Ictericia en el Adulto

Ictericia del griego ikteros, amarillo, es la coloracin amarillenta de la piel y mucosas originada por el aumento de la bilirrubina en la sangre. La cifra normal es de 0.5 a 1 mg por 100 ml de suero. sta aparece cuando los niveles de bilirrubina superan los 2,5 mg % (2,5 mg/dL). Se habla de ictericia larvada cuando se manifiesta en forma leve y se denomina subictericia. La bilirrubina conjugada es hidrosoluble, se filtra por el rin y su aumento produce una coloracin oscura de la orina (coluria). La bilirrubina no conjugada es liposoluble, por lo que su aumento no ocasiona coluria. El paciente debe ser examinado con buena luz, resaltando siempre la luz natural, no as la fluorescente. Se colocar el pulpejo del dedo debajo del prpado inferior para descubrir la esclertica, primer lugar en manifestarse y se apreciar una ictericia homognea. En muchas personas puede ser difcil de apreciar (morenos, trigueos, raza amarilla e indoamericanos) por lo que se examinarn paladar seo, abdomen y dorso de las manos.

Metabolismo de la bilirrubina
La bilirrubina es el producto final de la degradacin del grupo hemo. Se ha observado que de 70 a 90% de ella proviene de la degradacin de la hemoglobina de eritrocitos viejos. La bilirrubina producida en la periferia es transportada al hgado en el plasma; aqu, debido a la insolubilidad de la bilirrubina en soluciones acuosas, est fuertemente unida a la albmina. En circunstancias normales la bilirrubina abandona de manera rpida y eficaz la circulacin, al ser extrada por los hepatocitos. Su transferencia de la sangre a la bilis comprende cuatro fases diferentes pero interrelacionadas .

 Captacin hepatocelular: la captacin de la bilirrubina por el hepatocito sigue una cintica regulada por el portador. Unin intracelular: dentro del hepatocito, la bilirrubina es mantenida en solucin al unirse como ligando (no sustrato) a algunas de las glutatin-S-transferasas, llamadas anteriormente ligandinas. Conjugacin: la bilirrubina es conjugada con una o dos fracciones de cido glucurnido por accin de un uridindifosfato (UDP)glucuronosiltransferasa, para formar monoglucurnido y diglucurnido de bilirrubina. En la conjugacin se rompe el enlace de hidrgeno interno que limita la solubilidad de la bilirrubina. La conjugacin es indispensable para la excrecin de bilirrubina a travs de la membrana del conductillo heptico y de ah a la bilis. Excrecin en la bilis: los monoglucurnidos y los diglucurnidos de bilirrubina son excretados a travs de la membrana plasmtica de los conductillos y de ah pasan a los propios conductos biliares, por un fenmeno de transporte dependiente de ATP.

 Despus de su secrecin en la bilis, la bilirrubina conjugada llega al duodeno y pasa por el tracto gastrointestinal sin ser reabsorbida por la mucosa intestinal. Una fraccin importante es transformada por el metabolismo bacteriano en el intestino hasta formar urobilingeno, un compuesto incoloro hidrosoluble, llega a la circulacin general y una parte de l es eliminada por los riones. Por lo comn la bilirrubina no conjugada no llega al intestino, excepto en los neonatos o por vas alternativas poco conocidas. La bilirrubina no conjugada que llega al intestino es reabsorbida parcialmente y as amplifica cualquier hiperbilirrubinemia subyacente.

 La bilirrubina no conjugada no es excretada en la orina porque est unida muy fuertemente a la albmina para su filtracin eficaz por los glomrulos y no existe un mecanismo tubular para que sea secretada por los riones. En cambio, los conjugados de bilirrubina son filtrados fcilmente en el glomrulo y aparecen en la orina en enfermedades que se caracterizan por una mayor cantidad de estos conjugados en la circulacin.

 Diferenciar de la pseudoictericias: Ojo: - grasa subconjuntival (caquxicos, alcohlicos) - pterigin (engrosamiento parcial de la conjuntiva en el ngulo interno, a veces amarillento) - conjuntiva bulbar amarillenta en individuos de raza negra Piel: - dinitrofenol - dinitroortocresol - santonina (ingestin) Piel y mucosas: - c. Pcrico - quinacrina (ingestin) - azafrn Palmas y plantas: - caroteno ( zanahoria, tomate, zapallo, naranja, yema de huevo) Regiones expuestas al sol: insuficiencia renal aguda

 La fisiopatologa del metabolismo de la bilirrubina nos permite dividirla en tres etapas fundamentales segn aumente en sangre: Hemolticas (prehepticas): por formacin excesiva de bilirrubina por hemlisis intravascular o por accin del sistema retculo endotelial. Hepatocelulares ( hepticas): por lesiones difusas de los hepatocitos. Obstructivas (poshepticas): por obstculo u oclusin de la via intra o extraheptica.

Ictericias hemolticas (prehepticas)

Son las menos frecuentes y aquellas en las que los valores de bilirrubina pueden cursar con cifras ms bajas, en algunos casos como subictricas. La misma destruccin de glbulos rojos que le da origen puede agregar al cuadro otro sntoma, la anemia, asociada a reticulocitosis, hipersideremia, disminucin de los niveles globales de haptoglobina y de la vida media eritrocitaria. Raramente aumenta a ms de 5mg/dL. En hemlisis de larga evolucin aumenta la incidencia de litiasis biliar por aumento de bilirrubinato de calcio con riesgo de ictericia obstructiva.

 El aumento de bilirrubina que recibe la clula heptica hace que se rebase su capacidad de conjugarla con c glocurnico y ese remanente genera ictericia. El hgado puede metabolizar hasta 4 o 5 veces la cantidad diaria de bilirrubina (1200 a 1500 mg) La eliminacin biliar aumenta y se colorean intensamente las heces ( hipercolia o pleicroma fecal), pero como la bilirrubina es no conjugada (indirecta) no pasa el filtro renal por lo q no produce coluria. La reabsorcin aumenta da de urobilingeno incrementa sus niveles en sangre y vuelve a ser eliminado por el rin, por lo que la orina es rojiza o con espuma verde.

Causas de Ictericias Hemolticas

Hereditarias o constitucionales: dependen de la constitucin de la hemoglobina y de alteraciones enzimticas en sus hemates (talasemia, microesferocitosis) Aumento de la produccin:Hemlisis, Eritropoyesis ineficaz (deficiencia de B12, folato y hierro), Anemia de clulas falciformes Disminucin de la eliminacin heptica: Dficit en la captacin Alteracin en la conjugacin de la bilirrubina: Sndrome de Crigler-Najjar I y II, Sndrome de Gilbert Dficit de excrecin canalicular: Sndrome de Dubin-Johnson, Sndrome de Rotor Adquiridas: por productos farmacolgicos, anticuerpos, procesos infecciosos, hemoglobinuria paroxstica nocturna, SUH, etc.

 Sndrome de Crigler-Najjar Tipo I: trastorno que se caracteriza por una intensa hiperbilirrubinemia no conjugada de entre 340 y 765 mol/L (20 a 45 mg/100 ml) que aparece en el periodo neonatal y persiste durante toda la vida. Causada por un defecto en la actividad de la UGT1A1 en el tejido heptico. A falta de conjugacin, la bilirrubina no conjugada se acumula en el plasma, del que se elimina muy lentamente por vas alternativas como el paso directo a la bilis y al intestino delgado. Esto favorece la presencia de pequeas cantidades de urobilingeno en heces. En la orina no se encuentra bilirrubina. Tipo II: mutacin parcial del gen de UGT1A1. escasa actividad enzimtica que puede aumentar con el uso de fenobarbital. Existe un hiperbilirrubinemia de 6 a 20mg/dL que puede aumentar en procesos infecciosos o ayuno. No se asocia a kernicterus.

 Enfermedad de Gilbert: cursa con una hiperbilirrubinemia no conjugada crnica e intermitente, habitualmente 2 a 4 mg/dL que aumenta con el ayuno, estrs, ejercicio fsico, menstruacin y procesos infecciosos. La mayora es asintomtico pero estn presentes la astenia y molestias gastrointestinales vagas. Se basa en alteraciones genticas del UDP-GT por lo q existe aumento de bilirrubina diglucuronizada. Tener presente que estos pctes metabolizan ms lentamente los frmacos que son glucuronizados (paracetamol, antirretrovirales, propofol, etc.) lo que obliga a ajustar su dosificacin. No requiere tto y la esperanza de vida es normal.

 Sme de Dubin Johnson: causado por mutacin del transportador de bilirrubina a travs de la membrana canalicular de los hepatocitos. La bilirrubina aumenta a expensas de la conjugada a 2 a 5 mg/dL sobre todo en el estrs, infecciones y toma de ACO. Es asintomtica aunque puede acompaarse de astenia, molestias gastrointestinales, hepato y/o esplenomegalia. Estos pacientes son sometidos a extensos estudios diagnsticos por una ictericia no explicada y presentan gran ansiedad. En las mujeres el trastorno puede ser subclnico hasta que se embarazan o empiezan a tomar anticonceptivos orales, momento en que la hiperbilirrubinemia bioqumica se convierte en ictericia manifiesta.

 Sme de Rotor: se caracteriza por un defecto en el almacenamineto heptico de bilirrubina, probablemente por dficit de alguna proteina de transporte intracelular. Es asintomtico, no presenta aumento de la pigmentacin y cursa con bilirrubinemia fluctuante a base de conjugada. 10 mg/dL. La coproporfirina I, el principal ismero en la bilis, refluye del hepatocito hacia la circulacin y se elimina por la orina. As, en el sndrome de Rotor, la eliminacin urinaria total de coproporfirina est muy incrementada. Su pronstico es excelente y no requiere tratamiento.

Ictericias Hepatocelulares
Constituyen el grupo ms grande y afectan a personas jvenes. Cuando est comprometido ms de la mitad del parnquima heptico, es decir, cuando la lesin es difusa, aparece la ictericia. Dos mecanismos motivan la aparicin de ictericia: La imposibilidad de que la bilirrubina llegue del capilar sinusoidal hasta el conducto biliar. Predominio bilirrubina indirecta. La falta de conjugacin. Aqu existe tambin bilirrubina conjugada, a causa de la comunicacin entre los conductillos biliares y espacio de Diss, por la obstruccin de los conductillos biliares y la necrosis del hepatocito.

 Puede transcurrir con subictericia hasta ictericias muy intensas. En la orina existe bilirrubina que produce coluria y poca cantidad de sales biliares. Las heces son poco coloreadas lo que da por resultado hipocolia. En la sangre estn presenta marcadores enzimticos dependientes de la destruccin del hepatocito, TGP o ALAT, algo menos la TGO o ASAT y aldolasa. Las clulas lesionadas liberan hierro y causan aumento de la sideremia normal. Tanto el colesterol como la FAL pueden permanecer normales pero en necrosis extensas el primero puede descender y eso es sntoma de mal diagnstico.

 Las enfermedades hepatocelulares que pueden producir ictericia son: la hepatitis vrica, la intoxicacin por frmacos o agentes ambientales, el alcohol y las cirrosis de cualquier causa en fase terminal. La hepatitis autoinmunitaria por lo general se observa en mujeres jvenes o de mediana edad, pero puede afectar a los varones y a mujeres de cualquier edad. La hepatitis alcohlica se puede distinguir de la hepatitis por virus y agentes txicos por el tipo de alteracin que experimentan las aminotransferasas. Los pacientes de hepatitis alcohlica por lo comn tienen un cociente AST (TGO):ALT(TGP) de 2:1 como mnimo. La TGO rara vez supera las 300 U/L.

 En cambio, los sujetos con hepatitis vrica aguda o con lesiones causadas por txicos lo bastante graves como para producir ictericia suelen tener valores de aminotransferasas superiores a 500 U/L, y cifras de TGP mayores o iguales que las de TGO. En ocasiones, el grado de elevacin de las aminotransferasas permite diferenciar los cuadros hepatocelulares agudos, de los originados por colestasis. Aunque en ambos casos pueden detectarse aumentos de TGO y TGP menores de ocho veces por encima de lo normal, los valores superiores a 25 o ms se observan principalmente en las enfermedades hepatocelulares agudas. Los individuos con ictericia debida a cirrosis pueden tener cifras de aminotransferasas normales o slo ligeramente elevadas.

Causas de Ictericia Hepatocelular

Hepatitis virales: virus A, B, C, D, virus Epstein Barr, CMV, Herpes Hepatitis bacteriana: tuberculosis, fiebre tifoidea. Espiroquetosis: leptospirosis ictohemorrgica, secundarismo sifiltico. Hepatitis txica: tetracloruro de carbono, fsforo, cloroformo, alcohol, sulfamidas, alfametildop, sales de oro, metitestosterona, paracetamol, isoniazida. Hepatitis autoinmune. Estasis heptica: insuficiencia cadaca congestiva Cirrosis heptica Enfermedad de Wilson Toxinas ambientales: cloruro de vinilo, t de jamaica, amanita phalloides

Ictericias Obstructivas
Son frecuentes por su asociacin a la litiasis biliar aunque pueden ser causadas por neoplasias (vescula y prstata) y cirrosis. La estasis ocasionada por la oclusin de las vas biliares, dilata y desgarra los conductos intrahepticos, los cuales pone en contacto con los sinusoides sanguneos. Se reduce la entrada de sangre a travs de la porta por la elevacin de la presin, mientras que los efectos txicos de la bilirrubina ocaionan la destruccin del hepatocito, el cual contina segregando bilis a la sangre como bilis total y sales biliares que ocasiona prurito y bradicardia.

 Cuando la obstruccin es completa no existe estercobilingeno y estercobilina en materia fecal por lo que las heces son aclicas, si es incompleta hay hipocolia. La orina es caoba ( t cargado) con espuma amarilla que colorea la ropa. La coloracin de la piel virar de un amarillo a un verdoso por la oxidacin de la bilirrubina a biliverdina. Si la ictericia persiste se instala una ictericia denominada melnica a causa de su color oscuro. La bilirrubina conjugada puede llegar a ser muy elevada en plasma (15 a 20 mg %). La colesterolemia alcanza cifras de 300 a 500 mg %, asi como tambin aumentan la FAL, gammaGT y 5-nucleotidasa. Estos elementos indican colestasis.

 Cuando el tipo de alteracin de las pruebas hepticas sugiere un problema colesttico, el siguiente paso que se plantea es averiguar si la colestasis es intrahepatca o extraheptica. Esta distincin puede resultar difcil, y a menudo los datos de las pruebas de laboratorio, la anamnesis y la exploracin fsica carecen de utilidad. La exploracin que est indicada a continuacin es una ecografa; esta tcnica es barata, no expone a radiacin al paciente y puede descubrir la dilatacin de los conductos biliares intraheptIcos y extrahepticos con mucha sensibilidad y especificidad. La ausencia de dilatacin del rbol biliar sugiere colestasis intraheptica, mientras que la dilatacin biliar indica colestasis extraheptica.

 Los frmacos pueden producir colestasis intraheptica, es decir, una variedad de hepatitis inducida por frmacos. Esta colestasis por frmacos suele ser reversible una vez eliminado el frmaco nocivo, pero pueden transcurrir muchos meses para que desaparezca la colestasis. Los agentes que la causan con mayor frecuencia son los esteroides anabolizantes y los anticonceptivos, pero tambin se han descrito hepatitis colestticas con clorpromazina, imipramina, tolbutamida, sulindac, cimetidina y el estolato de eritromicina. Tambin aparece en los pacientes que ingieren trimetoprimsulfametoxazol y antibiticos a base de penicilina como la ampicilina, la dicloxacilina y el cido clavulnico. En ciertos casos la colestasis se vuelve crnica y se acompaa de fibrosis progresiva a pesar de interrumpir oportunamente la administracin del frmaco lesivo. Se ha observado colestasis crnica con la clorpromazina y la proclorperazina.

. Intrahepticos A. Hepatitis vrica 1. Hepatitis colesttica fibrtica: hepatitis B y C 2. Hepatitis A, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus B. Hepatitis por alcohol C. Toxicidad por frmacos 1. Colestasis pura: esteroides anablicos y anticonceptivos

2. Hepatitis colesttica: clorpromazina o estolato de eritromicina

3. Colestasis crnica: clorpromazina y proclorperazina D. Cirrosis biliar primaria E. Colangitis esclerosante primaria F. Sndrome de conducto biliar "evanescente" 1. Rechazo de hgado en trasplante (a largo plazo) 2. Sarcoidosis 3. Frmacos

G. Cuadros hereditarios 1. Colestasis intraheptica familiar progresiva 2. Colestasis recurrente benigna H. Colestasis del embarazo I. Nutricin parenteral total J. Sepsis no hepatobiliar

K. Colestasis benigna del posoperatorio

L. Sndrome paraneoplsico M. Enfermedad venooclusiva N. Enfermedad de rechazo inverso (injerto contra hospedador) O. Enfermedad infiltrativa

1. Tuberculosis
2. Linfoma 3. Amiloide

II. Extrahepticas A. Cancerosas 1. Colangiocarcinoma 2. Cncer de pncreas 3. Cncer de vescula 4. Cncer de ampolla de Vater 5. Ataque canceroso de ganglios linfticos del hilio heptico B. Benigno 1. Coledocolitiasis 2. Posoperatorio de estructuras biliares 3. Colangitis esclerosante primaria 4. Pancreatitis crnica 5. Colangiopata del SIDA 6. Sndrome de Mirizzi 7. Parasitosis (ascarosis)

Diagnstico
Un buen examen fsico y de laboratorio permite establecer la etiologa del proceso en el 85% de los casos. La anamnesis minuciosa y completa es quiz la parte ms importante del estudio del paciente que presenta ictericia inexplicada. Son aspectos importantes de la misma: la exposicin anterior a cualquier agente qumico o medicamento, sea prescrito por el mdico o productos que se obtienen sin receta, como los preparados herbarios y vitamnicos, o frmacos como los esteroides anabolizantes. Con un interrogatorio minucioso, hay que averiguar si el paciente ha recibido productos por va parenteral, transfusin, tatuajes, frmacos por va intranasal o intravenosa y prcticas sexuales. Tambin es importante la historia de los viajes recientes, el contacto con otras personas con ictericia, el consumo de alcohol o de alimentos posiblemente contaminados, la exposicin laboral a hepatotoxinas, la duracin de la ictericia y la existencia de otros sntomas como artralgias, mialgias, exantemas, anorexia, prdida de peso, dolores abdominales, fiebre, prurito y alteraciones de la orina y las heces. Ninguno de estos ltimos sntomas es especfico de un trastorno determinado, pero ayudan a sospechar su presencia. En este sentido, el antecedente de mialgias y artralgias antes de la ictericia sugiere hepatitis, vrica o relacionada con algn frmaco, y la ictericia acompaada de dolor intenso y de comienzo sbito en el hipocondrio derecho junto con escalofros indica coledocolitiasis y colangitis ascendente.

Exploracin fsica
En la inspeccin general se debe estimar el estado nutricional del paciente. La atrofia de los msculos temporales y de la musculatura proximal es un signo de enfermedades consuntivas prolongadas, como el cncer de pncreas o las cirrosis. Se observan estigmas de hepatopata crnica, como araas vasculares (nevos arcneos), eritema palmar, ginecomastia, circulacin venosa abdominal en cabeza de medusa, contracturas de Dupuytren, hipertrofia parotdea y atrofia testicular en la cirrosis alcohlica avanzada (de Laennec) y, a veces, en otras clases de cirrosis. La tumefaccin del ganglio supraclavicular izquierdo (ganglio de Virchow) o la aparicin de un ndulo periumbilical (ndulo de la hermana Mara Jos) indican una neoplasia abdominal cancerosa. La distensin venosa yugular, que es un signo de insuficiencia cardiaca derecha, sugiere la existencia de congestin heptica. En las cirrosis avanzadas puede observarse derrame pleural derecho sin ascitis clnicamente evidente.

 En el abdomen, la exploracin debe comprobar el tamao y la consistencia del hgado, la existencia de bazo palpable, por lo cual est agrandado, y buscar una posible ascitis. En los pacientes con cirrosis a veces se encuentra agrandado el lbulo heptico izquierdo, que se palpa por debajo del apndice xifoides, y esplenomegalia. El hgado agrandado y nodular al tacto o una tumefaccin abdominal notable sugieren una neoplasia maligna del abdomen. El hgado doloroso y agrandado puede corresponder a hepatitis vrica o alcohlica o, con menos frecuencia, a congestin heptica aguda secundaria a insuficiencia cardiaca derecha. El dolor intenso a la palpacin y la interrupcin de la inspiracin ante la presin digital en el hipocondrio derecho (signo de Murphy) sugieren colecistitis o, en ocasiones, colangitis ascendente. Cuando la ictericia concurre con ascitis se debe sospechar cirrosis o una neoplasia maligna con diseminacin peritoneal.

 La primer orientacin es el tipo de hiperbilirrubbbinemia. Cuando la elevacin el slo del tipo no conjugado la ictericia es premicrosmica. Si se eleva tambin la conjugada se trata de una ictericia posmicrosmica. Los datos de laboratorio permiten tambin diferenciar dos grandes grupos de ictericias dentro de las posmicrosmicas. Las parenquimatosas, producidas por procesos de necrosis heptica, lo que determina grandes aumentos de transaminasas (>200mUI) y poca elevacin de FAL (ej hepatitis virales) La ictericia colestsica relacionada con cuadro obstructivo que muestra una moderada elevacn de transaminasas (<200 mUI) y acentuada elevacin de FAL y 5-nucleotidasa.

 Adems de los anlisis de enzimas, en todos los pacientes con ictericia deben realizarse otras pruebas sanguneas para evaluar la funcin heptica, como la cifra de albmina y el tiempo de protrombina. Un nivel de albmina bajo es propio de un problema crnico, como la cirrosis o el cncer, mientras que el nivel normal debe hacer pensar en un cuadro ms agudo, como hepatitis vrica o coledocolitiasis. El tiempo de protrombina prolongado indica deficiencia de vitamina K, debida a ictericia prolongada o a malabsorcin de la vitamina K, o un deterioro importante de la funcin heptica. Si el tiempo de protrombina alterado no se corrige con la administracin parenteral de vitamina K se debe sospechar la presencia de lesin hepatocelular intensa. Los valores de la bilirrubina, las enzimas, la albmina y el tiempo de protrombina permiten dilucidar si un paciente ictrico tiene lesin hepatocelular o colestasis. Las causas y el estudio de cada una de estas posibilidades son bastante diferentes.

 Una vez que la clnica y el laboratorio han agotado sus recursos sin establecer un diagnstico etiolgico se contina con: Rx Abdomen: descarta clculos biliares opacos a los rayos X. Ecografa: para detectar alteraciones a nivel del parnquima heptico. Colangiopancreatografa por resonancia magntica (MRCP) Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (ERCP) coledocolitiasis. TAC (tumores de cabeza de pncreas, coldoco litiasis) Laparoscopa exploratoria. Biopsia heptica.