Herrera, Patricia 2013

La hepatitis vrica aguda : Infeccin generalizada que afecta el hgado. Todos los virus de las hepatitis humanas son virus RNA,

excepto el de la hepatitis B, que es un virus DNA. desde el punto de vista clnico todos los virus de la hepatitis producen enfermedades similares. stas oscilan entre la enfermedad asintomtica que pasa inadvertida y la infeccin aguda fulminante y fatal en todos los tipos, y por otra, entre las infecciones persistentes subclnicas y la hepatopata crnica rpidamente progresiva, con cirrosis e incluso Hepatocarcinoma, en el caso de los tipos transmitidos por va hematolgica (VHB, VHC, VHD).

 virus que pueden causar hepatitis: A- B-C-D-E-G-TT Se transmiten por va parenteral Son llamados hepatotropos por que la infeccin compromete

fundamentalmente al hgado Otros virus pueden producir hepatitis, lo hacen de manera menos frecuente y no influye de manera general en ese enfermo: CMV. EBV , el virus de la mononucleosis infecciosa que da un cuadro diferente pero suele comprometer el hgado HSV, Virus del Herpes imple Fiebre amarilla Adenovirus Enterovirus La mayora de los casos son asintomticos o subclnicos (aparecen por la ictericia) A mayor edad, el cuadro es ms sintomticos. La clnica es semejante El signo central es la ictericia

1. SUBCLNICA O ANICTRICA forma ms frecuente 2. CLSICA: Prdromos: Horas o das antes de la ictericia Conjunto de sntomas generales: decaimiento, astenia, anorexia, fiebre, malestar abdominal alto que ocasionalmente es intenso. indican enfermedad sistmica Estos sntomas se estabilizan y despus de 1 a 2 semanas desaparecen La ictericia persiste 1 a 2 meses (promedio) 3. PROLONGADA duracin mayor a 2 a 3 meses 4. BIFSICA 10% en hepatitis A 5. COLESTSICA benigna pero ms prolongada 6. FULMINANTE alta mortalidad, derivar pte 7. CRNICA duracin mayor a 6 meses

 DE HEPATITIS AGUDA: Aumento de transaminasas ms de 10 veces el valor normal

FAL levemente elevadas (3 veces el valor normal)

ESPECFICO: A Anti HAV IgM

B HBsAg (Ag de superficie, corresponde a la cubierta del

virus), los portadores crnicos lo tienen. AntiHBcIgM (anti core de clase IgM , Ac contra la parte central del virus), es el marcador real. C Anti HCV (anticuerpo contra virus C, HCV PCR (para detectar el ARN viral) D AntiHDV IgM (virus saprofito del B) E Anti HEV IgM.

 Otros cuadros con ictericia , colestasias. Cuando los sntomas

o el laboratorio no son claros Otras infecciones que cursan con ictericia: fiebre tifoidea : antes del clera era frecuente y poda producir ictericia sfilis : en etapa secundaria sepsis : (no toda ictericia significa enfermedad del hgado) Especialmente por Gram (-), es ms frecuente en nios que en adultos. leptospirosis : zoonosis que puede presentarse con ictericia Hepatitis por drogas. Hepatitis autoinmune

El tto es slo sintomtico (en hepatitis aguda viral): Dieta segn tolerancia Reposo relativo. No hay tto especfico, salvo el uso de Interferon alfa en hepatitis C por el alto riesgo de cronicidad. El tto de la hepatitis viral A no complicada es ambulatorio. No necesita ser derivado a menos que la evolucin cambie. Control clnico y de laboratorio cada 15 a 30 das Clnico : evolucin normal. Estar atento a evolucin fulminante. Laboratorio: -Bilirrubina -Transaminasas -Protrombina examen ms importante que indica gravedad Para dar de alta: se debe normalizar la bilirrubina y las transaminasas En el caso de hepatitis B, adems, asegurarse de negativizacin de HBsAg (indica que el virus desapareci), por el porcentaje que va a la cronicidad. Debe ser negativo a los 3 6 meses

 En personas mayores de 40 aos 1% Portadores de dao heptico crnico previo

Alteracin de conciencia (ritmo vigilia-sueo cambio

ms precoz) Vmitos y/o anorexia persistentes (ms de una semana) Fenmenos hemorrgicos Laboratorio: Bilirrubina (si no indica dao heptico severo), Protrombina (si indica falla en la sntesis del hgado mal pronstico)

Hepatitis A

Hepatitis B

Hepatitis C

Hepatitis E

Diagnsti co

Anti HAV IgM

HBsAg , pte en portadores AntiHBcIgM (anti core de clase IgM : Ac contra la parte central)

Anti HCV Ac anti HVE IgG HCV PCR. para e IgM detectar el ARN viral
Va parenteral Va fecal oral

Mecanis mo transmisi n P.incubac in

Va fecal-oral Transmisin sexual . Transfusin y drogadiccin EV. Transmisin de madre portadora a hijo 2a6 semanas 6 sem a 6 meses

15 das a 4-5 me 2 a 9 semanas

Profilaxis

Gamaglobuli na cte (0.02 cc /kg).

Gamaglobulina hiperinmune.

No hay vacuna ni gamaglobulina, xq el Virus muta mucho. 70-80 %

Vacuna no est disponible an

Portadores crnicos

(-)

Adulto: 1 10% Nios: 20% Recin Nacidos: 90.95%

(-)

Tto.

Ambulatorio. alta, bilirrubina y Ctrol clnico transaminasas N y HBsAg

 Momento 0: contacto con el virus. Tras algunas semanas (perodo de incubacin): sntomas y signos.

Ictericia. Transaminasas (cuadro clnico). Elimina virus por las deposiciones desde antes que aparezcan los sntomas, generalmente desde fines del perodo de incubacin, aqu ocurre la Transmisin y diseminacin a la poblacin. Aparece el Ac anti IgM permanece solo algunos meses, est presente slo en la infeccin aguda. Este Ac tiene importancia clnica. Ac anti virus A de clase IgG Indica que ya se tuvo la infeccin y que por tanto se es inmune. Este Ac tiene importancia epidemiolgica ya que permite medir la tasa de prevalencia de la infeccin por virus A. La Hepatitis VA siempre es aguda. La mortalidad es de 0,5% o menos. Sigue siendo uno de los virus mas frecuentes .

 El virus B tiene una parte central y una cubierta que se llama

Partcula de Dane que corresponde a la protena de superficie del virus (se us en la primera vacuna). Este virus se adhiere a la clula heptica y queda slo la parte central el core, en el cual se ven 2 cadenas de DNA; el DNA ingresa al ncleo y da origen al cccDNA (cerrado y circular), el que transcribe y el RNA comienza a sintetizar protenas. Este cccDNA hace que el virus B no desaparezca y se den infecciones crnicas.

 Este mapa muestra la

distribucin de la infeccin por virus B en el mundo. Se distinguen 3 grupos: Baja endemia (<2%): Chile (0.3%). Intermedio (2 - 8%): Brasil. Alta endemia (>8%): Parte norte de Sudamrica, Colombia, Venezuela, parte sur de frica, Marruecos, Egipto, China, etc.

 Hepatitis aguda por virus B (25%) Muerte (1%) Recuperacin (99%) Infeccin transitoria subclnica (65%) Recuperacin (100%) Hepatitis B crnica (10%) Cirrosis (10 30%) Portador (70 90%)

Carcinoma Hepatocelular

 En un primer momento se adquiere la infeccin .

Pasa un perodo de semanas hasta 6 meses y luego aparece la

enfermedad, los sntomas, se elevan las transaminasas, poco despus aparece el antgeno de superficie. Se contagia desde antes de enfermar. Despus viene un periodo de mejora clnica. El anticore IgM es el mejor marcador de infeccin aguda. En este periodo tambin sirve el antgeno HBe, que est en la parte central del virus y es indicador de replicacin viral, este igual desaparece para luego aparecer el anticuerpo antiHBe. Una vez que desaparece el antgeno de superficie, pasa un tiempo y aparece el anticuerpo de superficie, esto indica que hubo contacto con el virus y que por tanto se es inmune. Es lo mismo que se consigue con la vacuna, al inyectar el antgeno de superficie se induce la aparicin del anticuerpo de superficie y por tanto el desarrollo de inmunidad

 Se infecta, aparecen los sntomas, luego se elevan las

transaminasas, y los sntomas persisten. A los 6 meses continan elevadas las transaminasas, la ictericia, los elementos de replicacin viral, etc.

 Desconocido 37%
Drogadiccin EV (va parenteral) 23% Actividad heterosexual 26%

Actividad homosexual 8%
Trabajadores de la salud 3% Contactos en la casa 2%

Transfusiones, dilisis, otros 1%

 Individuos que nacen en reas de alta tasa de prevalencia,

incluyendo inmigrantes y nios adoptados: Sur de Asia, frica, Venezuela, Colombia, Per, etc. Todos los mencionados anteriormente (drogadiccin EV, mujer embarazada, dilisis, etc.) Individuos con transaminasas elevadas aunque estn aparentemente sanos. Deben usarse siempre: Madre portadora del virus B, en el momento del parto Gammaglobulina hiperinmune B Recin nacido: en la primera hora: Gammaglobulina hiperinmune B y Vacuna recombinante B Accidente con aguja con G sangre contaminada (posibilidad 30 40%) Gamaglobulina + Vacuna

 En caso de virus B + (portador adulto): Vacunacin de contactos sexuales de los portadores. Uso de barreras de proteccin durante el acto sexual, si la

pareja no est vacunada o es naturalmente inmune. No compartir cepillo de dientes o afeitadora. Cubrir bien las heridas Limpiar la sangre derramada con detergente No donar sangre, rganos o espermios. Nios o adultos con virus B positivo: Pueden participar de actividades deportivas de contacto. No deben ser excluidos de la participacin en el colegio, ni ser aislados por otros nios Pueden compartir comida, utensilios y besar a otros.

 Posee tto antiviral, pero no es muy eficiente (30 40%)

Se cuenta con 2 armas teraputicas: INF alfa: 5 10 mU por 3 a 4 meses. La rta es de un 30%. Drogas antivirales: Su rta es mejor, pero deben administrarse

permanentemente, pues al suspenderse, el virus vuelve a aparecer. Lamiduvina: Fue la primera en aparecer con accin contra el virus B. se usan 100 mg al da por 1 ao. Es bien tolerada. Se usa de primera lnea. Genera resistencia. Adefovir: 10 mg al da. No genera resistencia. Tenofovir Hoy en da se estn probando las terapias combinadas de INF alfa y drogas antivirales.

 Es un virus RNA de una sola hebra, de tamao ms grande que el

virus B. El genoma del virus C consiste en 2 regiones, una que codifica para protenas estructurales (el core del virus) y otra que codifica para protenas no estructurales (permiten la replicacin del virus). Se transmite de forma parecida al virus B, siendo bsicamente parenteral. El cuadro se presenta en la mayora de los casos como infeccin crnica (70 80%), a diferencia del virus A en que casi nunca la infeccin comienza como crnica y, del virus B en que excepcionalmente se inicia como un cuadro crnico. Su perodo de incubacin va de 15 das a 4 -5 meses. A diferencia de las otras hepatitis virales, esta es generalmente asintomtica. Para que los anticuerpos antiHVC se hagan positivos, se requiere un perodo de ventana que dura algunos meses.

 Al menos 1 2% de la poblacin mundial est infectada. Entre el 50 80% de las infecciones agudas van a la

cronicidad. La mayora de estos tienen evidencia bioqumica e histolgica de enfermedad heptica crnica. Al menos 20% de los pacientes con infeccin crnica evolucionan a cirrosis (50% a largo plazo) Hay progresin histolgica (42% cirrosis en 8 aos) Se puede desarrollar hepatoma (19%) Si se tiene hepatitis crnica C el riesgo de hepatoma aumenta a un 57% La asociacin de alcohol y hepatitis C aumenta el riesgo en un 81%.

 Transfusiones 4%.

Drogadiccin EV 38%
Dilisis 1% Trabajadores de la salud 2% Actividad sexual / Labores domsticas 10% Otros factores de alto riesgo / Bajo nivel socioeconmico 44% Desconocida 1% (en Chile esto corresponde a un 40%)

 Anticuerpo anti virus C

1 generacin :Antgeno C100 3 (NS3)

2 generacin : Antgeno C100 3 + C33c (C200) RNA viral: se detecta por PCR

 Drogadictos EV Ptes con VIH Ptes con hemofilia y con transfusin sangunea antes de los

80 Personas en hemodilisis Personas con transaminasas elevadas Transfusiones o transplantes de rganos.(el riesgo de transmisin sexual es bajo, pero existe).

 INF usado 6 meses 6% efecto INF usado 12 meses 16% efecto (normalmente debe usarse

3 veces a la semana debido a su metabolizacin. El INF en etapa de infeccin aguda, disminuye categricamente la cronicidad) INF + RBV (Ribavirina) por 6 meses34% efecto INF + RBV por 12 meses 42% efecto PEG (INF pegilado: hace que los niveles se mantengan por mas tiempo, es 3 veces ms eficiente y se usa una vez por semana) por 12 meses 39% efecto PEG + RBV por 12 meses 54 56% efecto (usado actualmente, tiene buena respuesta. Est disponible en el sector pblico)

 Este es un virus RNA, que para actuar requiere la presencia

del virus B Tenemos 2 mecanismos: Coinfeccin: Infeccin simultnea entre virus B y D Superinfeccin: Paciente portador de virus B, se infecta con virus D

 Parecido al virus A, es un virus RNA, se transmite va

fecal oral (contaminacin fecal de agua potable)

 Su hbitat es Asia y parte de frica. Ms frecuente en edades adultas (15 40 aos) y en

embarazadas en las cuales produce durante el tercer trimestre de embarazo una alta mortalidad (20%) Se da bsicamente en epidemias, brotes, espordicos (viajeros)

 Perodo de incubacin de 2 a 9 semanas (aprox 45 das) No produce dao heptico crnico No hay portadores A la histologa tenemos:

Colestasis
Pseudoglndulas El diagnstico se hace por anticuerpos anti HVE IgG e IgM

Puede ser 1/3 de hepatitis no A, no B, no C

Se transmite a chimpancs y marmosets Se cree que puede ser parte de una zoonosis, por tanto la

carga de anticuerpos es mayor en personas que estn en contacto con animales (se piensa con cerdos)

 Es un flavivirus

Su transmisin es parenteral
En donantes su frecuencia es 0.5 a 10% En hemodializados, drogadictos y politransfundidos su frecuencia

es de 40% Puede coexistir con virus C, pero no modifica el curso de infeccin C La infeccin aguda rara vez causa hepatitis aguda Es causa poco probable de hepatitis crnica no A, no E o de hepatitis fulminante Pobre relacin entre niveles de transaminasas y niveles de RNA viral Rol patognico dudoso

Descubierto en 1997 Es un virus DNA, circular, de una cadena Familia parvo o circovirus TRANSMISIN Donantes: 1% (USA) al 12% (Japn) Drogadictos: 40%, Hemodilisis 46%, Hemofilia 68% FORMAS DE PRESENTACION Cirrosis criptognica 15 47% Hepatitis fulminante idioptica 27% Puede ser persistente No se asocia con hepatitis no A, no E No afecta el curso de hepatitis C No parece causar dao heptico Se replica en el hepatocito

 A: Anti HAV IgM

B: HBsAg, AntiHBcIgM
C: AntiHCV, RNA HCV D: AntiHDV IgG IgM

E: Anti HEV IgG IgM

 Hepatitis A: Gamaglobulina corriente, Vacuna virus

inactivado Hepatitis B: Gamaglobulina hiperinmune, Vacuna recombinante Hepatitis C: algunos frmacos, ya tratados. Hepatitis D: Idntica a virus B Hepatitis E: Nada an.