Naci el 7 Agosto 1963 a las 34 semanas peso 2100 g.

Falleci 9 Agosto 1963

Alta el 14 Agosto 1963 JFK muri 22 Noviembre 1963

 En 1963 la Dra Maria Delivoria-Papadopoulos de la Universidad de Toronto. Reanim a un RN de 34 semanas con peso de 1800 g que haba tenido parocardiorespiratorio. Usando el ventilador Baby-Bird, ventil al RN por 12 das logrando que sobreviviera.

 Es el primer caso mundial de uso exitoso del ventilador para RN prematuro con SDR Publicado en un artculo Assisted ventilation in terminal hyaline membrane disease Arch Dis Child 29, 481-484, 1964.

VENTILACION MECANICA CONCEPTOS

Dr Juan Arias Pachas Departamento de Neonatologa Instituto Nacional Materno Perinatal

DEFINICION
Es la tcnica por la cual se realiza el movimiento de gas hacia y desde los pulmones por medio de un equipo externo conectado directamente al paciente.

VENTILACION MECANICA OXIGENACION

Adecuado volumen pulmonar. Gradiente de concentracin de oxgeno. Circulacin que favorece el movimiento de O2 del espacio alveolar a la circulacin sangunea.

VENTILACION MECANICA ANHIDRIDO CARBONICO

La eliminacin del CO2 requiere un flujo constante de aire que ingrese y salga de los pulmones. Alto nivel de PaCO2 y bajo nivel de PACO2, el CO2 difunde de la circulacin al espacio alveolar. La adecuada eliminacin de CO2 en ventilacin convencional requiere respiraciones tidales de mayor tamao que el espacio muerto anatmico y mecnico.

PROPOSITO DE VENTILACION MECANICA

Brindar un VOLUMEN TIDAL de tamao suficiente para adecuada ventilacin alveolar.

INDICACIONES
Es un mtodo de soporte del paciente grave, no es teraputico o curativo. No est exento de riesgos y efectos adversos. La indicacin depender de los objetivos clnicos.

OBJETIVOS CLINICOS
Mantener el intercambio de gases. Reducir o sustituir el trabajo respiratorio. Disminuir el consumo de oxgeno sistmico (VO2) y/o miocrdico. Conseguir la expansin pulmonar. Permitir la sedacin, anestesia y relajacin muscular. Estabilizar la pared torcica.

MANTENER EL INTERCAMBIO DE GASES

FUNCION BASICA DEL SISTEMA RESPIRATORIO. VENTILACION ALVEOLAR:

Apnea, hipoventilacin alveolar aguda (Pa CO2 > 55-60 mmHg en ausencia de enfermedad cronica

OXIGENACION ARTERIAL:
Cianosis o hipoxemia con FiO2 > 0,6. Objetivo evitar hipoxia tisular

REDUCIR O SUSTITUIR EL TRABAJO RESPIRATORIO

Por aumento de la resistencia de la va respiratoria o por disminucin de la Compliance pulmonar o torcica. Bomba respiratoria es incapaz de realizar su funcin, ya sea por fracaso muscular o esqueltico.

DISMINUIR EL CONSUMO DE OXIGENO SISTEMICO (VO2) Y/O MIOCARDICO

El trabajo respiratorio puede llegar a representar el 50% del VO2. En compromiso cardiorrespiratorio (shock cardiognico, SDR) evita la sobrecarga funcional de estos rganos facilitando su recuperacin. La sedacin y relajacin potencia estas acciones.

CONSEGUIR LA EXPANSION PULMONAR

Prevenir o revertir atelectasias, y mejorar oxigenacin y compliance pulmonar.

En quienes no iniciar ventilacin mecnica? RN PREMATURO

No iniciar ventilacin mecnica en prematuros extremos de menos de 23 s de EG o 400 g de peso. Iniciar VM en prematuros extremos 25 s de EG, salvo compromiso fetal evidente como infeccin o hipoxia-isquemia. En prematuros 23 y < 25s de EG de pronstico incierto, valorar cada caso, considerar opinin de los padres, historia familiar.

En quienes no iniciar ventilacin mecnica? RN A TERMINO

No iniciar VM en RN con anencefalia o anormalidades cromosmicas confirmadas incompatibles con la vida como trisomia 13 18. No iniciar VM en RN que tras haber realizado reanimacin continua y adecuada durante 10 minutos, no presente signos vitales

VENTILACION MECANICA OBJETIVOS GASOMETRICOS

Valores gasomtricos para normocapnia 35-50 mmHg con un valor de pH 7.25-7.45. Valores de PaO2 para normoxemia en RN prematuros 50-60 mmHg en sangre arterial. Normoxemia en RNT 50-70 mmHg. No existe evidencia para recomendar hipercapnea permisiva (definida con valores ms elevados de Pa CO2 y pH>7.20) como estrategia que reduzca mortalidad, morbilidad o dficit en el neurodesarrollo.

SEDACION
No es recomendable la sedacin con midazolan de RN prematuros. Se asocia con efectos adversos (muerte, hemorragia cerebral, LPV) y prolonga la estancia en UCI. No existen evidencias que apoyen el uso sistmico de opioides en el RN prematuro sometido a VM. Tampoco se recomienda usar sedacin con opiodes en VAFO. Se acepta la administracin precisa de sedacin en pacientes sometidos a VM. Se recomienda evaluacin clnica completa para detectar problemas de ventilacin (obstruccin y/o malposicin del TET), cambios en el nivel de soporte por agravamiento de la condicin clnica o presencia de complicaciones (fuga area).

BLOQUEO NEUROMUSCULAR
No se recomienda la utilizacin de bloqueo neuromuscular en RN prematuros, su indicacin precisa puede traer beneficio en casos de asincronia. No hay evidencia para recomendar bloqueo neuromuscular en RNT en VMC o VAFO. Puede traer beneficio asociado a sedacin en condiciones que cursan con hipertensin pulmonar.

PARAMETROS DEL VENTILADOR

PIP PEEP FRECUENCIA TIEMPO INSPIRATORIO FRACCION INSPIRADA DE OXIGENO FLUJO

PIP o PIM
EFECTOS FISIOLOGICOS
Determina el gradiente entre el inicio y fin de la inspiracin, afecta el Vt y Vm. Un incremento de la PIP incrementa el Vt. PIP inicial puede seleccionarse por la observacin de los movimientos del trax y la intensidad de los sonidos respiratorios.

PIP O PIM
EFECTOS SOBRE EL INTERCAMBIO GASEOSO.
Incremento del Vt elimina el CO2 y disminuye el PaCO2. Incrementa la MAP por lo cual mejora la oxigenacin.

PIP o PIM
EFECTOS COLATERALES.
PIP elevada aumenta el riesgo de barotrauma, volutrauma. Lesin pulmonar es producto de altos Vt y sobredistensin pulmonar. Ajustar PIP en base a la compliance y ventilar con Vt bajos (3-5 ml/Kg)

PEEP
EFECTOS FISIOLOGICOS.
Determina el volumen pulmonar durante la fase espiratoria, mejora V/Q, previene el colapso pulmonar. Determina el gradiente de presin entre el inicio y final de la inspiracin, afecta el Vt y Vm. PEEP fisiolgica es 2-3 cm H2O

PEEP
EFECTOS SOBRE EL INTERCAMBIO GASEOSO.
Incremento del PEEP aumenta el volumen pulmonar espiratorio (CFR), mejora la V/Q y la oxigenacin. Incremento de PEEP aumenta MAP, mejorando la oxigenacin. El incremento reduce el gradiente de presin durante la inspiracin, disminuye el Vt, la eliminacin de CO2 y aumentar la PaCO2.

PEEP
EFECTOS COLATERALES.
PEEP elevada distiende los pulmones, reduciendo la Cd, el Vt, menor eliminacin de CO2 y aumento del PaCO2. El uso de PEEP muy alta puede disminuir el GC y el transporte de O2.

FRECUENCIA
EFECTOS FISIOLOGICOS.
Determina la Vm, la eliminacin de CO2. Ventilar con frecuencias altas (60/min) facilita la sincronizacin con las respiraciones espontneas del paciente. FR espontnea se relaciona en forma inversa con la EG y con la Kt. RN con pulmn pequeo y menos complaciente tiende a respirar ms rpido.

FRECUENCIA
EFECTOS SOBRE EL INTERCAMBIO GASEOSO.
Frecuencias muy altas pueden producir Ti y Te insuficientes.

FRECUENCIA
EFECTOS COLATERALES.
FR muy altas pueden generar Ti insuficientes con disminucin del Vt o Te cortos con atrapamiento areo.

Ti, Te, relacin I/E

EFECTOS FISIOLOGICOS.
Influenciados con las constantes inspiratorias y espiratorias. Un Ti de 3 a 5 Kt permite una inspiracin completa. Ti de 0.2-0.5 seg suele ser adecuado para SDR. Ti ms largo no mejora ventilacin, ni intercambio gaseoso. Ti muy largo puede generar asincrona con el ventilador. Ti muy corto disminuye el Vt Nios con Kt prolongadas se pueden beneficiar con Ti de 0.6-0.8 seg

Ti, Te, relacin I/E

EFECTOS COLATERALES.
Ti Te muy cortos , llevan a tiempos insuficientes, disminuir el Vt e incrementar el atrapamiento de aire.

FRACCION INSPIRADA DE OXIGENO (FiO2) EFECTOS FISIOLOGICOS.

Cambios de FiO2 alteran la concentracin alveolar de O2 y la oxigenacin. FiO2 y MAP determinan la oxigenacin, deber utilizarse la estrategia ms efectiva y menos agresiva. Si FiO2 est sobre 0.6-0.7 , aumentar la MAP. Si FiO2 est debajo de 0.3-0.4, disminuir MAP.

FRACCION INSPIRADA DE OXIGENO (FiO2)

EFECTOS SOBRE EL INTERCAMBIO GASEOSO.
Determina directamente la PO2 alveolar y por lo tanto la PaCO2.

FRACCION INSPIRADA DE OXIGENO (FiO2)

EFECTOS COLATERALES.
FiO2 muy alta puede daar el tejido pulmonar.

FLUJO
Poco impacto sobre gases arteriales, siempre que se utilice un flujo suficiente. Flujo inadecuado contribuye a SDR, asincrona y aumento de trabajo respiratorio. Flujo excesivo contribuye a turbulencia, intercambio gaseoso ineficiente y PEEP inadvertido.

VENTILACION GENTIL
Utilizar presiones (PIP) y volumenes tidales adecuados. Minimizar expansin del trax y distensin del pulmn usando no ms de 6ml/kg de Vt.

CONSECUENCIAS DE LA ASINCRONIA

Disminucin del Vt y Vm. Incremento del consumo de oxgeno. Aumento de la presin intratorcica. Disminucin del gasto cardaco. Aumento de la presin venosa Agitacin del paciente. Inadecuado intercambio de gases. Mayor riesgo de neumotrax y hemorragia intraventricular.

PREVINIENDO LA ASINCRONIA

Adaptar los parmetros a las respiraciones espontneas usando modos de ventilacin con trigger, sedacin o parlisis. La paralizacin est asociado con aumento de los requerimientos de oxgeno, altera el crecimiento muscular y retarda el destete. La sedacin puede causar hipotensin y modificaciones del EEG, alteraciones del neurodesarrollo.

PREVINIENDO LA ASINCRONIA

Acortando Ti y/o aumentando el ciclado. Establecer los parmetros del ventilador en relacin a la FR del neonato.

TRIGGER POR CAMBIOS DE PRESON

La seal es obtenida por un sensor colocado en el circuito o en la pieza en Y. La respiracin es detectada por cambios de presin mayor o igual a 0.5 cm H2O. La seal es afectada por el movimiento del agua condensada en el circuito

 Al inicio de la VM, las respiraciones mecnicas eran disparadas por el ventilador, cicladas por tiempo y controladas por presin. VMI ofrece respiraciones intermitentes controladas por presin, y respiraciones espontneas sin asistencia se presentan entre las respiraciones programadas. Un flujo continuo pre-establecido se ofrece tanto a las respiraciones espontneas como a las respiraciones mecnicas. Las respiraciones mecnicas aportadas descoordinadas con las fases de las respiraciones espontaneas del RN ocasionaran lucha con el ventilador. Esta asincrona genera inadecuado intercambio gaseoso, fuga de aire, atrapamiento de aire y necesidad de mayor soporte ventilatorio.

VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE

VENTILACION DISPARADA POR EL PACIENTE

El RN tiene la capacidad de iniciar un respiracin mandatoria basado en su esfuerzo respiratorio durante PTV. La presin del ventilador es menor y constante, con menor fluctuacin en la presin intracraneana. RN confortable con menos sedacin y facilita el destete. Menor atrapamiento de aire y poca fuga de aire. Mejora en la oxigenacin y ventilacin.

 Los VM incorporan sensores de flujo pequeos, livianos, son de cable caliente o de orificio variable. Miden con seguridad y precisin cambios en flujo y presin en la va area proximal y ofrece PTV. El VM al detectar el esfuerzo del paciente basado en los cambios de flujo o presin, la seal es enviada a la vlvula de control de flujo, la vlvula se abre y se inicia la respiracin. Trigger de flujo con un sensor colocado en la va area proximal es preferido sobre los trigger de presin. El sensor de flujo proximal asegura la medicin del Vt y muestras grficas de funcin respiratoria.

VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA

 Limitaciones de sensor de flujo: peso adicional sobre TET, mayor espacio muerto mecnico, la seguridad del sensor de flujo afectado por secreciones. Fuga alrededor del TET puede ocasionar autotrigger y prdida de trigger. La fuga genera prdida de PEEP, algunos ventiladores tienen compensacin de fuga para mantener el PEEP.

MODOS DE TRIGGER
Mtodo de trigger
Flujo Presin Electromiograma del diafragma (NAVA)

Ventajas
Respuesta rpida, alta sensibilidad, no invasivo No aade espacio muerto o peso, no invasivo Respuesta muy rpida, no afectada por fuga, alta sensibilidad

Desventajas
Afectado por fuga, aade espacio muerto y peso Retardo del trigger, menor sensibilidad Mayor dificultad para posicionar el sensor, costo del sensor, invasivo

VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA

VMIS REGULADO POR PRESION

Proporciona respiraciones asistidas con un nivel de presin prefijada (PIP) y constante durante toda la inspiracin. El ventilador tiene un ciclado fijo (FR programada en el ventilador). Entre cada ciclado el RN puede respirar con un nivel de PEEP. El ciclado establecido es sincronizado con el esfuerzo respiratorio del paciente. La duracin de la inspiracin (Ti) es fija y determinada por el ventilador.

VARIABLES CONTROLADAS POR EL PACIENTE

Frecuencia respiratoria espontnea. Tiempo inspiratorio (si est ciclado por flujo).

VARIABLES CONTROLADAS POR EL CLINICO

PIP Vt Ti Flujo Frecuencia

RESPIRACION ESPONTANEA
Sostenida por el PEEP. Mayor trabajo respiratorio. La observacin del Vt espontneo es un indicador de destete.

INICIO
Emplear sensibilidad mnima. Establecer la FR a un nivel razonable para mantener un Vm adecuado. Los parmetros se prefijan como VMI.

VENTILACION ASISTIDA CONTROLADA

DESCRIPCION
Es un modo ventilatorio en el cual las respiraciones mecnicas son iniciadas por el paciente (asistida) o por el respirador (controlada).

RESPIRACIONES ASISTIDAS
Si el esfuerzo del paciente supera el umbral del trigger se inicia una respiracin mecnica. Variables controladas por el paciente: FR, Ti. Variables controladas por el clnico: PIP, Ti, flujo, FR.

INDICACIONES
Util para todos los pacientes. Trigger por flujo til en RNEBP. Brinda soporte ventilatorio completo. La sincrona disminuye la necesidad de sedacin/parlisis.

INICIO
Usar sensibilidad mnima. Establecer FR a un nivel razonable hasta que el paciente demuestre esfuerzo respiratorio adecuado. Ajustar el resto de los parmetros como para VMI.

RENDIMIENTO DEL VENTILADOR

Hay diferencias en rendimiento de modos ventilatorios segn tipo de ventilador. El volumen aportado es afectado cuando la FR es alta o el tiempo de inflacin es reducido. Hay diferencias en el rendimiento del trigger el sistema de trigger por presin tiene menor sensibilidad. Hay diferencias en VG de acuerdo al tipo de ventilador en aporte de presin pico, tiempo de inflacin y MAP.