Alejandra de Jess Valenzuela Steiner Dr.

Alberto Njera

DELIRIUM

El delirium se caracteriza por una alteracin de la conciencia y un cambio de las cogniciones que se desarrollan a lo largo de un breve perodo de tiempo.

Los trastornos incluidos en el apartado Delirium son enumerados de acuerdo con la etiologa que se les presupone; delirium debido a etiologas mltiples o delirium no especificado (si la etiologa es indeterminada).

Tienen en comn la alteracin de la conciencia y de las funciones cognoscitivas, pero se diferencian en su etiologa:
Delirium debido a una enfermedad mdica, delirium inducido por sustancias (incluyendo los efectos secundarios de los medicamentos) Delirium debido a mltiples etiologas.

Adems, los cuadros en los que el clnico no es capaz de determinar la etiologa especfica del delirium se incluyen en este apartado como delirium no especificado.

CARACTERSTICAS DIAGNSTICAS

La caracterstica esencial de un delirium consiste en una alteracin de la conciencia que se acompaa de un cambio de las funciones cognoscitivas que no puede ser explicado por la preexistencia o desarrollo de una demencia.

La alteracin se desarrolla a lo largo de un breve perodo de tiempo, habitualmente horas o das, y tiende a fluctuar a lo largo del da. A travs de la historia, del examen fsico o de las pruebas de laboratorio se demuestra que el delirium se debe a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica, de la intoxicacin por o la abstinencia de sustancias, del consumo de medicamentos o de la exposicin a txicos, o bien a una combinacin de estos factores.

La alteracin de la conciencia se manifiesta por una disminucin de la capacidad de atencin al entorno. La capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin est deteriorada (Criterio A).

Las preguntas deben repetirse debido a que la atencin del sujeto es vaga, ste puede perseverar en una respuesta a una pregunta previa en lugar de focalizar su atencin de forma adecuada, y los estmulos irrelevantes le distraen con facilidad. Debido a estos problemas, puede ser difcil (o imposible) mantener una conversacin.

Hay otros cambios de las funciones cognoscitivas (deterioro de la memoria, desorientacin o alteraciones del lenguaje) o existen alteraciones de la percepcin (Criterio B).

El deterioro de la memoria se manifiesta con ms frecuencia en la memoria reciente. Frecuentemente, la desorientacin est referida al tiempo (pensando que es por la maana cuando es medianoche) o al espacio (pensando que est en casa cuando en realidad est en el hospital).

En el delirium leve el primer sntoma que suele aparecer es la desorientacin temporal. Menos frecuente es la desorientacin autopsquica.

La alteracin del lenguaje se hace evidente con la disnomia (deterioro de la capacidad para nombrar objetos) o la disgrafia.

En algunos casos el lenguaje es vago e irrelevante y en otros, caudaloso e incoherente, con saltos imprevisibles de unos temas a otros.

Las alteraciones perceptivas pueden incluir interpretaciones errneas, ilusiones o alucinaciones.

Por ejemplo, el ruido de una puerta puede ser tomado por un disparo de pistola (interpretacin errnea), las arrugas de la ropa de la cama pueden parecer objetos animados (ilusin) o el sujeto puede ver a un grupo de personas volando sobre su cama cuando, y all no hay nadie (alucinacin).

La alteracin se desarrolla en un breve espacio de tiempo y tiende a fluctuar a lo largo del da (Criterio C).

Por ejemplo, durante la maana el sujeto puede estar coherente y cooperador, pero a medianoche puede insistir en quitarse las vas de administracin intravenosa y en ir a casa de sus padres, muertos hace aos.

SNTOMAS Y TRASTORNOS ASOCIADOS

El delirium se acompaa con frecuencia de una alteracin del ciclo sueo-vigilia; la alteracin puede incluir somnolencia diurna o agitacin nocturna y dificultad para mantener el sueo. En algunos casos se presenta un cambio radical del ciclo sueo-vigilia y del ciclo noche-da. Muchos sujetos estn inquietos e hiperactivos y las manifestaciones del incremento de la actividad psicomotora pueden consistir en amasamiento o rotura de las sbanas de la cama, intentos de levantarse y ponerse de pie con movimientos sbitos e intempestivos. La actividad psicomotora puede oscilar de un extremo a otro a lo largo del da. El deterioro de la capacidad de juicio puede interferir el tratamiento mdico. Los trastornos emocionales que el sujeto puede manifestar son ansiedad, miedo, depresin, irritabilidad, ira, euforia y apata. Algunos individuos mantienen el mismo tono emocional a lo largo de todo el delirium y otros pasan de un estado emocional a otro de manera rpida e imprevisible. Si el sujeto presenta miedo acusado, puede atacar a las personas que juzga amenazadoras. Puede producirse lesiones en los intentos por levantarse de la cama, quitarse las vas intravenosas y otros utensilios teraputicos.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Lo ms habitual es que el diagnstico diferencial consista en establecer si el sujeto padece una demencia en lugar de un delirium, si tiene slo un delirium o si ste se sobreaade a una demencia preexistente.

El deterioro de la memoria es debido con frecuencia tanto al delirium como a la demencia, pero en la demencia el sujeto est vigil y no tiene la alteracin de la conciencia caracterstica del delirium.

Para determinar la preexistencia de una demencia cuando hay sntomas de delirium, la informacin de los familiares, los cuidadores del enfermo o los datos de la historia son de mucha ayuda.

Se diagnostica delirium debido a una enfermedad mdica cuando se juzga que el delirium se debe a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica.

Si el delirium se debe a los efectos fisiolgicos directos de abuso de una sustancia, se diagnosticar delirium por intoxicacin por sustancias o delirium por abstinencia de sustancias, segn se presente asociado con la intoxicacin por la sustancia o con su abstinencia.

Si el delirium es el resultado del consumo de un medicamento o de la exposicin a txicos, se diagnosticar como delirium inducido por sustancias.

No es raro que el delirium sea debido tanto a una enfermedad mdica como al consumo de una sustancia.

La distincin se basa en que en ambos casos es frecuente la presentacin atpica de los sntomas y en la ausencia de una enfermedad mdica o de una sustancia que se relacione etiolgicamente con la aparente alteracin cognoscitiva.

Las presentaciones subsindrmicas requieren una cuidadosa evaluacin, puesto que pueden ser el preludio de un delirium completo o indicar la existencia de una enfermedad mdica subyacente, todava no diagnosticada.

Cuando hay ms de una etiologa (p. ej., debido a una sustancia y a una enfermedad mdica), se diagnosticar delirium debido a mltiples etiologas.

El delirium debe diferenciarse de la simulacin y del trastorno facticio.

Tales cuadros deben ser codificados como trastorno cognoscitivo no especificado.

Si no es posible establecer una etiologa especfica (p. ej., inducido por sustancias o debido a una enfermedad mdica), se diagnosticar delirium no especificado.

El delirium que se caracteriza por alucinaciones vvidas, ideas delirantes, alteraciones del lenguaje y agitacin debe distinguirse del trastorno psictico breve, de la esquizofrenia, del trastorno esquizofreniforme y de otros trastornos psicticos, as como de los trastornos del estado de nimo con sntomas psicticos.

Incluso en sujetos con signos evidentes de intoxicacin o abstinencia deben ser examinadas otras posibles causas de delirium (delirium debido a enfermedad mdica).

Por ejemplo, un traumatismo craneal como consecuencia de una cada o de una pelea durante una intoxicacin puede provocar un delirium.

F05.0 DELIRIUM DEBIDO A ENFERMEDAD MDICA [293.0]

DIAGNSTICO Y SNTOMAS ASOCIADOS

Para establecer el diagnstico de delirium debido a enfermedad mdica, debe demostrarse a travs de la historia, la exploracin fsica y las pruebas de laboratorio que la alteracin cognoscitiva es un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica (Criterio D).

Para determinar si el delirium es debido a una enfermedad mdica, primero el clnico debe establecer su presencia. Adems, tiene que evaluar si el delirium est relacionado etiolgicamente con dicha enfermedad.

Para hacer este juicio es necesaria una valoracin cuidadosa y comprehensiva de los mltiples factores que intervienen. Aunque no hay una gua infalible, algunas consideraciones pueden servir de orientacin.

La primera consideracin es la presencia de una asociacin temporal entre el inicio, la agudizacin o la remisin de la enfermedad mdica y el delirium. En la literatura se pueden encontrar pruebas de esta asociacin, y su consulta proporciona datos tiles para cada caso.

Adems, el clnico debe juzgar si la alteracin no es ms explicable por la accin de sustancias o por la presencia de un trastorno mental primario (p. ej., un episodio manaco).

Entre las enfermedades mdicas que pueden provocar delirium se incluyen infecciones sistmicas y alteraciones metablicas (p. ej., hipoxica, hipercapnia, hipoglucemia), alteraciones del equilibrio hdrico o electroltico, enfermedades hepticas o renales, deficiencia de tiamina, estados postoperatorios, encefalopata hipertensiva, estados poscomiciales y secuelas de traumatismos craneales.

Algunas lesiones focales del lbulo parietal derecho y de la superficie inferomedial del lbulo occipital pueden tambin conducir al delirium.

DELIRIUM INDUCIDO POR SUSTANCIAS

DIAGNSTICO Y SNTOMAS ASOCIADOS

DELIRIUM DEBIDO A MLTIPLES ETIOLOGAS