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Seguros Administrados por el Seguro Social de Salud EsSALUD

Dr. Hans Mendoza Alanya Auditor Mdico Gerencia Central de Aseguramiento

Seguros Administrados por el Seguro Social de Salud -ESSALUD


I. ANTECEDENTES:

Ley N. 8433 que crea la Caja Nacional del Seguro Social Obrero (1936). Decreto Ley 26131 - Creacin del IPSS (1980). Ley 24786 Ley General del Instituto Peruano de Seguridad Social (1987). Ley de Modernizacin del Seguro Social de Salud Ley 26790 (1997). Ley General de Salud Ley N. 26842 (1997). Ley de Creacin del Seguro Social de Salud - Ley No. 27056 (1999). Ley del Trabajo Mdico - Decreto Legislativo N 559 (2001) Ley de Aseguramiento Universal en Salud AUS Ley 29344 (2009)

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II. SISTEMA DE SALUD EN EL PER Caractersticas: Rectora: MINSA Segmentado: Compuesto por subsistemas Accesibilidad: AUS Supervisin: SUNASA Financiamiento: Variado Usuarios: Diverso

Sistema de salud Peruano


MINSA Gobiernos Regionales TRABAJO DEFENSA INTERIOR
La rectora del sector es mltiple

Hospitales Nac Institutos Salud Seguro Integral de Salud DIRESAS Redes Salud

EsSalud

Sanidades FA y PNP -Se duplican inversiones

Gobiernos Locales

Establecimientos PUBLICOS de salud para la prestacin de servicios. MINSA, EsSalud, Sanidad, Municipales.

-Se generan conflictos y desorden normativo


-Subsidios cruzados que incrementan la inequidad

Establecimientos Municipales

Establecimientos Salud Privados

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FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA

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III. DEFINICIONES:
a) b) c) d)

e)

Aseguramiento en Salud: Sistema de previsin para afrontar contingencias en la salud. Afiliado: Asegurado titular, trabajador independiente o dependiente. Derechohabiente: Asegurado cnyuge, concubino e hijo menor de 18 aos. Periodo de carencia: Perodo en el cual el afiliado y sus derechohabientes no gozan de las prestaciones. Periodo de Espera: Perodo durante el cual el afiliado y sus dependientes no podrn acceder a algunas de las prestaciones.

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f) g) h) Preexistencia: Cualquier condicin de alteracin del estado de salud de el afiliado o sus dependientes, diagnosticada y declarada. Aportes: Retribucin que debe ser abonado por el empleador. Capa Simple: Conjunto de intervenciones de salud de mayor frecuencia y de menor complejidad. Capa Compleja: Conjunto de intervenciones de salud de menor frecuencia y mayor complejidad. EPS: Entidad Prestadora de Salud, recibe el 25% de la aportacin y cobertura la capa simple.

i)
j)

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IV. BENEFICIOS DE LOS ASEGURADOS:
A.

B.

C.

Prestaciones Sociales (CAM, UBARP, Otras) Prestaciones Econmicas (CITT, subsidio por maternidad, Lactancia y Sepelio) Prestaciones de Salud: (Promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin de la salud)

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V. TIPOS DE SEGUROS:
1. SEGURO REGULAR a. Trabajadores dependientes y pensionistas. b. Pescador y procesador pesquero artesanal independiente. c. Trabajador pesquero y pensionistas de la CBSSP. d. Contratacin administrativa de servicios (CAS) 2. SEGURO DE SALUD AGRARIO a. Trabajadores dependientes b. Trabajadores independientes 3. SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGOSCTR a. Trabajadores dependientes b. Trabajadores independientes

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4. SEGURO POTESTATIVO a. Plan Proteccin Total. b. Plan Proteccin Vital. 5. REGIMEN CONTRIBUTIVO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD a. Seguro de Salud para Trabajadores Independientes-EsSALUD Independiente b. Seguro de Cobertura de Salud para los Beneficiarios de la Ley sobre Modalidades Formativas Laborales. 6. SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES +Vida Seguro de Accidentes 7. OTRAS COBERTURAS

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REGULAR

AGRARIO DEPENDIENTE
OBLIGACION TRIBUTARIA PESCADOR Y PROCESADOR ARTESANAL INDEPENDIENTE EX AFILIADOS A LA CAJA DE BENEFICIOS Y SEG. SOCIAL DEL PESCADOR SCTR - DEPENDIENTE

AGRARIO INDEPENDIENTE NO TRIBUTARIA


ESSALUD INDEPENDIENTE

SCTR - INDEPENDIENTE +VIDA


POTESTATIVOS: PPT/PPV

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1. Seguro Regular: Trabajadores Activos Pensionistas Trabajadores Agrarios y Pescadores Artesanales Trabajadores DL 1057 Trabajadores del Hogar Cooperativas de trabajadores

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a)

b)

c)

Comprende: Trabajadores Activos, Socios de Cooperativas, Trabajador Portuario y Pensionistas. Aporte: Es mensual, a cargo de la entidad empleadora, y constituye el 9% de la remuneracin o ingreso del trabajador. En caso de afiliados a una Entidad Prestadora de Salud (EPS), aportar 6.75% a EsSalud y 2.25% a la EPS. Cobertura: Prestaciones de salud, econmicas y sociales.

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Relacin Jurdica de Seguridad Social en Salud

ESSALUD
Compuesta por un conjunto de relaciones que se vinculan causalmente entre si, donde participan sujetos con obligaciones y derechos diferentes en cada relacin

LABORAL

ASEGURADOS

ENTIDAD EMPLEADORA

EXCLUSIONES

REGULAR

No cubre ciruga plstica, odontologa esttica, lentes de contacto, daos derivados por autoeliminacin o autoinflingidos, otros.

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2. SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO (SCTR)
El SCTR es el seguro que otorga cobertura por accidente de trabajo y enfermedad profesional. Dirigido a los trabajadores dependientes e independientes que desempean actividades econmicas de alto riesgo, a que se refiere la Ley N 26790.

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Aporte: Es mensual est en funcin de la actividad de riesgo que realiza la entidad empleadora. b) Cobertura: Prestaciones de salud por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales. - Asistencia y asesoramiento preventivo promocional en salud ocupacional al empleador y a los asegurados. - Atencin mdica, farmacolgica, hospitalaria y quirrgica, cualquiera que fuere el nivel de complejidad, hasta su total recuperacin o declaracin de invalidez o muerte. - Rehabilitacin y readaptacin laboral al asegurado invalido bajo este seguro. - Aparatos de prtesis y ortopdicos necesarios.
a)

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3.

Seguros Potestativos Plan Proteccin Vital (SUSTITUCION DE PLANES LEY 29344) Plan proteccin Total (CERRADO) EsSALUD Independiente (PEAS)

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Relacin Jurdica

CONTRATO DE PLAN DE SALUD

ASEGURADOS

PRESTADOR

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ESSALUD Independiente (PEAS)

Seguro de salud creado bajo la ley marco de aseguramiento universal en salud Ley 29344. Aporte: Mensual a cargo del titular. b) Cobertura: 1169 diagnsticos (PEAS) + 236 diagnsticos agregados por ESSALUD. c) Exclusiones: Todo procedimiento o terapia que no contribuye a la recuperacin o rehabilitacin del paciente. Todo dao derivado de la autoeliminacin o lesiones autoinfligidas. Todo diagnstico no incluido en la lista de condiciones asegurables del contrato del plan de salud.

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4. SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES +Vida

Seguro de Accidentes
7. OTRAS COBERTURAS Solicitantes de pensin Cobertura contra accidentes CGBVP Madres gestantes

MUCHAS GRACIAS