Apndice.

R1CG Dra. Karla Ayala Prez. Hospital Rovirosa.

Anatoma y funcin.
Visible octava semana como una protuberancia de la porcin terminal del ciego. Durante el desarrollo pre y post natal la velocidad de crecimiento rebasa a la de la apndice, por lo que este de desplaza en sentido medial hacia la vlvula ileocecal. La relacin de la base del apndice con el ciego permanece constante,en tanto la punta puede encontrarse :

Anatoma y funcin.
Retrocecal Plvica

Subcecal
Preiliar o periclica derecha.

Anatoma y funcin
Las tres tenia del colon convergen en la unin del ciego con el apndice. Long. 1cm a mas de 30 cms, media 69cms. Descritas ausencias, duplicaciones y divertculos apendiculares. rgano inmunitarioIgA Tejido linfoide aparece segunda semana post desapareciendo 60 aos.

Antecedentes.
1736 claudius amyand crditos de la primera apendicetoma. 1839 bright y addison publicaron un libro en el cual se describan sntomas de la apendicitis. 1889 persona que mas contribuy el tratamiento de apendicitis Charles McBurney publica en New York Medical indicaciones de laparotoma para apendicitis. Destacando la localizacin del punto McBurney como el sitio de mxima hipersensibilidad.

 El trmino apendicitis fue usado por primera vez por el doctor Reginald H. Fitz, en la primera reunin de la Asociacin de Mdicos Americanos celebrada en Washington, D.C. en 1886

Apndice Normal
Es un residuo subdesarrollado del ciego, voluminoso. Mide de 8 - 10 cm de longitud, de 4 -8 mm de dimetro en adultos, implantado en la parte inferior interna del ciego a 2 -3 cm por debajo del ngulo iliocecal.

El tejido linfoide aumenta al mximo entre los 12 y 20 a. A los 30 a, se reduce a la mitad.

Se contina con el ciego, en el que algunas veces se encuentra un repliegue valvular, llamado vlvula de Gerlach. En los ancianos suele presentarse una fibrosis que oblitera la luz.

Apndice Normal
Se origina en la cara posteromedial del ciego, el la unin de las 3 tenias. Mesoapndice: pliegue peritoneal que contiene la Arteria apendicular. Irrigacin: Art. Apendicular, rama de la Art. Ileoclica que a su vez es rama de la Art. Mesentrica Superior. Drenaje Venoso: Acompaa las arterias, desemboca en la vena porta.

Los Linfticos del ciego drenan a la cadena ganglionar ileoclica.

Variaciones en su posicin

a) en la pelvis menor; b) retrocecal; c) preileal; d) retroileal.

Anterior:
Ileal Preilieal Plvica

Posterior: Subcecal

Retrocecal
Retroclica

Epidemiologa
Incidencia mxima: Entre 10 y 30 aos. Media 22 aos. Extremos de la vida: raro, frecuencia de perforacin.

Afecta por igual a ambos sexos, excepto entre pubertad y 25 aos 3:2.

Diagnstico errado ms frecuente en la mujer (22.25 vs. 9.3%)

Diagnstico Errneo: 15.3% !!!!
Puede ser muy fcil de diagnosticar y ser en otros casos extraordinariamente difcil especialmente en las etapas extremas de la vida.

Patogenia
Fitz la reconoci en 1886 y la diferenci de enfermedades no quirrgicas del ciego.
Se crea que el factor fundamental era la obstruccin de la luz (30-40%) por:
Fecalitos Pelotn de helmintos Clculo biliar

Acontecimiento Inicial: Ulceracin de la mucosa por:

Causa desconocida Vrica Yersinia folculos linfoides

Historia Natural
1.- Por la obstruccin de la luz del apndice se acumula moco que provoca distensin y aumento de la Presin Intraluminal por la relativa inelasticidad de la serosa. 2.- La distensin provoca obstruccin del drenaje linftico que lleva a edema acumulacin de moco del Apndice infiltrado plasmoleucocitario en las capas superficiales: Apendicitis Aguda Congestiva o Catarral (APENDICITS AGUDA NO COMPLICADA) DOLOR VISCERAL

Historia Natural
3.- Al aumentar la distensin, por el estasis y accin de bacterias el moco se convierte en pus hay diapedesis bacteriana y aparicin de ulceras en la mucosa : APENDICITIS AGUDA SUPURADA O FLEMONOSA (APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA)DOLOR VISCERAL

4.- La persistencia de la infeccin y aumento de la secrecin lleva a obstruccin de la circulacin venosa que conlleva a isquemia y diseminacin por toda la pared y se produce difusin del contenido a la cavidad: APENDICITIS AGUDA SUPURADA DOLOR SOMATICO (F.I.D.)

 5.- Luego de la trombosis venosa se produce oclusin arterial en la pared con necrosis y gangrena (necrobiosis): APENDICITIS AGUDA GANGRENADA (AP. AGUDA COMPLICADA) Dolor Smatico 6.- Los infartos permiten el escape de bacterias y contaminacin de la cavidad abdominal y la presin elevada provoca perforacin en algunas de las zonas gangrenadas: APENDICITIS AGUDA PERFORADA (AP. AGUDA COMPLICADA) y el lquido peritoneal se hace purulento y de olor ftido.

Historia Natural (cont.)

7.- Las Apndicitis Agudas Perforadas se perforan donde la pared esta ms dbil y se escapa contenido purulento a la cav. peritoneal: A) Peritonitis Localizada o Focal (contaminacin de 1 espacio de la cavidad abdominal). B) Peritonitis Generalizada (contaminacin de ms de 2 espacios de la cavidad abdominal). C) Plastrn o Masa Apendicular cuando el epipln y/ o los intestinos circundantes tienden a tapar la perforacin con el exudado fibrinoso. D) Absceso Apendicular

FISIOPATOLOGA
Obstruccin de luz apendicular

Aumento de presin intraluminal

Obstruccin linftica y venosa

Isquemia de mucosa apendicular

Infeccin bacteriana

60% obstruccin por hiperplasia linfoide 40-35% por fecalitos 4% por cuerpos extraos 1% estenosis o tumores apendiculares o cecales

Perforacin
Schwartz - Principios de Ciruga, 8 Edicin. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Captulo 29. pag 1119-1136 Washington Manual de Ciruga, 2 Edicin, 2002. Doherty G, Meko J, Captulo 15. pag 228-235

FISIOPATOLOGA
Bacteriologa de la Apendicitis

80% E. coli 70% B. fragilis 40% Pseudomona spp

Schwartz - Principios de Ciruga, 8 Edicin. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Captulo 29. pag 1119-1136 Washington Manual de Ciruga, 2 Edicin, 2002. Doherty G, Meko J, Captulo 15. pag 228-235

Morfologa
Membrana roja, mate y granular por reaccin inflamatoria de la serosa. Abscesos dentro de pared, ulceraciones y focos de necrosis supurada en mucosa por reaccin fibrinopurulenta en la serosa. Ulceracin verdosa hemorrgica de la mucosa y necrosis gangrenosa color negro-verdoso en pared hasta la serosa.

1. Apendicitis Aguda Incipiente:

2. Apendicitis Supurada Aguda:

3. Apendicitis Gangrenosa Aguda:

APENDICITIS AGUDA EN FASE CATARRAL.

Observese el apndice cecal enrojecida, sin fibrina y con poco aumento de volumen.

APENDICITIS AGUDA EN FASE SUPURATIVA. Observese el apndice

cecal con mayor enrojecimiento y fibrina presente en sus paredes, mayor aumento de volumen.

APENDICITIS AGUDA EN FASE GANGRENOSA.

Observese el mayor aumento de volumen de la apendice, la fibrina y las reas puntilladas negruzcas que corresponden a microperforaciones.

APENDICITIS AGUDA PERFORADA CON FECALITO.

Observese el fecalito.

Diagnstico Histolgico
Infiltracin neutrfila de la muscular propia. Demostracin de inflamacin de la pared muscular.

 Dolor Abdominal:
Tipo visceral Intensidad leve al inicio En regin periumbilical o epigstrica Persiste 4-6h. Se acompaa de urgencia de defecar y gases Se intensifica y localiza en FID

Anorexia casi universal.

Nusea y/o Vmito (50-60%)

Hipersensibilidad Abdominal Fiebre ligera leucocitos (15,000-20,000)

Segn localizacin de apndice

Retrocecal: dolor en Fosa Renal Derecha. Cerca de Sigmoides: Diarrea

Cerca de Vejiga: Polaquiuria y disuria

Clnica tpica: 50-60%

Signos
Dolor al toser Hiperestesia Cutnea Rigidez Muscular Signo de Bloomberg Signo del Psoas Signo del Obturador Signo de Rovsing

Score de Alvarado

Sntomas y Signos
La anorexia es el sntoma ms comn pero el menos sensible.
Las presentaciones atpicas son ms frecuentes en las edades extremas y pacientes que toman medicacin (antibiticos, esteroides,analgsicos). La presencia de condiciones o enfermedades crnicas coexistentes dificulta y retrasa el DX La localizacin variable del apndice puede llevar a presentaciones atpicas (retrocecales plvicas) con signos atpicos o reflejos.

Laboratorio
Hemograma Completo
Leucocitosis Predominio de PMN

Imgenes
Radiografa Abdominal
Descarta otra etiologa

Anlisis de orina
Descarta afecciones renales.

Ecografa
Se mide el dimetro A-P y se comprime.

Test de Embarazo

TC
Se observa dilatacin. Engrosamiento de pared.

DIAGNSTICO
Laboratorio: Hemograma: vara con la edad Leucocitosis 10000-18000/ml >15000 probabilidad 70% Ausencia no descarta diagnstico!! Orina completa: patolgico en un 25%, descartar ITU

1) 2) 3) 4)

Imagenologa:
Ecotomografa (s = 85%; e = 92%) Rx Abdomen Simple TAC (s= 98%; e=100%) RMN (s= 97-100%; e=92-93,6%)

Schwartz - Principios de Ciruga, 8 Edicin. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Captulo 29. pag 1119-1136 Washington Manual de Ciruga, 2 Edicin, 2002. Doherty G, Meko J, Captulo 15. pag 228-235 Manual de Patologa Quirrgica PUC. Apendicitis Aguda. Versin Online 2004.

Resumen .
Apendicetoma por apndice operacin de emergencia mas frecuente del mundo. A pesar de uso de ecografa, TAC y laparoscopia el diagnostico errneo permanece 15.3%. Infeccin polimicrobiana mas frecuentes en apendicitis aguda y perforada: E.coli y bacteroides fragilis.

 Profilaxis antibitica eficaz para evitar la infeccin post operatoria y formacin de absceso intraabdominal, 24 a 48 hrs no perforada y 7 a 10 das perforada.