TRAUMA DE PANCREAS

TRAUMA PANCREATICO

Dr. Mauricio Milln L. Ciruga general. Universidad del Valle. H.U.V.

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Generalidades
Lesin pancretica : 3-12% trauma abdominal (Jurkovich ,1990)
Dos terceras partes trauma penetrante (Jones,1985) Lesiones combinadas pancreatoduodenales en 20% (Ross 1990)

> Incidencia de accidentes automovilsticos y violencia civil

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ANATOMIA
Retroperitoneal rganos adyacentes

Rodrguez A, Ferrada R: Trauma. 1997

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ANATOMIA

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ANATOMIA

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ANATOMIA

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Fisiologa
Mezcla del quilo con enzimas proteolticas y lipolticas Soporta paso de entre 5 a 10 litros de fluidos en 24 horas Neutralizacin del jugo gstrico cido con las secreciones duodenales (1era porcin)

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ETIOLOGIA
Cerrado

Penetrante
Penetrante Contuso 362 138 (72.4%) (27.6%)

Jones et al. Am J.Surg. 25:771. 1985 PenetranteParkland Cerrado Memorial Hospital. 35 aos

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ETIOLOGIA
n= 72/16188

Bala ACP Contuso

32 (45%) 13 (18%) 27 (37%)

Akhrass et al. Am J Surg 1.997

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EXPERIENCIA H.U.V
1975-1978 1383 ptes con trauma abdominal. Trauma pancretico 41(2.9%).

Ferrada R. Caldern W. H.U.V,1975-1978

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EXPERIENCIA H.U.V
TIPO DE TRAUMA n=164 Arma de fuego 84 ACP 54 Cerrado 24 Granada 2

H.U.V Ferrada R, 1975 - 1993

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EXPERIENCIA HUV
FERRADA R., HERRERA M., MANZANO J.

1975 - 1993

MECANISMOS
Arma fuego ACP 41 % 38.2 %

ORG. ACOMP
- estmago - duodeno 31 % 17.4%

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EXPERIENCIA HUV 1977 - 1992 8631 laparotomas x trauma

89 % penetrante 11 % contuso

duodeno pncreas Combinado

344 ( 3. 64 % ) 219 ( 2. 53 % ) 36

Ferrada R.: Trauma. FelicianoD, Moore E, Mattox K. 4ta. Edicin, 1999.

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LESIONES ASOCIADAS
n=344
Pncreas Vasc. Mayor Estmago I Delgado Hgado Colon

10

20

30
TRAUMA DUODENAL UV - HUV 1975 - 1998

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INCIDENCIA
0.2% - 6.0% del trauma

Feliciano P.: Adv. Trauma & CC. 5: 101. 1990

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DIAGNOSTICO
Penetrante: laparotoma. Contuso: Difcil. Subclnico.

Rodrguez A.,Ferrada R.: Trauma.Sociedad Panamericana de Trauma. 1997

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Diagnstico
ALTO INDICE DE SOSPECHA Informacin : mecanismo de Trauma, estado

hemodinmico, estado del volante, cinturn

de seguridad, fuerza de impacto

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Fx Costillas inferiores Golpe Directo Epigastrio. Dolor en epigastrio.

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Sntomas y signos abdominales

EVALUACION

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Laboratorios
Hiperamilasemia no es indicador TRAUMA DE PANCREAS Amilasa normal 40% VPN 95%
Am Surg 1984;50, 637-640

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AMILASEMIA
61 ptes. Trauma contuso
Hiperamilasemia : (38%)
Sin lesin y amilasa elevada: Lesin y amilasa normal:

23
9 4

Bowman et al. J. Trauma. 1984

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AMILASEMIA
500 pctes. T. pancretico. Amilasa preqx. > 270.

T. Penetrante T. contuso Transeccin

16 % 61 % 65 %

Jones et al. Am J Surg. 50:698. 1985

TRAUMA DE PANCREAS Trauma Pancreas 219 Trauma Duodeno 344 Trauma Pancreas y Duodeno 36

AMILASEMIA
Sensibilidad Especificidad Falso positivo Falso negativo 40% 91% 9% 60%
H.U.V, Ferrada 1992

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LPD
Sensibilidad y especificidad > 95% Baja sensibilidad en retroperitoneo 74 ptes 34 ptes 13 ptes Positivo trauma pancretic trauma contuso LPD en 9/13

Cogbill et al. J Trauma 31:661. 1991

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TAC
Sensibilidad 85 - 90 %
Alta sensibilidad Visualizacin de transeccin Engrosamiento de glndula Lquido peripancratico Dilatacin ductal

Engrosamiento Gerota
Arkovitz et al: J. Trauma, 42:49. 1997.

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Escanografia
Indicaciones
Abdomen dudoso
Abdomen no evaluable
Paciente estable

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ECO
Baja sensibilidad y especificidad

Operador dependiente Lquido en la trascavidad

Poole G, et al: Am. Surg.. 25:771. 1995

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CPRE :
Sensibilidad Especificidad 100 % 100 %

Feliciano P, et al: Adv. Trauma & CC. 5:101. 1990

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CPER
Pte estable
Dolor abdominal persistente CAT abdomen anormal
Sospecha Lesin del ducto pancreatico

Arch Surg 1989; 124:745-746

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Penetrante
Diagnostico Intraoperatorio Lesin asociada 95%

Trauma, Mattox 2000, pag 744-746 J of Trauma 1989;29:1357-1365

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Lesin Asociada
50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%
Hgado Estomago V. Mayor Bazo Rin Duodeno Colon I. Delgado

Trauma, Mattox 2000, pag 744-746

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Heridas Asociadas
(11 estudios) = 1153 87% heridas asociadas. HUV en 344pac. 94,8% lesiones asociadas. (3 lesiones promedio)

ORGANO LES. Hgado Pncreas Intestino delgado Colon Grandes Vasos Estmago

11 SERIES 16,9% 11,6% 11,6% 11.5% 9,8% 9,1%

H.U.V. 25% 10% 24% 27% 13% 14%

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Evaluacin Intraoperatoria
Reconocer
Control hemorragia

Control contaminacion
Revisin sistematica de cavidad

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Hallazgos Operatorios

Sospechar Injuria Pancretica

Hematoma retroperitoneal Filtracin de bilis en retroperitoneo Edema x encima de la glndula Trayectoria
Trauma, Mattox 2000, pag 744-746 J of Trauma 1989;29:1357-1365

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Tcnica

Cabeza - Proceso Uncinado Kocher

Superficie anterior Transcavidad Cola del Pancreas Exponer el hilio esplnico

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CLASIFICACION DE CHARLES LUCAS 1976

GRADO I
GRADO II

HERIDA SUPERFICIAL
LESION DUCTO DISTAL IZQ. VASOS MESENTERICOS

GRADO III

LESION DUCTO PROXIMAL DER. VASOS MESENTERICOS

GRADO IV

TRAUMA PANCREATO
DUODENAL

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CLASIFICACION
A.T.I
I II III IV V Contusin o desgarro menor. Sin lesin de conducto Contusin > 3 cm o desgarro > 3cm. Sin lesin de conducto Transeccin distal o desgarro con lesin de conducto Transeccin proximal o desgarro proximal con lesin de conducto Ruptura de la cabeza pancretica, ruptura pancretico duodenal
FACTOR DE SEVERIDAD:

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Tratamiento Quirurgico Contusin, Laceracin sin injuria ductal GI o GII

Hemostasia Drenaje adecuado externo

No reparar Laceracin de la Cpsula Pseudoquiste pancretico

Drenes retirarlos 24-48hrs

Dieta elemental
Trauma, Mattox 2000, pag 744-746

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Transeccin distal con dao del conducto o GIII

Pancreatectoma distal Reparo con sutura monofilamento no

absorvible Parche de epipln Drenaje externo adecuado

J of Trauma 1989;29;1352-1355 Trauma, Mattox 2000, pag 744-746

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Pancreatectoma distal con preservacin del bazo

J of Trauma 1989;29;1352-1355

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Indicacin Preservar el bazo

Pte hemodinmicamente estable Normotrmico Trauma de pancreas aislado
J of Trauma 1989;29:1357-1365 Mattox 2000 pag 744-756

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Complicacin

Infarto esplnico
Arteria

Ligadura

Vena

J of Trauma 1989;29;1352-1355

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Lesin Pancretica Duodenal

Trauma penetrante Lesiones asociadas

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LESIONES PANCREATICODUODENALES CLASIFICACION

I.
II. III. IV.

V.

Lesin parcial duodeno sin lesin conducto pancratico Lesin extensa duodeno sin lesin conducto pancratico Lesin extensa del duodeno y lesin ductal Ms del 20 % de la circunferencia duodenal y lesin conducto proximal Desvitalizacin de los dos
Moore amd Moore, 1984

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Lesin proximal con injuria del conducto cabeza-cuello

Determinar lesin conducto?
Dren peripancretico CPER PostQx-Stent Pte hemodinmicamente estable o inestable

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LESIONES PANCREATICO DUODENALES

129 pcts, 1968-1985. 6 fallecen antes de reparo.
N % 31 (24%) 79 (61.2%) Mortalidad(%) 26% 23%

Reparo simple + drenaje Reparo duodenal o reseccin + reparo pancretico con o sin exclusin pilrica Pancreatoduodenectoma

13

(10%)

46%

Feliciano et al. Ann Surg. 205:673 1987

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No se recomienda
Anastomosis pancreatoenterales Riesgo de fstula pancreatica 43%
Trauma, Mattox 2000, pag 744-746

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Desbridamiento Hemostasia

Reseccin Hemostasia

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CONTROL DE DAOS PANCREATODUODENECTOMIA?

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PANCREATODUODENECTOMIA
Indicaciones
1. Extensa desvitalizacin y desvascularizacin de la

del pncreas y del duodeno

2. Disrupcin del ducto pancretico de la cabeza asociado a lesiones del duodeno y del coldoco distal 3. Lesin del ampula de Vater, especialmente si hay desconeccin del conducto pancretico del duodeno 4. Sangrado no controlable de la cabeza del pncreas 5. Lesin retropancretica de la vena porta Lowe et al. J Trauma 1977

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DRENAJE 3 sistemas: Pasivo: detritos y necrosis Sump: > contaminacin,rgidos Succin cerrada: < incidencia complicaciones

TRAUMA DE PANCREAS Estudio prospectivo randomizado 24 sump/35 succin cerrada Infecc. Herida: Fstulas: Abscesos: A. en Resec. Panc. 2/24 1/24 5/24 5/12 2/35 2/35 1/35 0/12

Fabian el al. Ann Surg.

1990

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RECOMENDACIONES
Indice de sospecha
Hematomas peripancraticos

Exposicin

Fabian et al. 43: 234.

Ann Surg 1990

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ABSCESOS Y FISTULAS GRADO DE LESION

GI GII GIII GIV

9% 17% 36% 50%

Smego et al,J Trauma.25:771. 1985

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EXPERIENCIA HUV
TRATAMIENTO Pancreatectoma distal sin drenaje Drenaje en trauma proximal a vasos mesentricos Damage control
H.U.V Ferrada R, 1975 - 1993

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EXPERIENCIA HUV
TRATAMIENTO Drenaje Sutura Panc. Distal 106 124 32

MORTALIDAD 34/173 (19.2%)

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MORBILIDAD

Hemorragia Fstula pancretica Abscesos Pancreatitis aguda Infeccin de herida

(Ferrada R, Gmez E.: Dic/1992)

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PANCREATITIS POST TRAUMA

19/283 Mortalidad 8/19

Stone, et al.

J Trauma. 1991

6/32 Mortalidad 0/6

Wilson and Moorehead.

Br J Surg

1991

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EXPERIENCIA HUV
COMPLICACIONES
Abscesos Pancreat Fstula Infec. Herida 24 15 13 12

MORTALIDAD 34/173 (19.2%)

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MORBILIDAD
n= 114

complicaciones fallecen

55 (48.2 %) 21 (18.4 %)

Spsis 14 Hemorragia 5 Lesin extraabdominal 2

(Ferrada R, Gmez E.: Dic/1992)

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EXPERIENCIA H.U.V
MORTALIDAD GLOBAL. 18.4%.

Ferrada, H.U.V, 1992

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Mortalidad Relacionada al pncreas Estudio n ----------------------------------------------Cogbill, Jones, Smego, Mansour, Wisner, Ivatury, Cogbill, Patton, Young, 1982 1985 1985 1989 1990 1990 1991 1997 1998 38 450 57 79 85 76 75 123 52 5% 3% 3% 17% 0% 8% 3% 2% 4%

Patton, et al. J Trauma .43:234. 1997

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MORTALIDAD
500 pctes. 35 aos. Mortalidad 104/500 (20.8%)

Trauma penetrante ACP 5% GSW 22% SGW 56% Trauma contuso

22%

19%

Mortalidad general en otras series: 10-25%

Jones et al. Am J Surg 1985

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MANEJO DE LAS LESIONES PANCREATICAS

LESION PANCREATICA

PROXIMAL

DISTAL

DRENAJE CERRADO NO

LESION DUCTAL?

duda?

SI

DRENAJE CERRADO

BAJA PROB

ALTA PROB

PD

Raras lesiones desvitalizantes y destructivas (proximales) pueden requerir pancreatoduodenectoma Patton, et al. J Trauma 43:234 1997

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Trauma Pancreatico
Grado III. Seccin transversal distal y traumatismo parenquimatoso con sospecha lesin conducto

Estable
Pancreatectomia
Distal Sin Drenaje externo

Inestable

Estable/bazo lesionado

Pancreatectomia distal esplenectomia Pancreatectomia distal, esplenectomia

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Trauma Pancretico - Esquema Tratamiento Grado V. Destruccin masiva corteza pncreas con lesin pancreatoduodenal (3%)

Desvacularizacion Cabeza pncreas y/o duodeno

Lesin combinada mod. a grave

Lesion combinada menor

CONTROL DE DAOS Pancreatoduodenectomia (10%) 54% mort. 50% fistula 10% pancreatitis

Drenaje externo exclusin pilorica (50%)

Drenaje externo