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QUEMADURAS
Causa mayor de mortalidad e incapacidad en EU Grupo interdisciplinario interactivo (cirujano, enfermeras, terapeutas, nutrilogo, personal de apoyo psicosocial) tx mas efectivo y menos costoso

EPIDEMIOLOGIA

1.1 millones/ao en EU

45000 hospitalizacin 4500 mueren 90% prevenibles 50% Tabaquismo Menores de 8 aos: Escaldaduras Nios mayores y adultos: Llamas En el trabajo: Sustancias qumicas o lquidos calientes

Objetivo del cirujano:

Piel durable
Bien cicatrizada Funcin normal

Aspecto casi normal


Cuidado individualizado

Caractersticas de quemadura

Factores del husped


Hospitalizacin menos de 15% ATSC

Resultado final ligado:


Gravedad de lesin Caractersticas del enfermo

Motivacin del paciente


Apoyo cuidado ulterior

Causas:

Aplicacin de calor, frio, sustancias qumicas custicas en la piel.


PROFUNDIDAD DE LA LESION PROPORCIONAL A LA

TEMPERATURA APLICADA, DURACIN DEL CONTACTO Y GROSOR DE LA PIEL

QUEMADURAS POR ESCALDADURA:


Causa mas frecuente.


Por agua hirviendo.

Mas en nios y en edad avanzada.


Escaldaduras deliberadas: Abuso infantil 5% internamiento

reas expuestas de la piel: Se


queman con menos profundidad

reas cubiertas: Ropa retiene el calor y mantiene contacto con lquido mas tiempo
Escaldaduras por inmersin:

Escaldaduras por grasa o aceite:


profundas de espesor parcial o total 200 C

Quemaduras profundas y graves


Contacto de la piel mas prolongado

Escaldaduras por alquitrn o asfalto

200-260 C (recipiente madre)


Espesor total En techo o calle: espesor parcial

Se quita con ungento a base de aceite mineral o solvente no txico (aceite de girasol)

QUEMADURAS POR LLAMAS:

Segunda causa mas comn


Disminuyo por detectores de humo Mas comn por tabaquismo

QUEMADURAS POR CHISPAZOS


Explosin: gas natural, propano, butano, destilados del petrleo, alcoholes etc. Arcos elctricos

Producen calor intenso por tiempo breve

Ropa protege vs quemaduras

Suelen ser de espesor total y requerir injerto Puede acompaar dao trmico a vas areas respiratorias

QUEMADURAS POR CONTACTO

Contacto por metales calientes, plstico, vidrio o carbones calientes.


Extensin limitada pero profunda Colisiones de motocicletas producen quemaduras al contacto con motor caliente

+ HOSPITALIZACIN Y REFERENCIA A UN CENTRO PARA QUEMADOS

Gravedad de los sntomas por inhalacin y magnitud de herida determinan hospitalizacin y cuidado especializado .
Si abarca mas de 5-10% ATSC se refiere a centro de cuidados especializados

Sntomas respiratorios moderados: sibilancias, ronquera leve y produccin moderada de esputo COHb normal: INTERNAR, OBSERVACIN Y TRATAMIENTO SNTOMTICO
Sntomas graves: Hambre de aire, sibilancias intensas, y produccin abundante de esputo con valores de gases en sangre anormales: INTUBARSE EN UCI O EN UNIDAD DE QUEMADOS.

Ausencia de quemaduras:
Gravedad de sntomas respiratorios Sntomas respiratorios leves (sibilancias espiratorias, produccin mnima de esputo) carboxihemoglobina normal y gasometra normal: OBSERVACIN 1-2 HRS Y DARSE DE ALTA

+ CUIDADOS URGENTES
CUIDADOS EN EL SITIO DEL ACONTECIMIENTO

Vas reas Rara vez reanimacin cardiopulmonar inmediata en lesiones por quemaduras elctricas o por envenenamiento de monxido de carbono (RCP) SI se expuso al humo: Oxigeno a 100% a travs de una mascarilla si reinhalacin INTUBACIN ENDOTRAQUEAL SI ESTA INCONSIENTE O CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Valorar paciente de otras lesiones y se lleva al hospital mas cercano Se conserva plano y caliente y sin recibir nada por la boca Colocacin va intravenosa, iniciar administracin de lquidos Solucin RL a un ritmo 1L/h en quemaduras graves Se envuelve en una sabana y cobertor limpios, se quitan ropas y joyera.

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No usar agua helada. Puede presentarse hipotermia sistmica

APLICACIN DE FRIO

Quemaduras pequeas, aplicacin de agua fra (retarda formacin de edema >tromboxano)

CUIDADOS EN LA SALA DE URGENCIAS

IGNORAR QUEMADURA
SEGUIR PROTOCOLO ABC (Airways, breathing, circulation)

+ VALORACIN URGENTE DE UNA LESIN POR INHALACIN

Sospecha en victimas de quemadura por llamas Olor acre en la ropa Interrogar a los rescatistas Inspeccin boca y laringe (ronquera y sibilancias Pb edema de vas respiratorias) Abundante moco y esputo carbonoso signos positivos Valor elevado de COHb indica lesin por inhalacin Relacin de PaO2 y FIO2 menor de 300

Reanimacin por lquidos en la sala de urgencias


QUEMADURAS <20% ATSC: Administracin intravenosa de solucin RL a un ritmo de 1000ml/h adultos y 20ml/kg/h nios pequeos

QUEMADURAS >20% ATSC: Sonda Foley y vigilar diuresis cada hora 30ml/h en adultos y 1.0ml/kg/h en nios pequeos Se precisa la extensin de la quemadura, la reanimacin se planea de acuerdo a formula de Parkland PACIENTES QUE ABARCAN MENOS DEL 50% ATSC Reanimacin mediante dos vas intravenosas perifricas de dimetro grande NO USAR EXTREMIDADES INF. Por riesgo a tromboflebitis sptica QUEMADURAS MAYORES DE 50% Acceso venoso central adicional con vigilancia hemodinmica invasiva

QUEMADURAS MAYORES DE 65% inestabilidad hemodinmica demanda transferirlos a unidad de cuidados intensivos.

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Formulas coloides Evans
Brooke Slater

electrolitos

coloide

D5H2O

Salina normal 1.0ml/kg/% quemado RL 1.5 ml/kg/% quemado RL 2L/24h

1.0ml/kg/% 0.5ml/kg Plasma fresco congelado 75 ml/kg/24h

2000ml

Formulas cristaloides Parkland Brooke modificada

RL RL

4ml/kg/% 2ml/kg/%

GRAVEDAD DE LA QUEMADURA

Relacionada con tamao y profundidad

TAMAO DE LA QUEMADURA
Mediante la regla de nueves: Cada extremidad superior 9% Cada extremidad inferior 18% Tronco anterior y posterior 18% Cabeza y cuello 9% Perineo 1%

PROFUNDIDAD DE LA QUEMADURA
Se necesita conocer el grosor de la piel

Vara con la edad y el sexo y el rea corporal

Espesor de clulas epidrmicas queratinizadas:

0.5cm en palmas y plantas

<1mm en paspados y genitales

5mm en parte posterior del tronco

QUEMADURAS SUPERFICIALES

Quemaduras epidrmicas (primer grado)

No forman vesculas, eritematosas y dolorosas. Remiten 2-3 das. 4to da epitelio lesionado descama.

De espesor parcial superficiales (segundo grado)

Capas superiores de la dermis, hipersensible, palidece con la presin. Puede o aparecer vesiculacin al principio. Cicatrizan en menos de tres semanas sin deterioro funcional.

QUEMADURAS PROFUNDAS

De espesor parcial profundas (segundo grado)


Se extienden hasta las capas reticulares de la dermis. Forman vesculas- Superficie herida color moteado rosa y blanco. Mas molestia que dolor. A la presin hay llenado capilar lento o ausente. Cicatriza de 3-9 semanas. Formacin considerable de cicatrices. A menudo dejan cicatriz hipertrfica

De espesor total (tercer grado).


Todas las capas de la dermis. Solo cicatriza con contraccin de la herida o injerto de piel. Aspecto blanco, rojo cereza o negro. Presencia de vesculas profundas. Correosas, duras y deprimidas. Son insensibles. No palidecen a la presin

De cuarto grado.
Abarcan todas las capas de la piel y grasa subcutnea y estructuras mas profundas. Aspecto carbonizado

+ Respuesta fisiolgica a una lesin por quemadura

SRIS determina mortalidad y morbilidad.


Hay alt. Sistemas metablico, cardiovascular, gastrointestinal, y de la coagulacin, incremento permeabilidad celular, endotelial y epitelial, alt hemodinmicas, microtrombosis extensa. Manifestaciones cardiovasculares desaparecen despus de 24-72 hrs. Pero Edo. Hipermetablico permanece hasta cerra la herida

CHOQUE POR QUEMADURA

Traumatismo tisular Formacin y liberacin mediadores locales y sistmicos Incrementa permeabilidad vascular y presin hidrosttica microvascular Primera fase de edema perdura de minutos a 1h Por mediadores como histamina, productos derivados de plaquetas, eicosanoides, productos de cascada de coagulacin.

Aminas vaso activas que aumentan flujo sanguneo

Atencin de lquidos

Crtica para la supervivencia

Reanimacin y mantenimiento 50% de la mortalidad Sndrome de insuficiencia orgnica mltiple inadecuado de lquidos Sepsis abrumadora

Fisiopatologa del choque por quemaduras Causas Hipovolmicas celulares Gc Liqudo extracelular Volumen plasmtico Oliguria

Complicaciones Edema secundario A la quemadura

8-12 hrs en pequeas 12-24 en lesiones mayores

Permeabilidad vascular Presin hidrostatica intravascular Cambios microvasculares

Alteracin de las barreras que separan los compartimientos intravasculares e intersticiales

El volumen del plasma se agota Y el liquido extracelular se incrementa

Cambios a nivel celular Actividad de la ATPasa de Na+-K+ Concentraciones intracelulares de Na+

Potencial transmembrana de la clula

Reanimacin en el choque por quemaduras Asegurar el riego de rgano final mediante la restitucin de lquido que se secuestro como resultado de la lesin trmica 1as 24-48 hrs

Intracelular Intersticial

Volumen intravascular

Edema por la reanimacin

Reanimacin en el choque por quemaduras Asegurar el riego de rgano final mediante la restitucin de lquido que se secuestro como resultado de la lesin trmica 1as 24-48 hrs

Intracelular Intersticial

Volumen intravascular

Edema por la reanimacin

Reanimacin con cristaloides

Mayor edema

Ringer con Lactato (RL) + concentracin de Na+ 130meq/L Cantidad adecuada dependen de los parmetros q ue se vigilan Diuresis: 0.5ml/kg de peso por hr hrs 3ml/kg por cada % de ATSC quemada 1ml/kg se requerira ms lquido Frmula de Parker 4ml RL/kg 2ml RL/kg 1ml RL/kg 24hrs 8hrs 16hrs 24

edema

Frmula de Brooke 2ml RL/kg 24hrs

Reanimacin con coloides

Proteinas del plasma generan la fuerza onctica interna que contraresta la fuerza hidrosttica intravascular externa segn la Ley de Starling de los capilares

Evans 1ml/kg c/ % de ASTC quemada


Brooke 0.5ml/kg c/ % de ASTC quemada 1.5ml/kg c/ % de ASTC quemada

coloides como cristaloides

24hrs

coloides cristaloides

24hrs 24hrs

Albmina No se administren protenas durante las primeras 24hrs Las protenas deben administrarse desde el principio de la reanimacin con cristaloides No debe proporcionarse protenas 8-12 hrs despues de una quemadura a causa de los cambios masivos de lquidos

Protenas fijadas por calor Fracciones protecas desnaturalizadas y agregadas que disminuyen su efecto onctico

Plasma Fresco Congelado (PFC) Contiene todas las fracciones protecas que ejercen accin onctica y no onctica

Solucin salina hipertnica

240-300 meq/L de Na+

Reducir el edema

160 meq/L de Na+

Mayor mortalidad en pacientes graves

Dextrn

Coloide constituido por molculas de glucosa que se polimeriza en cadenas para formar polisacridos de peso molecular alto

40Kd DPMB Se elimina por riones 24 hrs 40% Resto por metabolismo lento

Mejora el flujo microcirculatorio por inhibicin de la agregacin de globulos rojos No se utiliza dextrn para ka reanimacin De quemados

70Kd DPMA Evit la formacin de edema Prdida de protenas del tejido quemado

Consideraciones especiales en la reanimacin del choque por quemadura Reanimacin peditrica con lquidos - 20kg reservas de glucosa limitadas Se aade liquidos como sosten a base de glucosa IV Solucin salina equilibrada con dextrosa 6ml/kg c/% ATSC quemada Diuresis 1.0-1.5ml/kg /hr

Lesin por inhalacin Incremento en las necesidades de lquidos 1.5 veces los volumenes de reanimacin Traumatismo trmico aumentan la magnitud de la lesin total del cuerpo

Vigilancia hemodinmica masiva

Catteres en la arteria pulmonar Dirigir con presicin la reanimacin

Afeccin cardiaca o pulmonar Lesin por inhalacin recurrente Traumatismo no trmico concomitante Edad avanzada Reanimacin exesiva Sndrome de compartimiento abdominal (SCA)

Eleccin de liqudos y ritmo de administracin

Ringer con lactato Soluciones salinas deben evitarse acidosis metablica hiperclormica Combinacin de lquidos en quemaduras masivas, nios pequeos, quemaduras complicadas El volumen y el ritmo de lquido administrado deben conservar una diuresis de 30ml/hr en adultos ( ~5ml/kg/hr) Insuficiencia renal 1.0-1.5 mol/kg/hr

Restitucin de lquidos despues de la reanimacin por choque por quemadura

La microvasculatura puede tener un incremento varios das despues de la reanimacin Pero el ritmo de prdida es menos Los requerimientos Liquidos protenicos

Dependen de los usados en la reanimacin

120meq/da K Total de lquido de sostn

= (1 500ml/m2)+ prdida de agua por evaporacin [(25+% de ATSC quemada) x m2 x 24] IV Entrica

Lesin por inhalacin Envenenaniento por CO, la lesin trmia y la inhalacin de humo

Envenenaniento por CO CO fijacin a la Hb 200 veces mayor que el O2

COH b
Msculo cardiaco y esqueltico

20% cefalea, naseas, vmito, prdida de destreza manual

Carga de O2 de la Hb normal a 30% debilidad, confusin, letargia los tejidos


40-60% coma

Toxicidad directa SNC desmielinizacin

+60% mortal

Diagnstico y tratamiento Espacio cerrado o con sntomas neurolgicos oxgeno al 100% en fase inicial sin reinhalacin

Oxgeno hiperbrico (OHB) Deficit neurolgico Reanimacin formal Funcin pulmonar estable Transporte entre instalaciones no comprometa el cuidado de la quemadura

Lesin trmica de vas respiratorias

Inmediata Eritema de la mucosa, submucosa, edema, hemorragia, ulceracin Bucofarnge y nasofarnge para el intercambio de calor Reflejo de cierre de cuerdas vocales

VRS trquea

Obstruccin de VRS

intubacin

Inhalacin de humo

Cianuro de hidrgeno

Inhibidor de la respiracin celular

Acidosis lctica Anoxia celular

Lesin epitelial al disolverse los compuestos en la mucosa - Prdida de cilios - Disminucin de los agentes tensoactivos alveolares Atelectasia Respuesta inflamatoria Incremento en la micropermeabilidad pulmonar Traqueobronquitis hemorragica Sndrome de insuficiencia

Diagnstico

Interrogatorio EF Gasometra COHb Relacin PF (< 250 intubacin)

Broncoscopia frobrptica para casos exepcionales

Tratamiento

VRS Intubacin endotraqueal en presencia de edema bucofarngeo y larngeo crecientes Sonda endotraqueal con manguito blando en tanto el edema remite VRI y alvelos Complementos de O2 Boncodilatadores Presin positiva al final de la espiracin (PEEP) Traqueostomia

Gasto exagerado de energa

Respuesta Hipermetablica

Perdida masiva de nitrgeno

Requerimientos calricos
Modificacin dedel ndice Incremento Long metablico es Ecuacin de directamente proporcional Harris-Benedict

NTO

GER por Calorimetra

al ATSC de la quemadura (H) IMB=(66.47+13.75Kg+5cm-6.76aos) x (FA) x FL (M) IMB=(655.1+9.56Kg+1.85cm-4.68aos x (FA) x (FL)


FA CC=1.2 NCC=1.3 40% ATSC= 1.5 100% ATSC= 1.9

Nutricin Entrica Total

Carbohidratos
En forma de glucosa 5mg/Kg/min Ciclo de Cori Dficit de energa Desgaste muscular Glucosa 7g/Kg/da

Protenas
Equilibrio nitrogenado Sntesis protenas Viscerales y musculares Alanina y Glutamina

Grasas
Alteracin ciclos de sustratos Oxidacin de cidos grasos Esteatosis heptica Complicaciones infecciosas Cicatrizacin de la herida

Vitaminas y minerales
Hidrosolubles se agotan rpidamente Vitamina C reparacin y sntesis de colgeno Zinc funcin enzimtica

Infeccin
Inmunosupresin profunda % a ATSC de la herida
Husped Microorganismos

Factores de riesgo
Extensin >20% ATSC Profundidad Edad Diabetes

Manifestaciones clnicas
Hipertermia Taquicardia Ventilacin y GC PA y Diuresis

Infecciones especificas
Herida Neumona Catter Vascular

Antimicrobianos
Nitrato de plata 0.5% en sol. ac. Apsitos oclusivo Gram (+) (-), Levaduras Ventajas -Indoloro -Sin reacciones de hipersensibilidad -Sin resistencia de Gram (-) -Apsitos reducen la perdida de calor por evaporacin Acetato de Mafenida 11:1% Base Hidrosoluble Exposicin Gram (+) (-) Ventajas -Penetra la escara -Sin resistencia de Gram (-) -No restringe la movilidad articular -Facilidad de vigilancia Sulfadiacina argntica 1.0 % Base hidrosoluble Exposicin o apsito de una capa Gram (-) , Levaduras Ventajas -Indoloro -Fcil vigilancia -Aplicacin fcil -No restringe la movilidad articular

Desventajas -Desequilibrios electrolticos -No penetra la escara -Limitacin de la movilidad articular

Desventajas -Dolor en quemados de espesor parcial Susceptibilidad a acidosis por inhibicin AC

Desventajas -Neutropenia y trombocitopenia -penetracin limitada

Quemaduras elctricas

Gravedad Tipos Entre menor sea la Amperaje Lesin por flujo de superficie de lesin corriente Bajo voltaje 1000 V mayor Lesin por arco o Resistencia dees la el dao
victima Duracin

Tratamiento
Inicial ABCD Tratamiento Quirrgico Necrosis masiva Sx Compartimental Escarotomias, Fasciotomias Descompresin

Dao renal por mioglobinuria Dao cardiaco Dao SNC

flama del chispazo (4000 C Lesin por flamas

Quemaduras Qumicas
cidos y Acidosis
Cuidado Inicial
Irrigacin de agua Despejar la zona y residuos

Dao progresivo por coagulacin o licuefaccin

Atencin de la herida
Espesor profunda o total

Excicion e Injerto

Problemas crnicos

Cicatriz Hipertrfica

Ulcera de Marjolin

Osificacin Heterotpica

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