1. ETAPAS DEL PROCESO CICATRIZACIN NORMAL.

DE

2. FACTORES QUE PERTURBAN LA CICATRIZACIN.

Dr. Nelson Casco Saboro. Especialista en Ciruga Oral y Maxilofacial. Profesor Titular Departamento de Medicina Oral

La ciruga est basada en la presuncin de una eficiente cicatrizacin de las heridas para obtener el xito. El Cirujano Dentista requiere entender los mecanismos que influencian la cicatrizacin para enfrentar los problemas producto de una inadecuada reparacin de los tejidos. Los procesos de cicatrizacin son complejos e influenciados por diversos factores como:
Edad. Tamao de la herida. Irrigacin sangunea. Salud del paciente, otros.

Lo ms importante para el clnico es enfocar sobre el cuidado de la herida para promover una ptima reparacin tisular.

Dr. Nelson Casco Saboro. Especialista en Ciruga Oral y Maxilofacial. Profesor Titular Departamento de Medicina Oral

El proceso de cicatrizacin de un alvolo luego de la exodoncia, discurre en una secuencia de acontecimientos que por fines didcticos se dividen en 5 estadios o etapas:
oHemorragia y Formacin del Cogulo.

oOrganizacin del Cogulo por Tejido de Granulacin.

oReemplazo del Tejido de Granulacin por Tejido Conectivo y Epitelizacin de la Herida. oReemplazo del Tejido Conectivo por Hueso Fibrilar Grueso.

oReconstruccin de la Apfisis Alveolar y Reemplazo del Hueso Inmaduro por Tejido seo Maduro.

Dr. Nelson Casco Saboro. Especialista en Ciruga Oral y Maxilofacial. Profesor Titular Departamento de Medicina Oral

Inmediatamente a la extraccin dental se produce una hemorragia dentro del alvolo como consecuencia de la ruptura de vasos sanguneos del pice y los tejidos periodontales. En el paciente sano debe cesar en cuestin de minutos y dar paso a la coagulacin sangunea.

El cogulo oblitera la cavidad alveolar y consiste en una malla de fibrina en la que se atrapan cantidades variables de plaquetas y elementos formes de la sangre.

24-48 horas se inicia en los tejidos circundantes un proceso inflamatorio acompaado de hiperemia, exudacin de plasma e infiltracin de leucocitos y macrfagos.

Al Segundo o Tercer Da de la Extraccin el cogulo que tapona al alvolo comienza a organizarse.

Fibroblasto

Se caracteriza por la Proliferacin de 2 tipos de clulas:

Fibroblastos: que crecen desde la periferia del alvolo y desde los espacios medulares hasta invadir al cogulo. Clulas Endoteliales: que crecen desde los vasos sanguneos contiguos y forman una red capilar.

La proliferacin de ambos tipos de clulas sustituyen al cogulo por tejido de granulacin. Concomitante a este proceso est sucediendo la reabsorcin osteoclstica de la cresta alveolar. Ambos mecanismos ocurren alrededor del Sptimo da.

Clulas endoteliales activadas

Al Tercer o Cuarto Da se inicia el reemplazo del tejido de granulacin por tejido conectivo ms maduro y se completa alrededor de los 20 das. En este mismo estado se est formando hueso. Neoformacin sea que en la forma de delicadas trabculas de hueso fibrilar inmaduro parten desde la base del alvolo hasta el interior del cogulo. Ocurre al mismo tiempo reabsorcin osteoclstica de la cresta alveolar que continua de manera que a un mismo tiempo la cavidad se llena de hueso nuevo y se desintegra hueso crestal trayendo en consecuencia disminucin de la profundidad del alvolo.

El fenmeno de Neoformacin sea es el primer signo observable del Quinto al octavo da.

Histolgicamente hacia el Cuarto Da la cavidad comienza a epitelizarse en el margen gingival pero no se completa hasta unos 24 a 35 das despus.

Alrededor de los 38 das de la exodoncia, el alvolo est ocupado en sus 2/3 partes por hueso fibrilar grueso, sin embargo este proceso no se completa sino hasta pasadas las 6 a 8 semanas. Aunque la cavidad est llena de Hueso, no es posible observar radiogrficamente un notorio incremento de la densidad debido a la radiolucidez del hueso inmaduro.

Aunque el proceso de cicatrizacin de las heridas de extraccin se ha dividido con fines didcticos en 5 estados, en realidad Los acontecimientos ocurren al mismo tiempo.

El proceso de remodelacin del alvolo se inicia al Tercer Da de la Extraccin por la actividad osteoclstica de la cresta alveolar.

Ya a los 40 das la cavidad se encuentra ocupada por completo de hueso fibrilar y mucho tiempo despes se establece una trama trabecular uniforme de hueso maduro y se forma una capa de hueso compacto sobre la zona curada.

Tamao de la Herida. Irrigacin Sangunea. Sitio de la Extraccin. Presencia de Cuerpos Extraos. Estado General del Paciente.

Edad.
Infeccin.

Mientras ms grande es la herida ms tiempo tarda su reparacin.

Aspectos a Considerar:
Tipo de Cicatrizacin. Sntesis de los Tejidos.

Tipo de Cicatrizacin: cuando la prdida de tejidos es muy extensa queda un defecto tisular grande. En la herida por extraccin se observan 2 mecanismos: Granulacin y Epitelizacin (Cicatrizacin Secundaria). Reparacin mucho ms lenta lo que se traduce en mayor vulnerabilidad de la herida a irritantes qumicos, fsicos y bacterianos.

Sntesis de los Tejidos: La SUTURA es un recurso valioso para disminuir extensin de la herida y abreviar el tiempo de curacin.

La aproximacin de los labios de la herida mediante puntos de sutura es beneficiosa por cuanto: 1. Protege al Cogulo sanguneo y al tejido de granulacin. 2. Reduce el grado de proliferacin epitelial necesario para cubrir la herida.

La irrigacin Sangunea del sitio de extraccin es el factor ms importante para la curacin satisfactoria del alvolo. Los trastornos circulatorios de las zonas de extraccin atentan contra la reparacin adecuada de la herida. Trastornos Circulatorios ms frecuentes: Densidad excesiva del hueso alveolar (Osteopretrosis). Obliteracin arterial por radiacin teraputica que generalmente se complica por osteorradionecrosis.

La Flora Bacteriana Oral puede invadir el sitio de extraccin cuando al paciente no se le instruye sobre los cuidados postoperatorios. Hacer nfasis en los siguientes aspectos: Higiene peridica y eficiente. Uso de antispticos orales. Evitar lesionar el sitio de extraccin. Evitar el desplazamiento del cogulo del alvolo. Establecer un rgimen diettico de lquidos sin sedimentos. Proteger el sitio de extraccin con cemento quirrgico cuando exista demasiada superficie cruenta. Masticar con la hemiarcada opuesta.

Los cuerpos extraos son las causas ms comunes de complicaciones en la curacin postextraccin.
Revisar minuciosamente la cavidad de extraccin en busca de: Trozos de Esmalte. Pedazos de Clculos. Fragmentos de Amalgamas o Resinas. Partculas de Hueso. pices radiculares Infectados. Puntas de Instrumentos fracturados.

Residuos de cemento y gutapercha.

Los Cuerpos Extraos deben ser removidos mediante un curetaje suave del alvolo antes de inducir la formacin del cogulo.

Las Situaciones que predisponen a un Cicatrizacin Deficiente son: Desequilibrio hidroelectroltico (Hipovolemia). Desnutricin. Avitaminosis. Anemia. Disproteinemias. Administracin de drogas (anticoagulantes y corticosteoides). Diabetes sacarina. Enfermedades Crnicas.

La desnutricin altera el metabolismo corporal y el proceso normal de cicatrizacin. Hipoproteinemia: (niveles srico menores de 2g/dl) se asocia a defectos en la fibroplastia.

Deficiencia de Vitamina C: afecta la sntesis de colgeno por los fibroblastos.

Deficiencia de Vitamina D, Tiamina (B1) y Riboflavina: se acompaan de una pobre cicatrizacin. El zinc favorece la proliferacin fibroblstica y epitelial por medio de la mitosis. Sin embargo, su exceso, inhibe la migracin de los macrfagos e interfiere con la formacin de colgeno.

El cobre es esencial en la colafenognesis.