Fisiologa y Fisiopatologa de la Hemostasia

Jos Domingo Torres Hernndez Universidad de Antioquia HUSVP

 Aqu

Flujo de sangre

FT + Fbn

Pq + FT

Plaquetas Pq + FT + Fbn Fibrina

FT Pq + Fbn

Endotelio

Antitrombognico Prostaciclina Heparan sulfato xido ntrico Trombomodulina Protrombognico FvW FT PAI - 1

tPA

TFPI

Factor tisular

Colgeno Trombos

Endotelio Matriz subendotelial

Msculo liso

Flujo

activacin

ADP TxA2 CD62P FG

Clula endotelial subendotelio

plaqueta
GPlb GPla/lla

GPIlb/Illa

TSP GPVI/ Fcg

VWFh

TSPh

colgenol

adhesin

activacin

secrecin

Activacin Plaquetaria
X IXa IXa VIIIa Xa

IX

trombina
trombina trombina

FXI
R

Xa II Va

GPIb/V/IX

trombina trombina trombina trombina

trombina
GPIb/V/IX PAR1, PAR4

trombina

Fibringeno

fibrina

GPIIb/IIIa

secrecin

leucocito cel T T-cell generacin trombina

CD62P CD62P CD62P sCD62P sCD62P sCD4OL sCD4OL sCD62P sCD4OL sCD62P activacin sCD4OL sCD4OL sCD4OL

Clula endotelial

VWF

TSP

colgeno

subendotelio

agregacin/ reclutamiento de leucocitos

retraccin cogulo/ Expulsin microvesculas / activacin de leucocitos, Cels-T y cels endoteliales

1. Fase iniciacin

2. Fase de amplificacin

Protrombina Trombina

Plaqueta activada
Plaqueta

3. Fase de propagacin

Fibrina

Fibringeno

Trombina
Plaqueta activada

Protrombina

Cogulo plaqueta-fibrina
X VIIIa Xa X VIIIa
VWF

IX
FXI

IXa IXa

VWF

Xa

trombina
IX

Xa

IXa IXa

trombina
Xa

X VIIIa
VWF

Xa

II

trombina
IX FXI

Va

IX FXI

IXa IXa

trombina
X Va X XI

X VIIIa X Xa

IXa IXa

trombina
IX IXa IXa FXI

Xa

fibringeno

trombina
II

trombina

trombina

II

Va thrombin fibringeno

Va thrombin

trombina trombina

Plaquetas Factor V Factor VIII Factor XI

Trombomodulina

TROMBINA

TAFI

Fibringeno

Fibrina

Fibrinolisis

Plasmingeno

TAFI

Mecanismos de control de la coagulacin

Trombina factor Xa

ANTITROMBINA

Factor VIIa IXa XIa XIIa

Mecanismos de control de la coagulacin

Trombina + Trombomodulina Protena C Protena S

Factor Va

Factor VIIIa

Mecanismos de control de la coagulacin

Xa TFPI Xa

TFPI

Xa

TFPI

VIIa
TF Ca2+ Ca2+

Fibringeno

Fibrina Plasmina Plasmingeno

Evaluacin Hemosttica Preoperatoria

Procedimiento mayor Historia sospechosa de sangrado Historia altamente sospechosa de defecto hemosttico mayor TP TTP Plaquetas Tiempo de sangra TP TTP Plaquetas Agregometra plaquetaria Fibringeno TT Factor VIII - IX Factor XIII Tiempo de lisis de la euglobulina

Trastornos Hemostticos en Hepatopata

Sntesis disminuida de factores de la coagulacin Trombocitopenia Hiperfibrinolisis primaria Sntesis disminuida de factores anticoagulantes Anemia Disfuncin plaquetaria CID Aumento niveles de factor von Willebrand, factor VIII, fibringeno

Trastornos Hemostticos en Ciruga Cardaca

Disminucin de factores de la coagulacin Disminucin recuento y funcin plaquetas Hemodilucin Desnaturalizacin Hemodilucin Desnaturalizacin Secundario a activacin de la coagulacin Expresin aumentada del FT

Aumento de la fibrinolisis Generacin aumentada de trombina

Uso de heparina y protamina

Hipotermia Uso previo de antiplaquetarios y anticoagulantes

Sangrado Masivo - Mayor

Reemplazo de 1 volumen de sangre en 24 horas Reemplazo del 50% volumen sanguneo total en 3 horas
1.5 ml/Kg/min en 20 min

Sangrado Quirrgico - Trauma

Sangrado excesivo asociado con morbimortalidad y estancia en UCI

75-90% hemorragia por factores tcnicos

Coagulopatas heredadas o adquiridas

Sndrome de Coagulopata Asociada al Trauma

Prdida de sangre y dilucin
Consumo de plaquetas y factores de coagulacin

Disfuncin plaquetaria por hipotermia

de actividad de factores de coagulacin por acidosis e hipotermia Fibrinolisis aumentada

Transfusin en Trauma
91% no requieren 7% < 10 U 2% 10 U
Resucitacin con GR:Plasma: Plaquetas Hcto 29% Plaquetas 88K Actividad factor coagulacin 65% Plasma AB

Causas de Sangrado Quirrgico

Intraoperatoria
Problemas tcnicos Consumo factores de coagulacin Fibrinolisis aumentada Hemodilucin Hipotermia Acidosis Sobredosis de heparina

Causas de Sangrado Quirrgico

Posoperatoria Temprana ( 0-2 das)
Problemas tcnicos Trombocitopenia Trombocitopata Defecto leve heredado de coagulacin

Postoperatoria Tarda (2-7 das)

Trombocitopenia Trombocitopata Deficiencia de vitamina K Falla multiorgnica

Opciones Teraputicas
Plaquetas si el recuento es < 50,000

Plasma fresco congelado si TP o TTP 1.5 veces control

Crioprecipitado si fibringeno < 150 mg%

TXA2 Trombina ADP

Administracin de hemocomponentes en sangrado masivo

Presencia de Sangrado Clnico
Si Si Transfunda segn resultados Re-evalue Busque otra causa Transfusin guiada por probabilidad clnica de defecto hemosttico especfico No Solo si el riesgo hemorrgico es muy alto No hay indicacin No hay indicacin

Pruebas de Coagulacin Anormales

No Desconocido

*Recuento de plaquetas < 50,000 TP o TTP > 1.5 o 1.8 veces el control Fibringeno < 150 mg/dL

Opciones Teraputicas
Factor VIIrh

Antifibrinolticos

Desmopresina

Tromboelastografa

Tromboelastografa

Administracin de hemocomponentes en sangrado masivo

Presencia de Sangrado Clnico
Si Si Transfunda segn resultados Re-evalue Busque otra causa Transfusin guiada por probabilidad clnica de defecto hemosttico especfico No Solo si el riesgo hemorrgico es muy alto No hay indicacin No hay indicacin

Pruebas de Coagulaci n Anormales

No Desconocid o

*Recuento de plaquetas < 50,000 TP o TTP > 1.5 o 1.8 veces el control Fibringeno < 150 mg/dL