, debido al paso forzado y brusco de las heces por un segmento de colon parcialmente estenosado. Los tumores de recto y de la unin rectosigmoide pueden provocar hemorragia rectal.

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DIAGNOSTICO
Por lo general el diagnstico de cncer colorrectal se establece despus del estudio de un paciente en el que aparecen las manifestaciones clnicas sospechosas. En contadas ocasiones puede ser el resultado de un programa de vigilancia o deteccin en individuos con alto riesgo. Los estudios radiolgicos baritados del tracto digestivo distal, sencillos o con doble contraste, y la endoscopia son las tcnicas diagnsticas usuales. Cuando los tumores se diagnostican en un estadio precoz, o sea antes de que se produzcan manifestaciones sintomticas, la mayora estn confinados a la pared intestinal y, por lo tanto, la supervivencia alcanza el 85 % a los 5 aos.

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DIAGNOSTICO
Dado que casi el 70 % de los tumores de colon se localizan en la parte distal, la rectosigmoidoscopia podra detectarlos. La prueba de sangre oculta en heces y la rectosigmoidoscopia son las pruebas que ms se usan en la actualidad en los estudios de deteccin del cncer de colon en individuos asintomticos. Los tumores diagnosticados en la poblacin sometida a deteccin suelen estar en los estadios A y B de Dukes, mientras que en las poblaciones de control suelen encontrarse en estadios ms avanzados.

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DETECCIN TEMPRANA

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ESTUDIO DE EXTENSION Y PRONOSTICO.
La evaluacin preoperatoria de un paciente con cncer colorrectal debe incluir, adems de una exploracin fsica completa para evaluar la presencia de hepatomegalia, ascitis, adenopatas o derrame pleural, una serie de exmenes destinados a determinar la extensin del tumor. Se incluyen, adems del hemograma y un estudio completo de la funcin heptica, la ecografa o la TC abdominal, y la radiografa simple de trax. A pesar de todos los estudios complementarios, el procedimiento ms importante para el estudio de extensin es el acto operatorio, en el que se define, despus del estudio histolgico de la pieza resecada y la exploracin cuidadosa de la cavidad abdominal, el estadio de la enfermedad.

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ESTUDIO DE EXTENSION Y PRONOSTICO.
En 1932, Dukes describi un sistema sencillo y prctico, basado en la invasin a travs de la pared intestinal y en el compromiso ganglionar, que permite una clasificacin por estadios del cncer colorrectal con una clara correlacin con la supervivencia de los pacientes.

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ESTUDIO DE EXTENSION Y PRONOSTICO.
Ms del 90 % de los pacientes con tumores limitados a la mucosa intestinal (estadio A) sobreviven a los 5 aos. Esta cifra se reduce al 85 % cuando la lesin invade hasta la muscular (estadio B1) y al 70 % cuando llega a la serosa o la atraviesa (estadio B2). La presencia de adenopatas locorregionales es un dato que hace al pronstico particularmente negativo, pues slo el 30-60 % de los casos presentarn una supervivencia prolongada.

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ESTUDIO DE EXTENSION Y PRONOSTICO.
La clasificacin de Dukes no considera el nmero de ganglios afectados ni el compromiso de estructuras adyacentes al tumor como aspectos diferenciales para considerar grupos de pronstico adverso. La clasificacin internacional de la International Union Against Cancer (UICC) utiliza un sistema de estadios patolgicos basado en la TNM que resulta en una distribucin de pacientes ms adecuada al pronstico, por lo cual es la que se recomienda actualmente para definir el estadio del cncer colorrectal.

GRACIAS