LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS

Los bronquios y la trquea son tan sensibles al contacto ligero que las cantidades excesivas de sustancias extraas u otra causa de irritacin inician el reflejo de la tos.

La laringe y la carina son especialmente sensibles y los bronquiolos terminales e incluso los alvolos son sensibles a estmulos corrosivos
TOS (FISIOLOGA DEL REFLEJO TUSGENO)

Los circuitos neuronales bulbares desencadenan una secuencia automtica de acontecimientos

Los impulsos nerviosos aferentes procedentes de las vas respiratorias se dirigen al bulbo raqudeo por los nervios vagos

Se inspiran rpidamente unos 2.5 litros de aire.

Se cierra la epiglotis, las cuerdas vocales tambin se cierran hermticamente para retener el aire en los pulmones.

Se contraen enrgicamente los msculos abdominales, empujando al diafragma, al mismo tiempo que otros msculos espiratorios (intercostales internos) se contraen a su vez con fuerza.

La fuerte compresin de los pulmones colapsa los bronquios y la trquea haciendo que sus partes cartilaginosas se invaginan hacia dentro

Las cuerdas vocales y la epiglotis se abren de repente, de forma que el aire a presin explota hacia fuera.

La presin en los pulmones se eleva a 100 mm Hg o ms

La explosin de aire pasa a travs de las hendiduras bronquiales y traqueales.

Este aire en rpido movimiento suele transportar cualquier material extrao que pueda haber en los bronquios o la trquea.

INFECCIONES EN VAS RESPIRATORIAS SUPERIORES

LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS (CRUP)

CONCEPTO

Se le conoce tambin como laringotraquetis o crup.

Algunos clnicos utilizan el trmino de laringotraqueobronquitis para las formas ms graves.

Es una enfermadad infecciosa aguda de etiologa viral, y es una causa frecuente de obstrucin de las vas areas altas en nios.

PERIODO PREPATOGNICO
Los virus parainfluenza (I, II, III) son los responsables de 80% de los casos de crup. El de tipo I es el ms frecuente y responsable de 50 a 70% de las hospitalizaciones Otras causas de crup son los adenovirus, el virus sincitial respiratorio, algunos enterovirus y los de la influenza A y B. El virus de la influenza A est asociado con enfermedad severa La infeccin bacteriana es menos frecuente y puede ser causada por C. diphteriae, S. pyogenes y H. influenzae

AGENTE

HUSPED

Existen varios factores que determinan que la inflamacin aguda de va respiratoria alta sea ms grave en nios La resistencia de la va respiratoria es inversamente proporcional a la cuarta potencia del radio Una mnima reduccin del calibre por edema de la mucosa u otros trastornos inflamatorios, determinan un incremento exponencial de la resistencia de la va respiratoria e incremento en el esfuerzo respiratorio. En el nio el dimetro de la laringe y trquea es menor La epiglotis del lactante es larga con repliegues aritenoepiglticos redundantes, con mayor cantidad de tejido linftico y glndulas mucosas con mayor tendencia a la inflamacin Afecta a nios de 6 meses a 6 aos y su incidencia es mxima durante el segundo ao de vida y predomina en el sexo masculino 2:1

AMBIENTE

Es ms frecuente en zonas templadas y fras Predominan en reas urbanas en donde hay gran contaminacin ambiental Su incidencia es mayor entre los meses de octubre y abril, puede presentarse en cualquier mes del ao La enfermedad es encadenada por algn tipo de enfriamiento general o local como exposicin prolongada al fro o ingesta de alimentos helados, cambios bruscos de temperatura, exposicin a tolvaneras o irritaciones mecnicas y qumicas de las vas respiratorias.

Fisiopatologa
Se inicia con la inhalacin del virus responsable

El puerto inicial de entrada es la nariz y la nasofaringe

La infeccin se disemina, finalmente se implanta en la laringe y la trquea.

La mucosa presenta datos de inflamacin : hay edema, hieperemia e infiltrado de neutrfilos El infiltrado contiene linfocitos, histiocitos, clulas plasmticas y neutrfilos

Etapa clnica
Disfona

Estridor larngeo

Tos traqueal (tos perruna)

Cuadro clnico
Sntomas respiratorios no especficos (irritacin nasal, coriza, tos seca, odinofagia y leve afectacin del estado general) La mayora de las visistas a urgencias ocurre entre 10 p.m. a 4 a.m. El nio con crup no tiene apariencia txica.

La fiebre generalmente es menor de 39C pero puede ser ms de 40C

Se presentan signos de dificultad respiratoria

de 24 a 48 h despus de que aparece disfona la tos se hace crupal

Se presenta estridor larngeo inspiratorio

ESCALA DE WESTLEY PARA PUNTUACIN CLNICA DE CRUP

Estridor inspiratorio

Ninguno - 0 puntos Despus de la agitacin - 1 punto En reposo - 2 puntos Leve - 1 punto Moderado - 2 puntos Severa - 3 puntos Normal - 0 puntos Leve descenso - 1 punto Marcada disminucin 2

Retracciones
Entrada de aire Cianosis Nivel de conciencia

Ninguno - 0 puntos Despus de la agitacin - 4 puntos En reposo - 5 puntos

Normal - 0 puntos Deprimido - 5 puntos

De acuerdo con la escala de Westley los nios con crup pueden ser clasificados en 4 niveles de acuerdo con la severidad

Leve: tos traqueal, estridor no audible en reposo, sin tiraje intercostal

Moderada: frecuente tos traqueal, estridor audible en reposo, , tiraje intercostal y supraesternal en reposo, sin agitacin

Severa: frecuente tos traqueal, importante estridor inspiratorio y ocasionalmente espiratorio, severo tiraje intercostal e imporante agitacin

Falla respiratoria inminente: tos traqueal, estridor audible en reposo, tiraje intercostal y supraesternal, letargia o disminucin del estado de conciencia y con frecuencia cianosis aparente sin suplemento de O2

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
CRUP DIFTRICO
Aunque la incidencia ha disminuido an se reportan casos aislados Es sumamente grave Los 1os sntomas: Malestar Dolor de garganta Anorexia Febrcula A los 2 a 3 das: Membrana blanca farngea Se adhiere a los tejidos los intentos de arrancarla pueden causar hemorragia El curso es insidioso Aspecto txico La Bh muestra leucocitosis con neutrofilia y el antecedente de inmunizacin es negativo

TRAQUETIS BACTERIANA

EPIGLOTITIS

Causada por H. influenzae Inicia de forma sbita con Es la ms frecuente alternativa diagnstica y la fiebre elevada, dolor farngeo, disfagia, apariencia ms difcil de distinguir del txica crup Datos de obstruccin Es una infeccin agregada supragltica sbitamente al crup viral y puede ser progresiva que causa dificultad respiratoria severa distinguida con facilidad con cianosis generalizada, por la presencia de fiebre elevada, apariencia txica postracin y alteracin al estado de conciencia del px y una pobre Nio ansioso, sentado, respuesta a la epinefrina inclinado hacia adelamte en Las bacterias encontradas posicin de olfateo y son: haciendo gran esfuerzo para S. Aureus respirar La laringoscopa muestra una S. Pyogenes epiglotis inflamada de color H. Influenzae cereza El manejo hospitalario Es necesario restablecer una icluye antibiticos IV va respiratoria segura Los px requieren mediante intubacin nasotraqueal o intubacin y soporte traqueostoma ventilatorio. Es una emergencia mdica y exige tx inmediato

ASPIRACIN DE CUERPO EXTRAO

Causa una obstruccin respiratoria de inicio abrupto El nio tiene, por lo general, entre 6 meses a 2 aos Presenta pronto un atragantamiento con tos Sin signos de infeccin En la exploracin no hay fiebre No hay disfona La disminucin del murmullo vesicular es bilateral El estudio rx muestra el cuerpo extrao en caso de ser radiopaco En ocasiones se muestran imgenes de atelectasia

CRUP ESPASMDICO
Afecta a nios entre 1 a 3 aos Tienen episodios recurrentes de crup agudo No refieren cuadro prodrmico viral ni fiebre Suele ser una reaccin alrgica frente a Ag virales Son importantes los factores alrgicos y psicolgicos Aparece por la tarde o noche Puede ser precedido por ronquera o coriza leve apareciendo la caracterstica tos metlica y perruna con inspiracin ruidosa Dificultad respiratoria Se muestra ansiedad Afebril Los sntomas disminuyen en unas horas y al da siguiente parece estar bien Durante 1 o 2 noches ms se pueden producir nuevos ataques

DX PRECOZ Y TX

Nebulizaciones fras

Puede causar broncoespasmos en px con bronquios hieperreactivos

Oxgeno

Nebulizado o humidificado tiene la ventaja de fluidificar las secreciones espesas y disminuir la inflamacin de vas areas con crup Indicado a nios con hipoxia (sat. de O2 <92%)

Mezcla de helio-oxgeno

La administracin de esta mexcla a nios con crup, O2 30% y He 70% ha sido inidicada a nios con gran obstruccin respiratoria La baja densidad de esta mezcla disminuye el flujo turbulento del aire en unas vas respiratorias estrechas No es de uso general
Todos los px con crup moderado a severo deben recibir de inmediato epinefrina en nebulizaciones Estimula los receptores alfa adrenrgicos en la mucosa subgltica produciendo vasoconstriccin y disminucin del edema de la mucosa. La epinefrina disminuye la dificultad respiratoria dentro de los primeros 10 min de su aplicacin y mantiene su efecto por 1 a 2 h Las nebulizaciones se pueden hacer con dos preparaciones de epinefrina La racmica al 2.25% diluida en 3 ml de solucin salina y la dosis depende del peso; 0.25 ml en nios con peso menor de 20 kg; 0.5 ml entre 20 y 40 kg y 0.75 ml para nios con peso mayor de 40 kg. La adrenalina o L-epinefrina en dilucin de 1:1000 se administra a una dosis de 0.5 ml/kg hasta una dosis mxima de 5 ml Un px tratado con epinefrina nebulizada puede darse de alta si los sntomas no recurren despus de 2 a 3 h pero siempre debe haber recibido una dosis de dexametasona.
Son la principal terapia para el crup Disminuyen el edema de la mucosa larngea debido a su accin antiinflamatoria Reducen la frecuencia de hospitalizacin e intubacin Se deben administrar al comienzo del tx del crup leve, moderado o grave En el crup leve a moderado una sola dosis es suficiente en la mayora de los px para aliviar los sntomas Los corticoides evaludados son la dexametasona y la budesonida en nebulizacin La administracin de dexametasona i.m. o i.v. a dosis de 0.6 mg/kg ha demostrado la disminucin de la severidad con mximo efecto de 6 h La dexametasona va oral a dosis de 0.6 mg/kg es igual de efectiva que parenteral y es menos traumtica Una dosis de 2 mg de budesonida inhalada ha demostradoo ser tan efectiva y equivalente a la dexametasona oral En px con severa falla respiratoria, la admon. Simultnea de budesonida y epinefrina es ms efectiva que epinefrina sola.

Epinefrina racmica y adrenalina

Corticoes teroides