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República Bolivariana de Venezuela

Universidad del Zulia


Facultad de Medicina
Cátedra de Medicina Interna
Hospital General del Sur

Br Pamela Shoda
Br Vidalina Suàrez
Br Yamarù Torres

Maracaibo, abril de 2009


Según la OMS

“Infección, ulceración, y destrucción de


tejidos profundos de la extremidad
inferior asociadas con alteraciones
neurológicas y diversos grados de
enfermedad vascular periférica”
En 1997 en su reunión anual celebrada en Valencia la
Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular definió
el pie diabético como:
“....Alteración clínica de base etiopatogénica neuropática
e inducida por la
hiperglucemia mantenida, en la que con o sin
coexistencia de isquemia, y previo
desencadenante traumático, produce lesión y/o
ulceración en el pie....”
 Es uno de los problemas mas frecuentes y devastadores de
la DM
(25%) , pues en la mayor parte de los casos implica el riesgo de
perdida de la extremidad
 Se trata de un problema cuyas complicaciones requieren
mayor tiempo de hospitalización
 Causa una de cada cinco hospitalizaciones por diabetes
 El riesgo de amputación en diabéticos es 15 veces mayor que
en no diabéticos
 El 50% de las amputaciones no traumáticas se da en
diabéticos
 Uno de cada dos diabéticos que sufre amputación de una
pierna pierde la otra en menos de 5 años
 Aproximadamente 20% de los diabéticos
presentara un cuadro de pie diabético en el
transcurso de su vida y cerca del 20% de esa cifra
acaba en amputación

La incidencia anual de la ulcera es de 1% - 4%,


con una prevalencia de 4 – 10%

 La patología de los miembros inferiores es dos


veces mas frecuentes en los diabéticos que en los
no diabéticos, y afecta a un 30% de los
pacientes >40 años
Población de Casos de pie
DM diabético
India (millones
32.7 de 8175000
caso)
China 22.6 5600000

Estados unidos 15.3 3825000

México 4.4 1100000

Brasil 3.3 775000

Colombia 0.946 236725

Argentina 0.76 190225

Incidencia del pie diabético en el mundo


F.I. atlas 2000 de la IDF
•Edad > 45 años
•Sexo masculino
•Hiperglucemia persistente
•Hipertrigliceridemia
•Inmunocompromiso
Intrínsec •Habito sedentario y obesidad
os •Neuropatía periférica
•Antipatía
•Osteoartropatía
•Hipertrofia cutánea por edema
•Ceguera por retinopatía

Mecánico
•Traumatismo Químico
Térmico

•Tabaquismo y alcoholismo
Extrínsec •Riesgos ocupacionales
os •Nivel socioeconómico bajo
•Falta de educación
diabetológica
•Falta de movilidad y
confinamiento en cama
Diabetes
Neuropatía hipergluce Angiopatía
mia

Sensitivomotora Autónoma
Inmunocompromi
so

sensibilidad
y Sudació Isquemia
propiocepci n,
sequeda
òn
d,
Infecció
grietas n
Atrofia
ÙLCER cicatrización
muscular ,
pie en Traumatismo A
garra
Celulitis

Infección necrozante de partes blandas

Superficial

Profunda

Amenazante

No amenazante
CLASIFICACIÓN DE WAGNER
Grado Lesión características

0 Ninguna:”pie en Callos gruesos,cabezas


riesgo” de metatarsianos
prominentes, dedos en
garras deformidades
Úlcera superficial óseas
Destrucción del espesor
I
total de la piel

II Úlcera profunda Afección de piel, grasas,


ligamentos sin llegar al
hueso; infección

III Úlcera profunda mas Úlcera extensa y


absceso profunda, secrecion, mal
(osteomelitis) olor

IV Gangrena limitada Necrosis de una parte del


pie o de los dedos, talon,
planta
V Gangrena extensa Afección del todo el
pie.efectos sistémicos
CLASIFICACIÓN DE WAGNER
CLAIFICACIÓN DE TEXAS
Estadio 0 Estadio I Estadio II Estadio III
Grado A Antes o Lesión Lesión que Lesión que
después superficial afecta afecta hueso
ulceración sin tendón o o
completamen afectacion capsula articulación
te cicatrizada es de
Grado B Infección tendones
Infección o infección infección
hueso

Grado C Isquemia Isquemia Isquemia Isquemia

Grado D Isquemia + Isquemia + Isquemia + Isquemia +


infección infección infección infección
CONTROL
METABOLICLO
PARAMETROS A EVALUAR METAS IDEALES MAL CONTROL

GLUCEMIA EN AYUNAS 80-110 mg/dL >140 mg/dl

GLUCEMIA POSPANDRIAL 100-140 mg/dl >160 mg/dl

HEMOGLOBINA <7% >8%


GLUCOSILADA

GLUCOSURIA 0 >0,5 mg/dl

COLESTEROL TOTAL <185 mg/dl >230 mg/dl

LDL COLESTEROL <100 mg/dl> >130 mg/dl

HDL COLESTEROL >40 mg/dl <40 mg/dl

TRIGLICERIDOS <150 mg/dl >200 mg/dl

TENSION ARTERIAL <130-80 mg/dl <140-90 mg/dl


Clínica del Pie Diabético

Signos Síntomas

Vasculares oPíes Fríos oPulsos pedios,popliteos o femorales


oClaudicación intermitente ausentes
la pantorrilla o pie oRubor al bajar la extremidad y palidez
oDolor en reposo, sobre con la elevación
todo nocturno que se alivia oTiempo de llenado capilar (>3 a 4s
al colgar la extremidad oDisminución de la temperatura
oNecrosis
oUñas engrosadas
oVello disminuido o ausente

Neurológicos oSensitivos: ardor, oSensitivos: déficit Vibratorio y


hormigueo, dolor e propioceptivo, luego dolor y percepción
hipersensibilidad, pies fríos de la temperatura (Articulación de
oMotores: debilidad ( caída Charcot), hiperestesia
del pie) oMotores: reflejos disminuidos o
oAutónomos. Disminución ausentes, debilidad (Pie cavo con dedos
en garra)
de la sudación
oAutónomos: sudación disminuida o
ausente (sequedad anormal)
Signos locales Signos generales

Manifestaciones oFetidez oMal estado


clínicas de la oZonas cutáneas general
infección en el pie de coloración oDescontrol
diabetico anormal metabólico de la
oAparición de diabetes
dolor en una oFiebre
ulcera oEscalofríos
previamente
oTaquicardia
indolora
oLeucocitosis
oEritema
oEdema
o linfangitis
oSupuración
oCrepitación
Pie vascular Pie neuropatico
Piel fría Piel caliente o normal
Cianosis distal Ausente
Ausencia de vellos Conservados
Ausencia de pulsos Normal
Localización inespecífica Generalmente sobre zona de
Tejido de granulación mínima presión
Tejido calloso
Sensibilidad conservada
Sensibilidad termoalgesica y
Conservada
propioceptiva disminuidas
Normales
Deformidades articulares
Dolorosa
Reflejos osteotendinosos
disminuidos o ausentes
Indolora
ARTICULACIÓN DE CHARCOT

deformidad del "suelo de piedras" por subluxación plantar del


tarso, y la convexidad medial por desplazamiento de la
articulación calcáneo-astragalina.
Convexidad medial del pie. Acortamiento de eje antero-
posterior de pie. Estrechamiento transversal del pie.
Prominencias en zonas de consolidación ósea.
Celulitis Superficial Infección Necrotizante de tejidos
blandos
ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA

Métodos
diagnósticos

1.- Ultrasonografía Doppler


Dx y Seguimiento de la isquemia de
extremidades inferiores
Consiste en colocar el transductor sobre la
arteria que se quiere estudiar para obtener una
curva
Cuya morfología indica si el flujo de la arteria
es normal o esta alterado
Permite obtener el índice tobillo- brazo
2.- ECOGRAFÍA DOPPLER
Permite visualizar el vaso
explorado y aportando detalles de
su morfología
Con lo que permite calcular la
velocidad de flujo

3.- Plesmtismografía digital

Registra los cambio de volumen de un


dedo durante la revolución cardiaca
Permite obtener un registro un grafico
de la circulación capilar del dedo
Dicho registro se puede valorar tanto su
amplitud como su morfología
4.- Determinación
transcutánea de la presión
parcial de oxigeno
Predice el grado de severidad de la isquemia del pie
diabético
Si la pO2 en el metatarso es >30 mg/dl (tto
conservador) si es < (terapéutica agresiva)

5.- Angiografía

Implica penetración corporal


Utilización de contraste no iónicos
Empleo de guías y catéteres de menor calibre
NEUROLOGÍCO

1.-MONOFILAMENTO
Se utiliza monofilamento de Semmes-
Weinstein
Ante le la vista del paciente, haciendo una
ligera presión se le pregunta si lo siente
Se le pide que cierre los ojos y que diga SI
cuando sienta la presión
Se evalúa la sensibilidad
2.-DIAPASON(128HZ)

Exploración de la Sensibilidad Vibratoria


sobre articulación interfalángica o cabeza de primer
metatarsiano
Debe determinarse 3 veces en cada pie
Un descenso en la capacidad de percepción vibratoria
predice la aparición de úlceras
3.-ELECTROMIOGRAFÍA
Proporciona información de su estado fisiológico y
los nervios que lo activan
Una aguja con un electrodo de tamaño muy
delgado se inserta en un músculo.
La actividad eléctrica detectada por el electrodo
se muestra en un osciloscopio
La presencia, tamaño y forma de la onda
producida por el osciloscopio suministra
información sobre la capacidad del músculo para
responder cuando se estimulan los nervios.
BACTERIANO
Métodos diagnósticos
Análisis bioquímico
Hemograma
Cultivo

PRINCIPALES AGENTES PATÓGENOS

AEROBIOS GRAMPOSITIVOS: Staphylococcus aereus, S. epidermidis,


Estreptococos, Enterococos
AEROBIOS GRAMNEGATIVOS: Proteus sp., Echericha coli, Klebsiella sp.,
Pseudomonas aeruginosa.
ANAEROBIOS GRAMPOSITIVOS: Peptostreptococcus sp, Clostridium sp,
propionibacterium sp.
ANAEROBIOS GRAMNEGATIVOS: Bacteroides fragilis, otras especies de
bacteroides, Fusubacterium sp.
antidiabeticos

METABOLICO inulinas
Tto para dislipidemias
Vasodilatador (Pentoxifilina)

VASCULAR Antiagregante plaquetario (Clopidogrel)


analgésicos
Antidrepesivos triciclicos (amitriptilina)
NEUROPATICO Anticonvulsivos (carbamazepina, clonazepam)
analgésicos

BÁCTERIANO antibiótico terapia



Vascular
PENTOXIFILINA
VO :400mg 2 o 3 veces al día
Erlogan, hemovas y remitax

CLOPIDROGREL

200mg una vez al día


SCOVER Comp. recub. 75 mg
PLAVIX, Comp. recub. 75 mg
Vascular
AINES
Ketorolac tab,amp, 30 mg 3
veces/ dia
Naproxxén tab, sup., amp 500mg 3
veces/día
Piroxicam tab., 20 mg 2o3
veces/día
Narcoticos debiles
Diclofenac tab., sup.,100mg 3 veces
/dia
Tramadol amp tab gotas 100mg 1 dosis
c/8horas
Codeína tab 60mg 1 tab c/8horas
NEUROPATICO

AMITRIPTILINA
25mg C/8h
TRYPTANOL

CARBAMAZEPINA
200mg c/8h
TEGRETOL

CLONAZEPAM
2mg C/12h
RIVOTRIL
Tratamiento Pie Diabético Infectado

GRUPO CARACTERISTICAS MICROORGANISMO

GRUPO 1: INFECCION NO INFECCION, SUPERFICIAL, STAPHYLOCOCCUS


COMPROMETE LA CELULITIS <2cm AUEREUS
EXTREMIDAD DEL ULCERA SUPERFICIAL ESTREPTOCOCOS
PACIENTE, SE TRATA DE
FORMA AMBULATORIA SIN AFECCTACIÓN OSEA NI ANAEROBIOS
ISQUEMIA GRAMNEGATIVOS

GRUPO 2: INFECCION QUE CELULITIS>2cm STAPHYLOCOCCUS


COMPROMETE LA AUERUS
ULCERA QUE AFECTA
EXTREMIDAD Y LA VIDA TEJIDO CELULAR ESTREPTOCOCCUS
DEL PACIENTE ,TTO SUBCUÁNEO, HUESO O EPIDERMITIS
NOSOCOMIAL,INFECCION ARTICULACIONES
PLOLIMICROBIANA ENTEROCOCOS
ISQUEMIA E. COLI
PROTEUS
PSEUDOMONA
AEURIGINOSA
ANAEROBIOS:
ESTREPTOCOCOS
BACTEROIDES,
ANTIBIOTICOS VO EN INFECCIONES QUE NO
PONEN EN
PELIGRO LA EXTREMIDAD
CLINDAMICINA
AMOXICILNA/CLAVULANATO
AMOXICILINA/SULBACTAM

ANTIBIOTICOS EV EN INFECCIONES QUE PONEN EN


PELIGRO LA EXTREMIDAD

Ampicilina/sulbactam
Ticarcilina/acido clavulanico
Imipenem/Cilastina
Cefalosporina de tercera generación +
clindamicina
Fluoroquinolona + clindamicina
Ampicilina + gentamicina + clindamicina
TRATAMIENTO LOCAL
 Lavado

 Desbridación

Enzimático Quirurgíco

Colagenas Hialuronida
a sa
TRATAMIENTO LOCAL
• Apósitos

Apósitos pasivos
 Secos: gasas y compresa estériles
 Húmedos: parafina, lanolina, silicona…
Apósitos interactivos
 Laminares: parches (hidrogeles,
hidrocoloides, alginato…
 No laminares: semisólidos, polvos o
gránulos (alginato, hidrogeles…)
TRATAMIENTO LOCAL
• Apósitos
Clasificación Composició Indicacione Funciones Ejemplos
n s
Poliuretano H. Aguda o Simula la piel Bioclusiv
crónica, Permeable al e
espesor vapor de agua Tegader
Películas parcial o total m
con exudado Impermeable a
mínimo agua y bacterias Blisterfil
Proporciona m
ambiente humedo
Partículas H. Aguda o Absorbe líquidos Duoderm
coloidales crónica, Desbrida tejido Restore
hidrófilas espesor necrótico autolísis
(carboximetil parcial o Intrasite
-celulosa) total. Fomenta a la Ultec
Hidrocoloid granulación y
Ulceras por Aquacel
es presión
reepitalización
Buena Biofill
adhesividad
TRATAMIENTO LOCAL
• Apósitos
Composició Indicaciones Funciones Ejemplos
Clasificaci n
90% agua H. Aguda o Ambiente humedo Vigilon
ón mas polímeros crónica, Absorbencia baja Elastogel
insolubles: espesor
Desbridación Intrasite
Polietilenóxido parcial o total mínima gel
Hidrogel con exudado
Polivinilpirrolid mínimo Disminuye dolor Carringto
es ona o n gel
Ulceras por No se adhiere a H.
acrilamida presión Requiere
segundario
Fibras de H. De espesor Muy absorbente Nuderm
alginato de total o parcial Requiere Sorbsan
calcio con exudado segundario Kaltostat
Alginato 1 polisacárido abundante
Se transforma en
de calcio tipo celulosa gel y facilita
cicatrización
TRATAMIENTO LOCAL
• Apósitos
Clasificación Composició Indicacione Funciones Ejemplo
n s s
Gasa fina con H. Aguda o Promueve Adaptic
compuestos crónicas, reepitelización Biobrane
humectante, espesor Requiere
antibacterian parcial con Aquapho
Impregnant os o exudado
segundario r
es bactericidas mínimo o No se adhiere a
moderado la H.

Hidrófobo o H. Aguda o Desbrida Lyofoam


hidrofílico: crónicas, Absorción Allevyn
Espumas poliuretano espesor elevada
parcial con Polymem
gran Permeable a Tielle
secreción vapor de agua
TRATAMIENTO LOCAL
• Apósitos
Composició Indicacione Funciones Ejemplos
Clasificación n s
Partículas H. Crónicas Absorción Bandas
hidrofílicas de espesor elevada absortivas
Polvos y de almidón, total con Desbrida Granulos
pasta copolímeros elevado duodermico
o coloidales exudado
absorvent s
es Catrix

• Reposo del area


INDICACIONES PARA
HOSPITALIZACION
1. Desbridación a repetición
2. Tratamiento antimicrobiano vía
parenteral
3. Reposo absoluto del área afectada
4. Agudización de otras
complicaciones crónicas
5. Control de hiperglucemia
persistente
6. Intolerancia a la via oral
PREVENCION
PRIMARIA
• Correción de la hiperglicemia

• Cambio del estilo de vida

• Modificación o tratamiento de
factores de riesgo.

• Cuidado de los pies


Cuidado de los pies
1. Lavar y secar correctamente

3. Crema hidratante

5. Revisión diaria

7. No caminar descalzo

9. Calzado apropiado

11. Revisar y sacudir calzado


Cuidado de los pies
7. No usar medias apretadas

8. No cortar callos ni usar sustancias

9. No manipular lesiones y consulte al médico

10. Cortar uñas en forma recta

11. No exponer los pies a temperaturas extremas


SEGUNDARIA

Paciente Medico
Llamar Realizar una buena
inmediatamente al valoracion
médico al presentar neurológica, vascular
cualquier alteracion y ortopédica
del pie
Dx.precoz

Tratamien
to
oportuno
TERCIARIA

Rehabilitación

Reintegració
Evitar
n familiar,
secuelas
social y
laboral
 Pie diabético atención integral segunda edición .
Fermín R. Martínez de Jesús. Editorial mc graw hill

 HARRISON Principios de medicina interna . VOL.


II, editorial mc graw hill

 Guías practicas para el diagnostico y tratamiento


de la diabetes mellitus. Dr. Manuel Camejo Marín