UNIVERSIDAD TCNICA DE MANAB

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA CUARTO NIVEL - PARALELO B

CATEDRA:
SEMILOGA DOCENTE: DR. FERNANDO RODRIGUEZ PROYECTO DE INVESTIGACIN TEMA: ANAMNESIS ESTUDIANTE:

BRIONES CEDEO GALO ANDRS

LA ANAMNESIS
LA CONVERSACIN CON EL PACIENTE ES FUNDAMENTAL PARA CONOCER QU LE PASA.

El orden cmo se va recogiendo la informacin podr variar de una persona a otra, de cmo surgen las oportunidades de hacer una u otra pregunta.

Al final, lo importante, es captar lo que a la persona le est ocurriendo, en qu circunstancias.

PARTES DE LA HISTORIA CLNICA:

1) Identificacin del paciente. 2) Problema principal o motivo de consulta. 3) Enfermedad actual o anamnesis prxima. 4) Anamnesis remota (historia pasada - historia familiar - historia social)

IDENTIFICACIN DEL PACIENTE

En esta parte se precisa quin es la persona. Siempre debe ir el nombre y la edad. Tambin puede ser importante incluir informacin, como: seguro de salud o previsin, telfono, RUT, actividad o profesin, etc.

PROBLEMA PRINCIPAL O MOTIVO DE CONSULTA

En esta parte se menciona el motivo por el cual la persona consulta.

ENFERMEDAD ACTUAL O ANAMNESIS PRXIMA

Esta es la parte ms importante de la historia clnica. En esta seccin se precisa qu le ha pasado al paciente. Se mencionan en forma ordenada los distintos sntomas que la persona ha presentado.

Ejemplo de una persona que llega con hemorragia digestiva:

Ejemplo de una persona que llega con hemorragia digestiva: El paciente present anoche una deposicin negra, de consistencia pastosa y de muy mal olor. Hacia la madrugada tuvo otra deposicin de similares caractersticas. Al ponerse de pie notaba que se mareaba. No ha presentado dolor abdominal. No ha ingerido aspirina ni antiinflamatorios. Es primera vez que tiene este problema.

ENFERMEDAD ACTUAL O ANAMNESIS PRXIMA

Es adecuado adaptar el lenguaje a trminos ms tcnicos. Por ejemplo, decir que el paciente tuvo una deposicin melnica, en vez de deposicin negra, de consistencia pastosa y de muy mal olor; disuria dolorosa, en vez de dolor al orinar; poliaquiuria, en vez de orinar muy seguido).

Los datos que se ponen en la anamnesis deben ser objetivos y no prestarse a interpretaciones erradas. No se deben mencionar diagnsticos que no estn bien fundamentados, ya que esto puede facilitar que un error se perpete.

REVISIN POR SISTEMAS

Esta revisin no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales problemas ya fueron identificados en la anamnesis. Si al hacer este ejercicio aparecen sntomas que resultan ser importantes y que todava no haban sido explorados, es posible que el conjunto de estas nuevas manifestaciones deban ser incorporadas a la anamnesis.

En esta revisin por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencion en la anamnesis, sino que se mencionan slo algunos sntomas o manifestaciones que estn presente pero que tienen un papel menos importante.

REVISIN POR SISTEMAS

Una forma de ordenar esta revisin es por sistemas y en cada uno de ellos se investigan manifestaciones que podran darse:

Sntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, trnsito intestinal, sudoracin nocturna, insomnio, angustia.

Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoracin, hemoptisis, puntada de costado, obstruccin bronquial.
Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor precordial.

Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, nuseas, vmitos, disfagia, pirosis, diarrea, constipacin, melena.
Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria, nicturia, alteracin del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares.

Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al fro o al calor, temblor fino, polidefecacin, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel.
Sistema neurolgico: parestesias. cefalea, mareos, problemas de coordinacin, paresias,

ANTECEDENTES (O ANAMNESIS REMOTA)

En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados segn su naturaleza. Se tienden a ordenar de la siguiente forma: Antecedentes mrbidos (mdicos, quirrgicos, traumatismos). Antecedentes ginecoobsttricos. Hbitos. Antecedentes sobre uso de medicamentos. Alergias. Antecedentes sociales y personales. Antecedentes familiares. Inmunizaciones.

ANTECEDENTES (O ANAMNESIS REMOTA)

Incluye enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida. Se indican aquellas patologas ms importantes.

RESPECTO A SUS MENSTRUACIONES: Edad de la primera menstruacin espontnea (menarquia). Lo habitual es que ocurra entre los 11 y 15 aos. Edad en que dej de menstruar en forma natural (menopausia). Ocurre entre los 45 y 55 aos, pero ms frecuentemente, cerca de los 50 aos.

CARACTERSTICAS DE LAS MENSTRUACIONES:

Duracin y cantidad de sangre. Frecuencia.

Fecha de la ltima menstruacin (FUR = fecha de la ltima regla).

HBITOS
EL HBITO DE FUMAR (TABAQUISMO). Se debe precisar cuntos cigarrillos o cajetillas fuma la persona cada da y cuntos aos lleva fumando. Si ya dej de fumar, se precisa desde cundo y la cantidad que fumaba.

INGESTA DE BEBIDAS ALCOHLICAS. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una estimacin de la cantidad de alcohol ingerida. Una ingesta de ms de 60 g diarios de alcohol en el hombre y 40 g en las mujeres, puede daar el hgado.

TIPO DE ALIMENTACIN. En algunas personas es ms importante de precisar; por ejemplo, en obesos, diabticos, personas con dislipidemias o que han bajado mucho de peso.

USO DE DROGAS NO LEGALES: consumo de marihuana, cocana, etc.

MEDICAMENTOS
Es importante identificar qu medicamentos est tomando el paciente y en qu cantidad. En algunos casos, tambin se deben indicar los frmacos que el paciente recibi en los das o semanas anteriores.

Se debe precisar:

El nombre genrico y su concentracin (el nombre de la droga misma). El nombre con el que el frmaco se comercializa (nombre de fantasa). La forma de administracin (oral, intramuscular, endovenosa). La frecuencia (por ejemplo, cada 6 8 12 horas).

ANTECEDENTES SOCIALES Y PERSONALES

En esta seccin se investigan aspectos personales del paciente que permitan conocerlo mejor. La intencin es evaluar y comprender cmo su enfermedad lo afecta y qu ayuda podra llegar a necesitar en el plano familiar, de su trabajo, de su previsin, de sus relaciones interpersonales.

Otras informaciones, que segn el caso se pueden incluir, son: composicin familiar, tipo de casa habitacin, disponibilidad de agua potable, presencia de animales domsticos, nivel de educacin, actividad laboral o profesin, previsin o seguro de salud, etc.