ENFOQUE DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD REUMATOLOGICA

VIVIANA PARRA IZQUIERDO RESIDENTE MEDICINA INTERNA

GENERALIDADES
> se desconoce etiologa Inflamacin-dolor localizado o generalizado aparato musculoesqueletico Compromiso sistmico Comprenden >200 tipos de sntomas
Dolor Discapacidad Deformidad

>morbilidad que mortalidad

EPIDEMIOLOGIA
10% de la poblacin general tiene una enfermedad reumtica USA: 5 millones limitacin funcional, 2 millones incapacidad para actividades importantes, 1 millon incapacidad total Mexico 1,38/1000 causa de invalidez 1-2 % del producto interno es el gasto en Canad y USA 10 primeras causa de consulta externa y 1 en invalidez Mxico

EPIDEMIOLOGIA
AR
predisposicin cadena beta HLA DR, prevalencia 0,3% 48/100000-2,5:1 M:H El ndice de discapacidad HAQ es predictor de costos

FIBROMIALGIA
3 causa de consulta reumatolgica Prevalencia 0,66-10% >mujeres, bajo nivel educativo y econmico La mejora no es >30%

EPIDEMIOLOGIA
GOTA
>hombres, obesidad, alcohol, plomo , HTA, IR, diureticos 2,4-34/1000 hombres >raza negra

LES
Prevalencia global 24/100000 y 87/100000 en mujeres

OSTEOARTROSIS
Enfermedad articular mas prevalente en el mundo Evidencia Rx en >65 aos 2da causa invalidez->hospitalizacin que AR Riesgo del 4% anual de desarrollar la enfermedad Prevalencia del 23,8%-doble de frecuencia en las mujeres 80% >65 aos

ENFOQUE CLINICO DEL PACIENTE REUMATICO

Caractersticas de la Historia Clnica Anamnesis Examen fsico
Articular Sistmico

Datos claves Diagnstico Laboratorio en enfermedades reumaticas

Historia clnica del pcte reumtico

Puede ir desde una tendinitis hasta un LES Minuciosas- aparato musculoesquelitico Determinar
Actividad : conjunto de manifestaciones del proceso inflamatorio que pueden desaparecer Dao: es el cambio que deja huella en funcin de algn rgano y es irreversible

CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA CLNICA

Dolor Rigidez Limitacin del movimiento
Paciente Reumtico Angustia

Velez H. Rojas W. Borrero J. Restrepo J. Fundamentos de Medicina. Reumatologa. Edicin 6. Caballero Carlo Vinicio. Modulo de Reumatologa Harrison. Principios de Medicina Interna. Edicin 17

CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA CLNICA

Es aguda o crnica?
Es sistmica o localizada? Es articular o no articular? Enfermedad reumtica

Es inflamatoria o no inflamatoria? Si es articular, es mono, oligo o poliarticular?

Velez H. Rojas W. Borrero J. Restrepo J. Fundamentos de Medicina. Reumatologa. Edicin 6. Caballero Carlo Vinicio. Modulo de Reumatologa Harrison. Principios de Medicina Interna. Edicin 17

 ARTICULAR: dolor profundo, difuso, limitacin del arco de movimiento tanto pasivo como activo, puede haber edema (artritis), crepitacin (artrosis), deformidad. NO ARTICULAR: dolor en movimientos activos, hipersensibilidad focal y signos fsicos lejos de la capsula articular.

Velez H. Rojas W. Borrero J. Restrepo J. Fundamentos de Medicina. Reumatologa. Edicin 6. Caballero Carlo Vinicio. Modulo de Reumatologa Harrison. Principios de Medicina Interna. Edicin 17

 COMPONENTE INFLAMATORIO:
Rubor, calor, dolor, edema. Sntomas generales: fatiga, fiebre, prdida peso. Datos de laboratorio de inflamacin. Rigidez posterior a periodos de reposo largos, tiende a mejorar con la actividad.

Velez H. Rojas W. Borrero J. Restrepo J. Fundamentos de Medicina. Reumatologa. Edicin 6. Caballero Carlo Vinicio. Modulo de Reumatologa Harrison. Principios de Medicina Interna. Edicin 17

SINTOMA Rigidez matinal Sntomas constitucionales Presencia de dolor incapacitante

NO ARTICULAR Focal, leve Ausente Con el uso de la articulacin

ARTICULAR NO INFLAMATORIO Focal, leve < 30min Ausente Posterior al uso prolongado

ARTICULAR INFLAMATORIO Significante > 30 min Presente Comn. Despus de un estado de inactividad prolongado Muy frecuente Muy frecuente Frecuente

Simetra Inflamacin Enfermedad multisistmica

Infrecuente Tendn - bursa No

Ocasional Ausente No

 9 categoras fisiopatognicas:
Sinovitis (artritis reumatoide) Entesitis (espondilitis anquilosante) Inflamacin por microcristales (gota) Degeneracin del cartlago (artrosis degenerativa) Infeccin (artritis sptica) Miositis (polimiositis) Alteracin local (epicondilitis) Alteracin difusa (fibromialgia) Enfermedad multisistmica (lupus)

ANTECEDENTES
Herencia de autoinmunidad Gota y osteoartrosis > componente hereditario Abortos perdidas fetales y antecedentes ginecobstetricos Uso de alcohol y tabaquismo empeoran patologia reumatica

EDAD DE PRESENTACIN MS FRECUENTE DE LAS PRINCIPALES ENFERMEDADES REUMTICAS DE ACUERDO AL SEXO Enfermedad Rango de edad Masculino Femenino Fiebre reumtica LES Artritis crnica Juvenil Artritis Gonococcica Sndrome de Reiter Artritis reumatoide Enfermedad Mixta del tejido Conectivo Esclerodermia Espondilitis anquilosante Gota Osteoartritis Osteoporosis 50 - 20 10 30 < 20 <20 15 - 40 30 - 50 20 - 40 30 - 50 20 - 40 30 - 50 >50 ++ + +++ +++ +++ + + + +++ +++ + ++ +++ +++ + + +++ +++ +++ + + +++ +++

>50 + +++ : Muy frecuente. ++ :Frecuente. + : Infrecuente

EXAMEN FSICO ARTICULAR

La exploracin articular incluye la movilizacin activa realizada por el paciente y la pasiva efectuada por el examinador con el paciente en reposo.
Exploracion fisica minusiosa 1. Con el paciente de pie 2. Con el paciente sentado 3. Con el paciente acostado

Clasificacin del dolor en el examen fsico

0: ausencia de dolor 1: El paciente se queja de dolor 2:Se queja y muestra expresin de dolor a la palpacin 3: Expresin de dolor y reaccin de defensa.

Velez H. Rojas W. Borrero J. Restrepo J. Fundamentos de Medicina. Reumatologa. Edicin 6. Caballero Carlo Vinicio. Modulo de Reumatologa Harrison. Principios de Medicina Interna. Edicin 17

Clasificacin de la tumefaccin en el examen fsico

0: ausencia de tumefaccin 1; leve, detectada por plapacin 2: Moderada, visible pero que conserva el contorno de la articulacin 3:severa, con compromiso ms all de la articulacin

Velez H. Rojas W. Borrero J. Restrepo J. Fundamentos de Medicina. Reumatologa. Edicin 6. Caballero Carlo Vinicio. Modulo de Reumatologa Harrison. Principios de Medicina Interna. Edicin 17

Palpacin

Palpacin

dolor poliartritis inflamatorias en especial la AR(tamao)

Dolor Crepitacin

Movimientos de extensin y flexin Artrosis degenerativa (dolor irradiado)

movimiento

subluxacin Atlantoaxoidea??? ?

parestesias

discopatias degenerativas

movimiento

Limitacin de la abduccinManguito rotador Tendinitis del supraespinoso (abduccin se interrumpe a los 70)

dolor

Tendinitis del supraespinoso arco doloroso Tendn bicipital (MANIOBRA DE YERGASON)

bursitis inflamacin observacin

Dolor palpacion

Epicondilitis o codo de tenista Epitrocleitis o codo de golfista

inflamacin

carpo signos de: thinnel Phalen,

Palpacin (dolor)

Sacroiliacos -sacroelitis Cuerpos vertebralesfracturas, sindromes miofaciales Cadera-bursitis trocanterica-

movimientos

Hiperextension cadera= dolor?? Hay radiculopatias?

Observacin

Marcha Curvas normales de columna?? Dolor al movimiento flexin o extensin de columna??

Inflamacin
Crepitacin

Poliartritits Artrosis degenerativa Meniscos: meniscopata Cara medial: bursitis

Dolor

Valgo o Varo

Artritis vs artrosis

Dolor

Tobillo= -posterior tendinitis aquileana -plantaespolones calcaneos. Pie fascitis plantares o atrapamiento nervioso.

Inflamacin

Tobillo poliartritis Primer dedo gota

Fuerza muscular y movimiento

Grupos proximales(dermatopolimiositis) Grupos distales (trastornos neurologicos)

EXAMEN FISICO SISTMICO

Examen fsico sistmico

Afecciones Oculares

Llevar orden siempre!!!

Afecciones Bucales

Afecciones de Cuello

Afecciones Cardiacas

Afecciones Pulmonares

Afecciones Abdominales

Afecciones Dermatolgicas /Cutneas

Afecciones Oculares
Conjuntivitis (Sndrome de Reiter) Queratoconjuntivitis (sndrome de Sjogren, Artritis reumatoidea) Uvetis (Sndrome de Reiter y espondilitis anquilosante) los cuales se pueden manifestar por presencia de ojo rojo y/o resequedad ocular

Afecciones Bucales
Aftas (Sd. de Reiter) Ulceras orales (Lupus Eritematosa) Xerostoma (Sd. De Sjogren)

Afecciones de Cuello
Crecimiento parotideo por Sndrome de Sjogren Adenopatas (LES, AR o SD. de Felty).

Afecciones Cardiacas
Miocarditis
crecimiento ventricular izquierdo con desviacin hacia la izquierda del PMI taquicardia con disnea y otros datos de insuficiencia cardiaca

Pericarditis
frote pericardio (Lupus eritematoso, AR, escleroderma)

Valvulopata
soplos usualmente sistlicos (prolapso de vlvula mitral y/o endocarditis verrucosa en pacientes con LES y sndrome antifosfolipido).

Afecciones Pulmonares
Derrame pericardico (LES) Estertores crepitantes bibasales que puedan sugerir fibrosis pulmonar (Esclerodermia, Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo). Neumopatia restrictiva caracterizada por la disminucin de la expansin torcica en pacientes con espondilitis anquilosante

Afecciones Abdominales
Esplenomegalia (Sindrome de Felty) Hepatomegalias (Panarteritis nodosa, toxicidad por medicamentos). Diarrea es un sntoma frecuente de las artritis reactivas Colitis ulcerativa o la enteritis regional que se asocian a las espondiloartropatias seronegativas. Uretritis manifestada por ulceras genitales o secrecin puede sugerir Sndrome de Reiter o blenorragia.

Afecciones Dermatolgicas/Cutneas
A nivel ocular
eritema en heliotropo: rodeando el ojo se presentan manchas violceas (dermatopolimiositis).

Eritema malar en alas de mariposa muy caracterstico del lupus eritematoso sistmico, usualmente el eritema respeta el puente de la nariz a diferencia del heliotropo. Alopecia difusa o caida del cabello (LES). Manchas en forma de disco en zonas expuestas al sol del LES discoide . Eritema palmar a nivel de palmas con lesiones puntiformes, a veces dolorosas que corresponden a LES o una vasculitis leucocitoclastica asociada a cualquiera de las otras enfermedades del tejido conectivo.

Afecciones Dermatolgicas/Cutneas
Ndulos reumatoideos se pueden presentar en AR y fiebre reumtica.
En las piernas pueden encontrarse ndulos que sugieran un eritema nodoso o lesiones purpuricas, petequias y eritemas que pueden corresponder a vasculitis necrotizantes o LES.

DATOS CLAVES

Datos claves de Algunas Afecciones Reumticas

ARTRITIS AGUDA Artritis septica Gota Seudogota Artritis reactivas Fractura intraarticular Hemartrosis

Datos claves de Algunas Afecciones Reumticas

ARTRITIS, FIEBRE Y ERITEMA

Rubeolla parvovirus B-19 Gonococcemia Borrelisois de lyme Sifilis secundaria Vasculitis urticariana Sarcoidosis aguda Enfermedad de Still del adulto Fiebre reumatica del adulto Hiperinmunoglobulinemia D y sindrome de fiebre perodica.

Datos claves de Algunas Afecciones Reumticas

ARTRITIS Y NODULOS SUBCUTANEOS:
Artritis reumatoidea Gota Pseudogota (raro) Sarcoidosis Amiloidosis de cadenas ligeras Fiebre reumatica aguda Hemocromatosis Enfermedad de whipple Reticulohistiocitosis multicentrica

Datos claves de Algunas Afecciones Reumticas

MONOARTRITIS CRONICA Dao mecnico Articulacin neuroptica de Charcot Artritis reumatoidea Artritis psoriatica Infeccin por tuberculosis Sinovitis por cuerpo extrao Sinovitis vello nodular pigmentada Condromatosis sinovial

Datos claves de Algunas Afecciones Reumticas

ARTRITIS Y PERDIDA DE PESO
Artritis reumatoidea severa AR con vasculitis Artritis reactiva AR o espondilitis con amiloidosis Artritis enteropatica (colitis ulcerativa o Crohns) Infeccion por HIV Enfermedad de whipple Sindrome de Asa ciega Escleroderma con sobrecrecimiento intestinal bacteriano

Datos claves de Algunas Afecciones Reumticas

ARTRITIS Y SOPLO CARDIACO

Endocarditis bacteriana subaguda Myxoma cardiaco Espondilitis anquilosante Artritis reactiva Fiebre reumatica aguda Artritis reumatoidea Lupus eritematoso sistemico Policondritis recidivante

Datos claves de Algunas Afecciones Reumticas

ARRITIS Y DEBILIDAD MUSCULAR
Artritis reumatoidea Espondilitis anquilosante Polimiositis Dermatopolimiositis LES, escleroderma y enf. mixta del tejido conectivo Sarcoidosis HIV Enfermedad de Whipple

Datos claves de Algunas Afecciones Reumticas

DOLORES GENERALIZADOS Fibromialgia Osteomalacia Hipotiroidismo Viremia Bacteremia Retiro de narcticos.

DIAGNSTICO

Harrison. Medicina Interna. Edicin 17

Harrison. Medicina Interna. Edicin 17

PASOS PARA EL DIAGNSTICO 1.ELABORAR LAS 5 PREGUNTAS 2.TENER EN CUENTA SEXO Y EDAD 3.PREGUNTAR POR ANTECEDENTES CLAVES 4.INVESTIGAR DATO CLAVE 5.APLICAR LOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS

INDICE DE ACTIVIDAD LUPICA: SLEDAI

SLEDAI: Systemic Lupus Erithematosus Disease Activity Index, desarrollado en Toronto,1992
Es un ndice numrico basado en hallazgos clnicos y de laboratorio que tendrn un valor especifico (proporcionado por tablas) y para ser considerados positivos deben haber estado presentes por mas de 10 dias.

SLEDAI
S. Neurolgicos (8 puntos)
1. Convulsin (reciente no debida a trastornos metablicos, drogas o infecciones.) 2. Psicosis (perturbacin de la realidad, alucinaciones, catatonia) 3. Sndrome cerebral orgnico (alteracin de fx mental/intelectual, perdida de conciencia, atencin, incoherencia, mareos)

SLEDAI
Sntomas Vasculares (8 puntos)
1. Alteracin visual (cambios retinianos, excluir HTA) 2. Alteracin en nervios craneales (Neuropata motora) 3. Cefalea (intensa, persistente, migraosa que no responde al tratamiento) 4. ACV (Tromboembolia, excluir HTA) 5. Vasculitis (ulceracin, gangrena, ndulos blandos en dedos, infarto periungeal, hemorragias en llemas)

SLEDAI
S. Musculo-esqueleticos (4 puntos)
1. Mialgia, debilidad proximal, CPK y adolasa elevadas, electromiografa alterada 2. Poliartritis

Alteraciones renales (4 puntos)

1. Hematuria de mas de 5 GR x campo 2. Proteinuria >0.5mg en 24h o elevado 3. Piuria de mas de 5 GB x campo

SLEDAI
Alteraciones Cutaneas (2 puntos) Erupcin piel (episodio nuevo, recurrente, rash inflamatorio) Alopecia nueva o recurrente Ulceras Mucosas

Serosas (2 puntos)
Pleuresa Pericarditis

SLEDAI
Alteraciones Inmunologicas (2 puntos)
Consumo de complemento Aumento de Ac-DNA >25%

Generales (1 punto)
Fiebre >38C Tombocitopenia <100.000 Leucopenia <3.000 Todos los items se evalan a modo de promedio

Resultados
Inactividad 0-2. Leve >2- 4. Moderada >4-8. Severa o grave 8 o >8. Un aumento en escasamente 3 puntos => sugiere cambios dramticos en la actividad. Recada aumento >3. Mejora reduccin > 3. Persistencia actividad cambia +/- 3. Remisin = 0.

EL LABORATORIO DE LAS ENFERMEDADES REUMATICAS

Para que son tiles

Corroborar o excluir un diagnostico Seguimiento de la enfermedad Extensin de la enfermedad
Reactantes de fase aguda Autoanticuerpos Complemento Liquido sinovial Antiestreptolisinas? Acido urico

Pronostico

Exmenes generales
Hemograma completo

Parcial de orina
Velocidad de sedimentacin globular (VSG) Protena C reactiva (PCR) ASTO ? y acido rico

Hemograma completo
Normoctica normocrmica

AR, LES Espondiloartropatias

Anemia

Hipocrmica normoctica

Uso de AINES

Anemia hemoltica, LES.

Macroctica

Drogas inductoras de remisin

Hemograma completo
Leucocitosis >18.000

Vasculitis necrotizante, artritis reumatoidea juvenil, enfermedad de still. Artritis sptica.

Recuento leucocitario

leucocitosis <12.000

Espondiloartropatia, AR. Corticoesteroides.

Leucopenia

LES, EMTC, SS. Sndrome de Felty en AR. Frmacos.

Hemograma completo
Trombocitosis

Actividad inflamatoria. AR. Espondiloartropatias.

Plaquetas
Trombocitopenia

Uso de frmacos LES

EXAMEN PARCIAL Y CITOQUIMICO DE ORINA

Sedimento urinario (problema glomerular) LES / vasculitis/ Dimards (problema tubular)-AINES

Pruebas complementarias ( Cr S, Albumina 24h, depuracin Cr disminuida)

Pruebas de funcin heptica (compromiso sistmico)

Iniciacion de Farmacos (Metotrexate) AINES (aspirina, diclofenaco. piroxicam,acetaminofen en dosis alta)

ESTUDIOS IMGENES O BIOPSIA RENAL (ENSOMBRECE PRONOSTICOS)

REACTANTES DE FASE AGUDA

Severidad del compromiso inflamatorio

VSG

Magnitud del compromiso inflamatorio

PCR

Otros : Algunos componentes del complemento Ferritina Fibrinogeno Se aumentan en Amiloide serico A el hepatocito por Alfa 1 antitripsina accin IL 6, IL1 y La ceruloplasmina TNF Haptoglobina

Velocidad De Sedimentacin Globular

Es una medida indirecta de la concentracion de proteinas de fase aguda Se modifica:
Viscocidad plamatica Tamao, numero y forma de eritrocitos Fuerza de repulsion de eritrocitos

>50 aos valor en la edad dividida en 2 Prueba de tamizaje 5% AR es normal

Velocidad De Sedimentacin Globular

Mtodo desde el menos sensible

WINTROBE

Disponible en nuestro medio

Hasta los ms sensibles

WESTERGREEN

ZETASEDIMENTACIN

Se encuentra elevada

Diferentes coenctivopatas

AR, polimialgia reumtica (PR).

OTRAS CAUSAS DE ELEVACION DE VSG

mielomas Neoplasias Infecciones Uso contraconceptivos orales embarazo

OTRAS

Protena C reactiva
Capacidad de precipitar el polisacarido C del neumococo en presencia de Ca Es un modulador de R/ inflamatoria Aumenta 24-72 horas del estimulo inflamatorio En AR >5 mg/dl es predictor de erosion articular

Protena de origen heptico, gran inters en estudio ya que se eleva precozmente en proceso inflamatorio
Algunos medicamentos modificadores del curso de la enfermedad ejercen efecto sobre su produccin.

Protena C reactiva
ELEVADA EN:
Fiebre reumtica AR Vasculitis Espondiloartropatias

DISMINUIDA EN:
LES Dermatopolimiositis| Escleroderma Enfermedad mixta del tejido conectivo
http://bit.ly/lmQylE

 LES la baja produccin de PCR ha llevado a preconizar esta prueba como Dx diferencial de fiebre en el paciente lpico. Si encontramos elevada indica que la fiebre es por infeccin. Paciente con LES, febril pueden estar activos como infectados, de manera que la prueba pierde valor Dx. La PCR debe ser cuantificada siempre, con parmetros normales valores inferiores a 1mg/dl.

INDICACIONES PCR
Deteccin temprana de actividad inflamatorio Seguimiento de actividad Remisin del proceso inflamatorio por efecto de medicamentos

ASTO Y CIDO URICO

Pruebas ms antiguas en el diagnstico de las enfermedades reumticas.
Sugieren etiologa y la fisiopatogenia de estas enfermedades.

ASTO
30% de la poblacin seleccionada al azar puede tener ASTO positivo.
Si la positividad persistente, no indica cronicidad, y sus ttulos no se asocian con ella. Solamente en un 20 a 30% de pacientes se logra aislar el estreptococo betahemoltico. Se debe solicitar cultivo farngeo a los pacientes vistos de primera vez.

ASTO
Sugiere diagnostico de Fiebre Reumtica

Segn los criterios de Jones, poliartralgias migratorias, carditis, corea menor, eritema marginado y ndulos subcutneos. Criterios menores : ASTO, la fiebre y la PCR positiva, presente usualmente en pacientes < 20 aos.

NOTA: El diagnostico errneo de Fiebre R, retrasa diagnostico de artritis reumatoidea juvenil, LES y/ sndrome antifosfolpido.

CIDO URICO
Valores de cido rico > 7mg/dl Sugieren posibilidad de una artritis gotosa aguda

Cuantificacion en orina 24 h: Superproductor Hiposecretor

Presencia de un cuadro clnico usual de monoartritis. Compromiso del primer artejo, tobillo o rodilla. Sexo masculinos entre la quinta a sexta dcada de la vida Anlisis de lquido sinovial.
RECORDAR: La hiperuricemia asintomtica no diagnstica gota y en pacientes masculinos entre los 40 a 50 aos de edad un 30% pueden presentar niveles elevados de cido rico.

AUTOANTICUERPOS

EXAMENES INMUNOLOGICOS

1948

Hargraves, descubri el fenmeno de clulas LE

Polimorfonuclear

Fagocitaron restos de ncleo destruido por un anticuerpo

Sistemas antgenoanticuerp o

Enfermedades reumticas con componente inflamatorio.

UTILIDAD ANA (anticuerpos antinucleares) Asociacin Clnica (EJ. Trombosis y anticuerpo antifosfolpido) Determinar el pronstico (EJ. anti- DNA y nefritis lpica) Seguimiento (EJ. anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos y granulomatosis de Wegener).

Clulas L.E.
Son PMN que fagocitaron restos nucleares alterados provenientes de la destruccin del ncleo de otros leucocitos. Factor LE (factor nuclear) es una IgG anti-ADN que se fija a la superficie del ncleo. Se realiza esta prueba con el fin de buscar neutrfilos que tengan restos nucleares adheridos a su superficie o en su interior. No es especifica = otras enfermedades generan clulas LE. (Colagenopata mixta, Artritis Reumatoide) No tan sensible= 30% de pacientes con LES no las presentan Fue la primera prueba diagnostica para LES.

Clulas LE

Anticuerpos Antinucleares (ANAS)

Anticuerpos dirigidos contra autoantigenos localizados en ncleo celular. Se clasifican segn su blanco Son el test inicial para screening para cualquier paciente con sospecha de colagenosis. No son especifcos para LES.

ANAS
Contra nucleosomas Contra proteinas no histonas asociadas a DNA
Anti-centromero Anti Scl-70 Anti-Ku Anti laminas nucleares Anti-HMG Anti-PCNA

Contra proteinas no histonas asociadas al RNA (ENAS)

Anti- Sm Anti-Ro (SSA) Anti-La (SSB) Anti-RNP Anti-Jo

Contra nucleolos

Anti DNA Anti Histonas Anti DNP Complejo DNAHistona

Anti Nucleolos

INTERPRETACION DE RESULTADOS
Muy sensible Poco especifico

ANA positivo

Ttulos

Patrn

Ana

ANAS positivos
99% de pacientes con LES tienen ANA (+) Existen personas sanas con ANAS positivos. No solo son positivos en LES, tambin estan presentes en otras ETC como Esclerodermia, CREST, Sx Sjogren...

ANA POSITIVO NO SIGNIFICA LUPUS ES UNO DE LOS CRITERIOS PARA EL DX PERO NO SIGNIFICA EL DX DEFINITIVO

Titulo de ANAS
Ttulos No significativos => cuando son de 1:80 o menos no son criterio diagnostico para LES dada la prevalencia en poblacin sana Ttulos Elevados: usualmente en personas con enfermedad del Tejido Conectivo
Ttulos de 1:160 a 1:320 o mayores son significativos y ayudan a confirmar el Dx de una colagenopata.

EXISTEN PERSONAS CON TITULOS ANA ELEVADOS QUE ESTAN SANAS => CORRELACION CLINICA, NO DIAGNOSTICO DEFINITIVO.

Ttulos de ANAS
ESTAS CONDICIONES PUEDEN ESTABLECER TITULOS DE ANA (+) DE MODERADOS HASTA ALTOS Ancianos Embarazo Otras enfermedades autoinmunes (cirrosis biliar primaria, tiroiditis autoinmune) Drogas (procainamuida, hidralazina) Infecciones crnicas, Neoplasias Personas sanas.

PATRONES HISTOPATOLOGICOS
HOMOGENEO

MOTEADO NUCLEOLAR CENTROMERO

3.1 PATRON HOMOGENEO

ANTICUERPOS RELACIONADOS Anti-DNA Anti-Histonas ENFERMEDADES LES Lupus-Like Enfermedad Mixta del TC

Es el mas especifico para LUPUS sin embargo no es el mas prevalente Se caracteriza por una tincin homognea en el ncleo cuya intensidad varia segn concentracin de Acs.

Patron Homogeneo

La placa de la cromatina en clulas en divisin puede estar teida de manera compacta (A), delineada (B) o difusa (C) y los nucleolos pueden o no estar teidos

Patrn Moteado
ANTICUERPOS RELACIONADOS SSA (Anti-Ro) SSB (Anti-La) Anti-RNP Anti-Smith ENFERMEDADES Enfermedad mixta del TC Esclerodermia S. Sjogren LES

Es el mas comn, pero el menos especifico ya que muchas enfermedades lo producen, incluyendo el LES.

Patrn Moteado

PATRON MOTEADO GRUESO

PATRON MOTEADO FINO

Patrn Nucleolar
ANTICUERPOS RELACIONADOS Anticuerpos contra RNA, Anti-Scl 70 ENFERMEDADES Enfermedad Mixta del tejido conectivo. LES Esclerodermia

Patrn Centrmero
ANTICUERPOS RELACIONADOS Anti-centromero ENFERMEDADES CREST

 Los ANA deben considerarse una prueba tamiz o de screening en todo paciente que se sospeche una ETC.

Los ANA adems de contribuir al diagnstico de la enfermedad reumtica, son tiles para establecer asociaciones con diferentes manifestaciones clnicas.

Su positividad nos obliga a investigar especficamente el sistema responsable.

Otros Anticuerpos
Ya que los ANA son tan inespecficos en el dx de lupus y otras colagenopatias, se adiciona al estudio otros anticuerpos mas especficos. Para LES, son el Anti-dsDNA y Anti-Sm Aun as los pacientes con LES pueden tener otros anticuerpos

ANTICUERPOS y asociaciones
ANTICUERPO ANA Anti-DNA LES >95% 40-60% ASOCIACIONES Numerosas enfermedades autoinmunes Muy especifico para LES Sus ttulos se relacionan con actividad lpica

Anti-Histonas
Anti-Smith SS-A (Anti-Ro)

50-70%
20-30% 30-50%

Lupus inducido por drogas

Muy especifico para LES Enfermedad mixta del TC. Sx Sjogren Lupus cutneo subagudo Lupus neonatal con bloqueo cardiaco LES con neumopata intersticial

Anti-RNP (U1-RNP) 30-40%

ANTICUERPO SS-B (Anti-La) Anti-Ku

LES 10-15% 10-39%

ASOCIACION Sx Sjogren Enfermedad mixta del tejido conectivo Esclerodermia Hipertensin Pulmonar primaria

Anti-Ki

8-31%

Artritis, pericarditis, y hipertensin pulmonar en pacientes con LES

Anti-PCNA (protena del 3% ciclo celular)

Hsp 90 (Heart Shock protein)

Anti r-RNP (proteina ribosomal)

50%
10%

Polimiocitis
Lupus neuropsiquitrico

ssDNA
B2- glicoproteina 1 (cardiopipina)

70%
25%

No tiene valor diagnostico

Anticoagulante lpico Trombosis arterial y venosa Enfermedad neurolgica

Marcadores de Actividad Lupica: Anticuerpos

ANTICUERPO
Anti-DNA

SENS ESP.
70 95 GOLD STANDARD Aparecen temprano en el LES Se asocia a nefritis lpica Especifico para les inducido por drogas Presente en 75% LES Indicador fuerte de actividad lpica En pacientes con Anti-DNA negativo Se relaciona con nefritis lpica Mayor correlacin con enfermedad renal especialmente con nefritis

Anti-Histona

88

90

Antinucleosoma Anti C1q

60100

97

Complemento
Principal utilizacin para establecer pronostico de LES, ya que
cuando hay ttulos elevados de anti- DNA y bajos de C3 hay una incidencia de afeccin renal grave.

Seguimiento de vasculitis algunos caso de LES y enfermedades por

inmunocomplejos. No se considera prueba de rutina. La presencia de C3d en orina (producto de degradacin del complemento) es un marcador de nefritis lpica. La albuminuria > 0.5 g/d y c1q bajo se correlacionaron con actividad renal histolgica persistente.

FACTOR REUMATOIDEO
Es una IgG dirigida contra la fraccin constante de otra IgG, IgM y IgA.
El FR IgG se detecta por la tcnica de aglutinacin de partculas de ltex. Para el diagnstico de artritis reumatoide y es positiva en el 80%. El FR IgM o IgA se detecta por nefelometria que constituyen el factor reumatoideo oculto.

 Los titulos altos del FR se encuentran principalmente en AR y SS.

Los pacientes con titulos altos de FR son de mal pronstico, especialmente en pacientes con AR. El FR se puede presentar en varias enfermedades como en la cirrosis biliar primaria, hepatitis crnica activa, parasitosis diseminada e infecciones virales ya que es una consecuencia de estimulacin antignica crnica.

FACTOR REUMATOIDEO + EN LAS ENFERMEDADES REUMTICAS

ENFERMEDAD %

ARTRITIS REUMATOIDEA
SNDROME DE SJGREN LUPUS ERITEMATOSO

50-90
75-95 15-35

ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONJUNTIVO

ESCLERODERMIA DERMATOPOLIMIOSITIS CRIOGLOBULINEMIA

50-60

20-30 5-10 40-100

FR + EN ENFERMEDADES NO REUMTICAS
ENFERMEDAD VEJEZ ( > 70 AOS) ENDOCARDITIS BACTERIANA % 10-25 25-50

ENFERMEDAD HEPTICA INFECCIOSA TBC

SFILIS ENFERMEDADES PARASITARIAS LEPRA FOBROSIS PULMONAR INTERSTICIAL CIRROSIS BILIAR PRIMARIA SARCOIDOSIS SILICOSIS ASBESTOSIS MALIGNIDAD

14-40 8
13 20-90 5-58 10-50 45-70 3-33 30-50 30 5-25

ENFERMEDADES REUMTICAS EN LAS QUE EL FR ES USUALMENTE NEGATIVO

OSTEOARTROSIS. POLIMIALGIA REUMTICA. ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS. ENFERMEDAD POR DEPSITO DE CRISTALES. ENFERMEDAD DE LYME. ENFERMEDADES METABLICAS Y ENDOCRINOLGICAS. AMILOIDOSIS. INFECCIN POR PARVOVIRUS. ENFERMEDAD DE TEJIDOS BLANDOS.

ANTIPEPTIDO CITRULINADO
Se dirige contra epitopes citrulinados La citrulina: a.a inusual derivado de la arginina AR: hay autoac contra citrulina , producido por cell B sinoviales Participa en la inflamacion y destruccion articular 76% en AR, E: 96% 50-70% fase inical AR

Otras pruebas inmunologicas.

Anticuerpos antifosfolipidos
Confirmacin serolgica de los anticuerpos anticardiolipina. Hay 3 formas de detectarlos: 1. Reaccin falsa positiva para sfilis. 2. Presencia de anticoagulante lupico. 3. Los anticuerpos anticardiolipina, se determinan por ELISA

 La prueba mas sensible es ELISA y la mas

especifica el anticoagulante lupico.

Antgeno de histocompatibilidad
Solo se consideran dentro del mbito investigativo. Excepciones en Espondiloartropatias

seronegativas como espondilitis anquilosante o

sndrome de Reiter.
Asociacin con HLA B27.

 Artritis Reumatoide con HLA-DR4 positiva mal pronostico, necesario hacer serotipificacion. Necesarias caractersticas inmunogeneticas

para que sea una prueba de rutina en

pacientes con AR .

Anticuerpos contra el citoplasma del neutrofilo

Inmunofluorecencia de los ANCA diagnosticar y realizar seguimiento permite de la

Granulomatosis de Wegener. Patrn de tincin citoplasmtico. Presencia de autoinmunidad en otras vasculitis tienen un patrn de tincin perinucleares.

EXAMENES ESPECIALES
La artrocentecis:
Nos permite acceder directamente al liquido sinovial y por ende donde esta ocurriendo la inflamacin. Permite realizar diagnsticos de artritis sptica, de gota y de otras artropatas inducidas por microcristales mediante sinovioanlisis.

A todo lquido sinovial se le debe realizar un recuento celular, gram, cultivo y bsqueda de microcristales

Caractersticas del liquido sinovial en la artrocentecis

Parmetro examinado Volumen (Rodilla) Normal Menor de 3.5 ml No inflamatorio grupo I Mayor de 3.5 ml Inflamatorio grupo II Mayor de 3.5ml Septico grupo III Mayor de 3.5 ml

Color
Glbulos blanco . mm3 Neutroflos (%) Cultivo Cuagulo de mucina Glucosa (en ayunas)

Sin color a color paja

Menor de 200 Menor de 25 Negativo Firme Igual a la sangunea

De color paja a amarillo

De 200 a 2000 Menor de 25 Negativo Firme Igual a la sangunea

Amarillo
2000 a 75000 Mayor de 50 Negativo Friable

variable
Mayor de 100000 Mayor de 75 Frecuentemente positivo Friable

50% menor de la 50 % mayor de la sangunea sangunea

Viscosidad

Alta

Alta

Baja

variable

RECOMENDACIONES AL SOLICITAR UN EXAMEN DE LABORATORIO A UN PACIENTE REUMATICO

1. No solicite un laboratorio a menos que sepa por que le solicita y que har si los resultados no son normales. 2. El Asto y el Acido Urico no deben considerarse pruebas reumticas de rutina. Se deberan solicitar solo si hay sospecha clnica de fiebre reumtica o gota respectivamente. 3. Los ANA y el FR son pruebas de tamizaje que se solicitan al inicio del estudio de un paciente con sospecha de Enfermedad Reumtica Inflamatoria.

RECOMENDACIONES AL SOLICITAR UN EXAMEN DE LABORATORIO A UN PACIENTE REUMATICO

4. Los examenes como Anticuerpos Antinucleares, Factor reumatoideo o Proteina C reactiva siempre deben cuantificarse si son positivos ya que esto puede ayudarnos a definir l diagnostico y pronostico del paciente afectado. 5. Todas las artritis monoarticulares requieren artrocentesis para evaluar la posibilidad de una artritis sptica o de una artropata por microcristales.
6. Las pruebas generales, los autoanticuerpos especficos incluidos los antifosfosfolpidos y los ANCA deben solicitarse de acuerdo al criterio clnico y sospecha diagnstica.

GRACIAS.