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QUEMADURAS
Causa mayor de mortalidad e incapacidad en EU Grupo interdisciplinario interactivo (cirujano, enfermeras, terapeutas, nutrilogo, personal de apoyo psicosocial) tx mas efectivo y menos costoso
EPIDEMIOLOGIA
1.1 millones/ao en EU
45000 hospitalizacin 4500 mueren 90% prevenibles 50% Tabaquismo Menores de 8 aos: Escaldaduras Nios mayores y adultos: Llamas En el trabajo: Sustancias qumicas o lquidos calientes
Piel durable
Bien cicatrizada Funcin normal
Caractersticas de quemadura
Causas:
reas cubiertas: Ropa retiene el calor y mantiene contacto con lquido mas tiempo
Escaldaduras por inmersin:
Se quita con ungento a base de aceite mineral o solvente no txico (aceite de girasol)
Suelen ser de espesor total y requerir injerto Puede acompaar dao trmico a vas areas respiratorias
Gravedad de los sntomas por inhalacin y magnitud de herida determinan hospitalizacin y cuidado especializado .
Si abarca mas de 5-10% ATSC se refiere a centro de cuidados especializados
Sntomas respiratorios moderados: sibilancias, ronquera leve y produccin moderada de esputo COHb normal: INTERNAR, OBSERVACIN Y TRATAMIENTO SNTOMTICO
Sntomas graves: Hambre de aire, sibilancias intensas, y produccin abundante de esputo con valores de gases en sangre anormales: INTUBARSE EN UCI O EN UNIDAD DE QUEMADOS.
Ausencia de quemaduras:
Gravedad de sntomas respiratorios Sntomas respiratorios leves (sibilancias espiratorias, produccin mnima de esputo) carboxihemoglobina normal y gasometra normal: OBSERVACIN 1-2 HRS Y DARSE DE ALTA
+ CUIDADOS URGENTES
CUIDADOS EN EL SITIO DEL ACONTECIMIENTO
Vas reas Rara vez reanimacin cardiopulmonar inmediata en lesiones por quemaduras elctricas o por envenenamiento de monxido de carbono (RCP) SI se expuso al humo: Oxigeno a 100% a travs de una mascarilla si reinhalacin INTUBACIN ENDOTRAQUEAL SI ESTA INCONSIENTE O CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Valorar paciente de otras lesiones y se lleva al hospital mas cercano Se conserva plano y caliente y sin recibir nada por la boca Colocacin va intravenosa, iniciar administracin de lquidos Solucin RL a un ritmo 1L/h en quemaduras graves Se envuelve en una sabana y cobertor limpios, se quitan ropas y joyera.
+
No usar agua helada. Puede presentarse hipotermia sistmica
APLICACIN DE FRIO
IGNORAR QUEMADURA
SEGUIR PROTOCOLO ABC (Airways, breathing, circulation)
Sospecha en victimas de quemadura por llamas Olor acre en la ropa Interrogar a los rescatistas Inspeccin boca y laringe (ronquera y sibilancias Pb edema de vas respiratorias) Abundante moco y esputo carbonoso signos positivos Valor elevado de COHb indica lesin por inhalacin Relacin de PaO2 y FIO2 menor de 300
QUEMADURAS >20% ATSC: Sonda Foley y vigilar diuresis cada hora 30ml/h en adultos y 1.0ml/kg/h en nios pequeos Se precisa la extensin de la quemadura, la reanimacin se planea de acuerdo a formula de Parkland PACIENTES QUE ABARCAN MENOS DEL 50% ATSC Reanimacin mediante dos vas intravenosas perifricas de dimetro grande NO USAR EXTREMIDADES INF. Por riesgo a tromboflebitis sptica QUEMADURAS MAYORES DE 50% Acceso venoso central adicional con vigilancia hemodinmica invasiva
QUEMADURAS MAYORES DE 65% inestabilidad hemodinmica demanda transferirlos a unidad de cuidados intensivos.
+
Formulas coloides Evans
Brooke Slater
electrolitos
coloide
D5H2O
2000ml
RL RL
4ml/kg/% 2ml/kg/%
GRAVEDAD DE LA QUEMADURA
TAMAO DE LA QUEMADURA
Mediante la regla de nueves: Cada extremidad superior 9% Cada extremidad inferior 18% Tronco anterior y posterior 18% Cabeza y cuello 9% Perineo 1%
PROFUNDIDAD DE LA QUEMADURA
Se necesita conocer el grosor de la piel
QUEMADURAS SUPERFICIALES
No forman vesculas, eritematosas y dolorosas. Remiten 2-3 das. 4to da epitelio lesionado descama.
Capas superiores de la dermis, hipersensible, palidece con la presin. Puede o aparecer vesiculacin al principio. Cicatrizan en menos de tres semanas sin deterioro funcional.
QUEMADURAS PROFUNDAS
De cuarto grado.
Abarcan todas las capas de la piel y grasa subcutnea y estructuras mas profundas. Aspecto carbonizado
Traumatismo tisular Formacin y liberacin mediadores locales y sistmicos Incrementa permeabilidad vascular y presin hidrosttica microvascular Primera fase de edema perdura de minutos a 1h Por mediadores como histamina, productos derivados de plaquetas, eicosanoides, productos de cascada de coagulacin.
Atencin de lquidos
Reanimacin y mantenimiento 50% de la mortalidad Sndrome de insuficiencia orgnica mltiple inadecuado de lquidos Sepsis abrumadora
Fisiopatologa del choque por quemaduras Causas Hipovolmicas celulares Gc Liqudo extracelular Volumen plasmtico Oliguria
Reanimacin en el choque por quemaduras Asegurar el riego de rgano final mediante la restitucin de lquido que se secuestro como resultado de la lesin trmica 1as 24-48 hrs
Intracelular Intersticial
Volumen intravascular
Reanimacin en el choque por quemaduras Asegurar el riego de rgano final mediante la restitucin de lquido que se secuestro como resultado de la lesin trmica 1as 24-48 hrs
Intracelular Intersticial
Volumen intravascular
Mayor edema
Ringer con Lactato (RL) + concentracin de Na+ 130meq/L Cantidad adecuada dependen de los parmetros q ue se vigilan Diuresis: 0.5ml/kg de peso por hr hrs 3ml/kg por cada % de ATSC quemada 1ml/kg se requerira ms lquido Frmula de Parker 4ml RL/kg 2ml RL/kg 1ml RL/kg 24hrs 8hrs 16hrs 24
edema
Proteinas del plasma generan la fuerza onctica interna que contraresta la fuerza hidrosttica intravascular externa segn la Ley de Starling de los capilares
24hrs
coloides cristaloides
24hrs 24hrs
Albmina No se administren protenas durante las primeras 24hrs Las protenas deben administrarse desde el principio de la reanimacin con cristaloides No debe proporcionarse protenas 8-12 hrs despues de una quemadura a causa de los cambios masivos de lquidos
Protenas fijadas por calor Fracciones protecas desnaturalizadas y agregadas que disminuyen su efecto onctico
Plasma Fresco Congelado (PFC) Contiene todas las fracciones protecas que ejercen accin onctica y no onctica
Reducir el edema
Dextrn
Coloide constituido por molculas de glucosa que se polimeriza en cadenas para formar polisacridos de peso molecular alto
40Kd DPMB Se elimina por riones 24 hrs 40% Resto por metabolismo lento
Mejora el flujo microcirculatorio por inhibicin de la agregacin de globulos rojos No se utiliza dextrn para ka reanimacin De quemados
70Kd DPMA Evit la formacin de edema Prdida de protenas del tejido quemado
Consideraciones especiales en la reanimacin del choque por quemadura Reanimacin peditrica con lquidos - 20kg reservas de glucosa limitadas Se aade liquidos como sosten a base de glucosa IV Solucin salina equilibrada con dextrosa 6ml/kg c/% ATSC quemada Diuresis 1.0-1.5ml/kg /hr
Lesin por inhalacin Incremento en las necesidades de lquidos 1.5 veces los volumenes de reanimacin Traumatismo trmico aumentan la magnitud de la lesin total del cuerpo
Afeccin cardiaca o pulmonar Lesin por inhalacin recurrente Traumatismo no trmico concomitante Edad avanzada Reanimacin exesiva Sndrome de compartimiento abdominal (SCA)
Ringer con lactato Soluciones salinas deben evitarse acidosis metablica hiperclormica Combinacin de lquidos en quemaduras masivas, nios pequeos, quemaduras complicadas El volumen y el ritmo de lquido administrado deben conservar una diuresis de 30ml/hr en adultos ( ~5ml/kg/hr) Insuficiencia renal 1.0-1.5 mol/kg/hr
La microvasculatura puede tener un incremento varios das despues de la reanimacin Pero el ritmo de prdida es menos Los requerimientos Liquidos protenicos
= (1 500ml/m2)+ prdida de agua por evaporacin [(25+% de ATSC quemada) x m2 x 24] IV Entrica
Lesin por inhalacin Envenenaniento por CO, la lesin trmia y la inhalacin de humo
COH b
Msculo cardiaco y esqueltico
+60% mortal
Diagnstico y tratamiento Espacio cerrado o con sntomas neurolgicos oxgeno al 100% en fase inicial sin reinhalacin
Oxgeno hiperbrico (OHB) Deficit neurolgico Reanimacin formal Funcin pulmonar estable Transporte entre instalaciones no comprometa el cuidado de la quemadura
Inmediata Eritema de la mucosa, submucosa, edema, hemorragia, ulceracin Bucofarnge y nasofarnge para el intercambio de calor Reflejo de cierre de cuerdas vocales
VRS trquea
Obstruccin de VRS
intubacin
Inhalacin de humo
Cianuro de hidrgeno
Lesin epitelial al disolverse los compuestos en la mucosa - Prdida de cilios - Disminucin de los agentes tensoactivos alveolares Atelectasia Respuesta inflamatoria Incremento en la micropermeabilidad pulmonar Traqueobronquitis hemorragica Sndrome de insuficiencia
Diagnstico
Tratamiento
VRS Intubacin endotraqueal en presencia de edema bucofarngeo y larngeo crecientes Sonda endotraqueal con manguito blando en tanto el edema remite VRI y alvelos Complementos de O2 Boncodilatadores Presin positiva al final de la espiracin (PEEP) Traqueostomia
Respuesta Hipermetablica
Requerimientos calricos
Modificacin dedel ndice Incremento Long metablico es Ecuacin de directamente proporcional Harris-Benedict
NTO
Carbohidratos
En forma de glucosa 5mg/Kg/min Ciclo de Cori Dficit de energa Desgaste muscular Glucosa 7g/Kg/da
Protenas
Equilibrio nitrogenado Sntesis protenas Viscerales y musculares Alanina y Glutamina
Grasas
Alteracin ciclos de sustratos Oxidacin de cidos grasos Esteatosis heptica Complicaciones infecciosas Cicatrizacin de la herida
Vitaminas y minerales
Hidrosolubles se agotan rpidamente Vitamina C reparacin y sntesis de colgeno Zinc funcin enzimtica
Infeccin
Inmunosupresin profunda % a ATSC de la herida
Husped Microorganismos
Factores de riesgo
Extensin >20% ATSC Profundidad Edad Diabetes
Manifestaciones clnicas
Hipertermia Taquicardia Ventilacin y GC PA y Diuresis
Infecciones especificas
Herida Neumona Catter Vascular
Antimicrobianos
Nitrato de plata 0.5% en sol. ac. Apsitos oclusivo Gram (+) (-), Levaduras Ventajas -Indoloro -Sin reacciones de hipersensibilidad -Sin resistencia de Gram (-) -Apsitos reducen la perdida de calor por evaporacin Acetato de Mafenida 11:1% Base Hidrosoluble Exposicin Gram (+) (-) Ventajas -Penetra la escara -Sin resistencia de Gram (-) -No restringe la movilidad articular -Facilidad de vigilancia Sulfadiacina argntica 1.0 % Base hidrosoluble Exposicin o apsito de una capa Gram (-) , Levaduras Ventajas -Indoloro -Fcil vigilancia -Aplicacin fcil -No restringe la movilidad articular
Quemaduras elctricas
Gravedad Tipos Entre menor sea la Amperaje Lesin por flujo de superficie de lesin corriente Bajo voltaje 1000 V mayor Lesin por arco o Resistencia dees la el dao
victima Duracin
Tratamiento
Inicial ABCD Tratamiento Quirrgico Necrosis masiva Sx Compartimental Escarotomias, Fasciotomias Descompresin
Quemaduras Qumicas
cidos y Acidosis
Cuidado Inicial
Irrigacin de agua Despejar la zona y residuos
Atencin de la herida
Espesor profunda o total
Excicion e Injerto
Problemas crnicos
Cicatriz Hipertrfica
Ulcera de Marjolin
Osificacin Heterotpica