CANCER DE PROSTATA

Dr. Jos Luis Castillo Soria Hospital Central FAP 2011

CANCER DE PROSTATA
Mas comn cncer diagnosticado en varones y 2da causa de muerte por cncer Verdadero problema de salud publica En EEUU 2009:192,280 nuevos casos 29,340 fallecidos por CaP
SEER,Cancer Statistics 2010

CANCER DE PROSTATA
En 2008,aprox 186,320 hombres fueron diagnosticados y 28,660 fallecieron por la enfermedad.

A lo largo de la vida el riesgo de ser diagnosticado de CaP es ahora 1 en 6. En 1980,20% de pac se presentaban con metstasis, en 2004 ,solo 5% de ellos. J Clin Oncol 2004;22:2141-2149

CANCER DE PROSTATA
Aunque no hay cura disponible para CaP metastasico, el tratamiento puede ser curativo si esta en etapa temprana. El objetivo de diagnostico temprano y tratamiento radical fue sugerido primero en 1905. Young HH 2002;167:939-947 J Urol

CANCER DE PROSTATA
FACTORES DE RIESGO EDAD

El riesgo de CaP se incrementa con la edad y aumenta rpidamente a partir de los 50 a Mas del 80% de los CaP son diagn en hombres de 65 a o mas

FACTORES DE RIESGO RAZA

Mucho mayor incidencia en hombres afroamericanos(50-60% mas alto) que en blancos(asi mismo de mayor grado y mas jovenes al Dx) El doble de posibilidad de fallecer pot CaP Mas baja incidencia en chinos y japoneses. Pero en inmigrantes en USA ,la incidencia es la mitad de los hombres blancos NEJM 2003;349:366-381

FACTORES DE RIESGO
HISTORIA FAMILIAR

Si el padre o hermano ha tenido CaP,tiene 2 - 2.5 veces de hacer la enferm. El riesgo aumenta si el familiar desarrollo la enf a temprana edad y si ha tenido mas de 1 familiar con CaP ( 4 veces en hombres blancos y 10 v entre afro-amer.

Am J Epidemol 1995;(4):732-740

FACTORES DE RIESGO
FACTORES QUE PUEDEN INCREMENTAR EL RIESGO DE CaP

1.Comer alimentos grasos/ carnes rojas 2.IMC 3.Actividad fsica(pobre actividad)

Journal of Human Nutrition and Dietetics 2009 ,22:187-199

FACTORES DE RIESGO
FACTORES QUE PUEDEN BAJAR EL RIESGO DE CaP

1. Vitamina E 2. Selenio 3.Tomate y soya(licopeno e isoflavona)

JAMA 2009 ;301(1):39-51 Ca Epidem Biomarkers Prev 2007;16(5)962-968

FACTORES DE RIESGO
FACTORES QUE NO AFECTAN EL RIESGO DE CaP

1. HBP
2.VASECTOMIA 2. ACTIVA VIDA SEXUAL

FACTORES DE RIESGO
DIABETES MELLITUS

Asociacin inversa entre estas 2 enf (aprox 20% mas bajo riesgo de desarrollar CaP que en no diabticos) Promedio de PSA significativamente mas bajo en diabticos en no diabticos.
Kasper JS, Giovanucci E Ca Epidemiol Biomarkers Prev 2006;15(11):2056-2062

FACTORES DE RIESGO
INFECCIONES SEXUALMENTE TRANSMITIDAS

Gonorrea y sifilis no son fact de riesgo Cancer Epidemiol Bionarkers Prev 2006;
15(11):2160-2166

Un gran estudio prospectivo reciente de CaP no evidencio una relacion consistente con infeccion sex transmitida especificas(Herpes virus 2 y 8,CMV HPV Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009;
17(9):2374-2381

ANATOMIA PATOLOGICA
Los tumores prostticos se dividen segn las clulas que lo originan, en epiteliales y estromales. Epiteliales: Adenocarcinoma 95% Carcinoma de cel. transicionales 1-5% Estromales: Rabdomiosarcoma (< 10 aos) Leiomiosarcoma (> 40 aos)

LESIONES PREMALIGNAS
1) Proliferacin acinar pequea atipica 2)Neoplasias intraprostticas (PIN) van desde grado bajo a alto grado, se asocian con Ca P en un 60 a 100% de los casos. PIN de alto grado(PIN 2 PIN3): 80% con Ca P. . PIN de bajo grado (PIN 1): 20% con Ca P.

DIAGNOSTICO
1.-EDR: detecta solo 30 a 50% de CaP. 2.-PSA: Glicoproteina de 240 aa se encuentra en clulas epiteliales prostticas y lquido seminal VM: 2.2 das 3.-USTR: nos permite evaluar la extensin de la lesin neoplsica y nos permitir tomar biopsias sistemticas de la glndula.

CANCER DE PROSTATA
Como resultado del screening con PSA, 50% de pac diagnosticados se presentan con enfermedad localizada en estadio muy temprano. Esto representa una considerable migracin del estadio en las ultimas 2 decadas,derivado casi enteramente por el PSA

CANCER DE PROSTATA
La deteccin temprana ha resultado en una reduccin dramtica en mortalidad Ca especifico de prstata: 20 a antes, 1 de 3 hombres con CaP fallecan por la enfermedad, ahora solo 1 en 100
American Cancer Society 2008

 Ca Prstata latente : 30% (6ta decada vida) Prevalencia CaP fue (estudio 2950 pac). PSA (ng/ml) %CaP 0.0 ------ 0.5 6.6 0.6 ------ 1.0 10.1 1.1 ------ 2.0 17 2.1 ------ 3.0 23.9 3.1 ------ 4.0 26.9
N Engl J Med 2004; 350:2239 - 2246

Epidemiologa

DIAGNOSTICO
1. EDR. 2. PSA. 3. USTR. (Biopsias) 4. Estadiaje local (cT) basado en hallazgos de EDR (y posiblemente RM), as como n cores positivos.

5. Estadiaje linftico (cN) solo es importante cuando el trat. potencialmente curativo es planeado. ( estadiaje exacto solo con ciruga) 6. Metstasis sea (cM): Gama sea, evitar en asintomticos, PSA < 10ng/ml, CaP bien diferenciado

 5- 8% de poblacin tamizada (screening). tiene EDR anormal. PSA 4- 10 ng/ml: 15- 30% de probabilidad de ser positivo. PSA mayores de 10 ng/ml: + 2/3 casos positivos

DIAGNOSTICO

PSA FORMAS MOLECULARES PSA total . PSA complejo - Ligado a 1- antiquimiotripsina: PSA AcT - Ligado a 2- macroglobulina : PSA A2MG . PSA libre Indice PSA (%PSA libre)

PSA
Mayora PSA (suero) esta ligado a 1- antiquimiotripsina (PSA- ACT) Pequea cantidad PSA. ligada a 2macroglobulina (PSA - 2M) El resto del PSA no esta ligado : PSA libre PSAt= PSA ligado + PSA no ligado % PSA libre: PSA libre/ PSA total

PSA PSA ESTATICO PSA total PSA libre Densidad de PSA PSA DINAMICO Velocidad de PSA PSA doubling time

PSA
PSA-V es el % absoluto de cambio en PSA en el tiempo. 0.75 ng/ml/a : Ca P <0.75 ng/ml/a : HBP Variabilidad biolgica del PSA:en ausencia de enfermedad, la variacin da a da en PSA a sido estimada en 34%

 PSA doubling time( PSA-DT) es el tiempo requerido para que el PSA doble en valor PSA-DT :fuerte predictor de resultados clnicos para pac. Con recada PSA.

PSA

 PSA-DT >12 m (Observacin vigilada) PSA-DT 6-12m (Decisin individual) PSA-DT < 6 (Deprivacin andrognica)

PSA
ESTRATIFICADO AL TRATAMIENTO

Bajo riesgo :PSA-DT > 12 m Riesgo intermedio :PSA-DT 6-12 m Alto riesgo : PSA-DT < 6 m

VALORES DE PSA DE ACUERDO A LA EDAD

40 49 50 59 60 69 70 a + 2.5ng/ml 3.5 4.5 6.5

EDR PSA CONDUCTA

N A N A N N A A Reevaluacin anual Bp ndulo+ Bp seriada por USTR Bp seriada por USTR Bp ndulo + Bp seriada del resto de la prstata por USTR

DIAGNOSTICO DE EXTENSION DE ENFERMEDAD

. Post RTU o adenomectomia: - EDR - PSA - Bp de prstata ecodirigida (para demostrar el tumor residual) Si es positivo: Estudio extensin enfermedad . Si es negativa: Observacin trimestrales (TR-PSA) - TAC - GAMA OSEA - RX PULMONES

ESTADIOS (TNM 2002 )

T1 Tumor no palpable T1a < 5% de tejido resecado T1b > 5% T1c EDR: N PSA: A, Bp por aguja. Tumor confinado a la prstata T2a Mitad de un lbulo menos. T2b Ms de la mitad de un lbulo. T2c Ambos lbulos.

T2

 T3 T. se extiende a traves de la cpsula prost. T3a Extensin extracapsular (uni o bilateral) T3b T. en vesculas seminales. T4 T. Fijo que invade estruct. adyacentes: cuello de vejiga, esfnter ext., recto, M. Elevador, pared plvica. N1 Ganglios linfticos regionales M1 Metstasis a distancia M1a Ganglios linfticos no regionales M1b Hueso M1c otros sitios

TRATAMIENTO CANCER INCIDENTAL

(T1a N0 M0, Gleason<4) T1a - Gleason <4: observacion (cada 3 m PSA-EDR) T1a- Gleason < : es tratado como Ca P. Localizado (T1b T2b)

CANCER LOCALIZADO (T1bT2b)

CIRUGIA RADICAL : < 70 aos (expectativa de vida >10 aos) si PSA aumenta posteriormente Bp anastomosis vesicouretral. Recurrencia : RT radical. RADIOTERAPIA . Paciente RQ elevado . Expectativa < 10 aos . Acelerado lineal 70000 cGy

ESCALA DE DAMICO
Para determinar riesgo de progresin de enf. post.Tx Qx/RT para CaP localizado
Bajo Riesgo : T1C/T2a , PSA < 10,Gleason <6 R. Intermed: T1C/T2a, PSA>10<20,Gleas 7 R. Alto : T2c/T3a, PSA > 20 , Gleason > 8

CANCER LOCALMENTE AVANZADO (T3N0M0)

. Prostatectomia radical . BAT + RT Radical a los 3 meses( con ello aumentamos la eficacia de la RT) . BAT por 12 meses . Si PSA aumenta en controles: reiniciar terapia hormonal.

CANCER AVANZADO (T4N1M1)

.Tratamiento paliativo: Hormonoterapia (BAT) . Opcin: 1)orquiectomia + antiandrogenos 2) Analogos LH-RH + antiandrgenos 3)Antiandrgenos: Ciproterona 100 mg/dia Flutamida 750 Nilutamida 150 Bicalutamida 50

CA PROSTATA
FACTORES DE RIESGO para metstasis y muerte relac. al CaP subsecuente a PSA post Qx o RT incluyen: PSA alto preop Gleason alto

 Mrgenes quirrgicos + Compromiso de vesculas seminales Extensin extracapsular PSA-DT < 10m Intervalo libre de enf <3 a (entre Tx local e incremento de PSA)