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Emergencias Ambientales

Objetivos
• Identificar las manifestaciones tempranas
de una mordedura por serpiente, cuidados
apropiados y uso de antiveneno.
• Reconocer las mordeduras graves por
arácnidos y describir su manejo.
• Diferenciar los tipos de lesión por calor.
• Discutir el manejo de la hipotermia.
• Discutir el manejo de lesiones por
sumersión.
Caso 1:
“Mordedura por Serpiente”
• Niño de 2 años pasa sobre una serpiente
accidentalmente; llega a Urgencias 2
horas después.
• Está alerta pero llorón, no tiene aumento
del trabajo respiratorio y su piel es rosada.
• Sus padres creen que pasó encima de una
víbora de cascabel.
Evaluación Inicial (1)

TEP
(Triángulo de Evaluación Pediátrica):
– Apariencia normal, Respiración normal,
Circulación normal.
Signos Vitales:
– FC 120, FR 26, TA 100/70,
– T 37.2°C, Peso 13 kg
Evaluación Inicial (2)

A: Permeable, no estridor
B: Ruidos respiratorios claros
C: Pulso fuerte y regular
D: Despierto, alerta, no focaliza
E: En pierna derecha tiene un conjunto
de marcas de colmillos, rodeadas de
un eritema indurado de 6 pulgadas.
Preguntas

¿Cuál es su impresión general de este


paciente?

¿Qué otra información puede ser de


utilidad?
Impresión General
• Estabilidad
• Investigar sobre el tipo de serpiente
Envenenamiento por
Vipéridos Terrestres

• Evaluación:
– ABCs y resucitación según se necesite
– Características y número de mordeduras
– Primeros auxilios y tiempo de transporte
– Clasificar gravedad de la mordedura
Vipéridos Terrestres (Crotalidae)
• La gravedad de envenenamiento varía
según la especie
• Los venenos difieren en componentes
enzimáticos:
– Mionecróticas, cardiotoxinas, nefrotoxinas,
hemotoxinas, neurotoxinas
• Daño capilar extenso y necrosis tisular
local pueden resultar en shock
circulatorio
Etapas de Envenenamiento (1)

• No envenenamiento “mordedura seca”


– En 20% de los casos, el veneno no es
liberado.
– Sólo se presentan las marcas de colmillos.
• Envenenamiento mínimo
– Marca (s) de colmillos
– Edema local y necrosis tisular
– No evidencia de efectos sistémicos
Etapas de Envenenamiento (2)

• Envenenamiento Moderado
– Edema, ampollas, equimosis cercanas al
área de mordedura
– Puede haber adenopatías
– Evidencia de efectos sistémicos
Etapas de Envenenamiento (3)

• Envenenamiento grave
– Extensión rápida del edema, ampollas y
equimosis involucran toda la extremidad
– Shock: Taquicardia, hipotensión, nivel
alterado de conciencia
– Laboratorio: Elevación de TP, CPK,
disminución de plaquetas y fibrinógeno
Progresión
• El niño recibe cuidados de la herida,
ibuprofeno y se instala una venoclisis
• Exámenes básicos son obtenidos
• Después de 2 horas, la herida, el eritema
periférico y el tamaño de la pierna están
sin cambios
• Signos Vitales:
– FC 100, FR 26, TA 85/60, T 37.2°C, todos los
exámenes de laboratorio normales.
Preguntas

¿Necesita este paciente antiveneno?

¿Es indispensable su admisión


Hospitalaria?
Envenenamiento por Vipéridos (1)

• Manejo. Basado en la clasificación de la


mordedura
• Reevaluación: Niño y personas que le
brindan atención
• Mantener el niño tranquilo y la extremidad
a nivel del corazón
Envenenamiento por Vipéridos (2)
• Medición seriada de la mordedura y
circunferencia de la extremidad:
– Cada 15 a 30mins por 6 horas
– Cada 4 horas para un total de 24hrs
• Colocar línea venosa extra para
exámenes de laboratorio cada 6hrs
• Cuidados locales de la herida y analgesia
Suero Polivalente AntiCrotálico
• Indicado en etapas moderada a severa
• Usada en la mayoría de mordeduras por
Serpientes de cascabel y Espalda de diamante

• Envenenamiento mínimo:
– Prueba cutánea seguida por 5 frascos
• Envenenamiento Moderado:
– Prueba cutánea seguida por 10 frascos
• Envenenamiento Severo:
– Prueba cutánea seguida por 15 frascos
Suero Anticrotálico
• Suero polivalente anticrotálico (ACP)
– Derivado de suero de caballo
– Riesgo alto agudo y tardío de reacciones de
hipersensibilidad
• Faboterápico polivalente inmune
anticrotálico (Crotalidae Fab, Cro Fab)
– Derivado ovino
– Bajo riesgo de reacciones de hipersensibilidad
Conclusión
• Debido a que los padres están seguros de
que el niño fué mordido por una cascabel,
y la Espalda de Diamante es sabido que
existe en el área geográfica, 5 frascos son
administrados después de la prueba
cutánea.
• El paciente se hospitaliza para mediciones
de la extremidad inferior.
• Es egresado el día siguiente con cita
programada en 5 días.
Serpiente de Coral (Elapidae)
• 2 variedades
encontradas en
USA
– Este: Sureste
(Más tóxica)
– Sonora: Arizona
y Nuevo México
• Se cuenta 1% de
las mordeduras
por serpiente
Serpiente Coral (Elapidae)

• La mordedura muestra dos heridas


punzantes separadas menos de 1 cm.
• Inicialmente causa mínimo dolor y edema
leve.
• En 4 horas, desarrolla parestesia,
debilidad, diplopia, signos bulbares.
• Puede progresar a falla respiratoria.
Manejo de Envenenamiento por
Serpiente de Coral
• Cuidados de Soporte en UCI
• Antídoto para variedad del Este (3 a 5
frascos en 250 ml de solución NaCl
normal)
• Sonora: No antídoto disponible
• Seguimiento después del antídoto.
Caso 2: “Mordedura de Araña”

• Niño de 4 años mordido por una araña


en campamento familiar; dice a personal
de Urgencias que era una araña “oscura”
no más detalles

• Está alerta y tranquilo, sin aumento del


trabajo respiratorio, piel rosada.
Evaluación Inicial (1)
TEP:
– Apariencia normal, respiración normal y
circulación normal
Signos Vitales:
– FC 130, FR 26, TA 102/66,
T 37°C, Peso 17 kg
Evaluación lnicial (2)
A: Sostenible, no estridor
B: Sin dificultad, sin retracciones
C: Pulso fuerte y regular
D: Despierto, tiene dolor en sitio de
mordedura
E: Antebrazo derecho inflamado, con 2
pequeñas marcas rojas en el centro de
la herida. La mano está rosada, mueve
los dedos normalmente.
Pregunta

¿Cuál es su impresión general


para este paciente?
Impresión General
• El paciente está estable:
– Dolor mínimo
– No rigidez muscular
– No hipertensión
– No nausea ni vómito
• Localización geográfica
• Observación adicional
Diagnóstico Diferencial:

• Araña Viuda Negra

• Araña Reclusa ó Violinista

• Araña no ponzoñosa
Preguntas Adicionales

¿ Qué signos ó síntomas podrían ayudar a


distinguir el tipo de mordedura por araña?

¿Qué exámenes son necesarios?

¿Qué tratamiento debe aplicarse?


Araña Viuda Negra
• Género Latrodectus
Hembra con reloj de
arena rojo

• Péptidos de veneno
liberan:
– Acetilcolina de la
unión mioneuronal
– Norepinefrina
Mordedura por Viuda Negra
Cuadro Clínico
• Inicio de síntomas 30 a 90 mins después
de la mordedura y hasta 3 a 12 hrs
• Hipertensión
• Irritabilidad
• Rigidez muscular, en especial abdominal
• Dificultad respiratoria, Parálisis
• Inflamación periorbitaria
Envenenamiento por Viuda Negra
Manejo
• Cuidados de soporte y monitoreo
cardiorespiratorio
• Benzodiazepinas para rigidez muscular
• Analgésicos narcóticos para dolor
• Antídoto para hipertensión, taquicardia,
convulsiones ó síntomas sin respuesta a
benzodiacepinas ó narcóticos
• Ingresarlo para observación
Araña Café ó Reclusa
• Loxoceles reclusa:
Araña reclusa café
• Común en estados
del sur y medio
oeste
• El veneno contiene
esfingomielinasa D
calcio dependiente
– Tiene efectos líticos
sobre los eritrocitos
Mordedura de Araña
Envenenamiento por Mordedura por
Araña Reclusa
• Mácula entre azul y gris, rodeada por
eritema y un anillo ó halo pálido
• Fiebre • Dolor muscular
• Náusea • Antalgia
• Vómito • Hemólisis
• Rash • Shock
• Cefalea
Mordedura por Loxoceles:
Tratamiento
• Cuidados de soporte
• Cuidados locales de herida
• Profilaxis de tétanos
• Inmovilizar extremidad afectada
• Aplicar hielo para reducir dolor
• Administre antihistamínicos
Discusión
• El niño no tiene signos de envenenamiento
grave unas pocas horas después de la
mordedura.
• La mordedura por Viuda Negra muestran rigidez
muscular, hipertensión e irritabilidad.
• La toxicidad por Araña Reclusa es probable,
pero no tiene la mácula azul grisácea con anillo
pálido. Y no tiene síntomas sistémicos.
• Otra mordedura por araña no venenosa parece
ser.
Caso 3:
“Colapsado, Delirante ”
• Niño de 12años se colapsa en pista de
carreras. El entrenador lo encuentra
delirando pero respira.
• En Urgencias, el niño está somnoliento y
nauseoso. No tiene incremento
respiratorio y su piel está caliente y
sudorosa pero rosada.
Evaluación Inicial (1)

TEP:
– Apariencia anormal, respiración normal,
circulación normal.
Signos Vitales:
– FC 84, FR 16, TA 100/60, Temperatura
timpánica 39°C, Peso 40 kg
Evaluación Inicial (2)

A: Sostenible, no estridor
B: No dificultad, no retracciones
C: Pulso fuerte y regular
D: El sabe su nombre pero no el día
que fué llevado a Urgencias
E: No hematoma, no contusiones
Pregunta

¿Cuál es su impresión general”


Impresión General

• Disfunción Primaria del SNC


– Etiología no clara
– Revisar AEIOU-TIPS.

¿Cuáles son sus planes de manejo inicial?


Prioridades de Manejo

• Administrar oxígeno.
• Obtenga un acceso vascular, dar bolo de
Sol salina ó Ringer Lactado 20 ml/kg
• Glucosa rápida, exámenes de base
• EKG
• Temperatura corporal
• Enfriamiento: Antipiréticos, medios físicos
Diagnóstico Diferencial

• Fatiga por calor


• Golpe de calor
• Síncope por calor
• Deshidratación
• Síncope Cardíaco
• Intoxicación
Fatiga por Calor vs Golpe por Calor

• T<39.0 ºC • T>39.0 ºC
• Sudoración • Deshidratación
• Cefalea • Cefalea
• Náusea/vómitos • Náusea/vómitos
• Taquicardia • Síncope
• Estado Mental • Cambios en el
Intacto estado mental
• Convulsiones
Conclusión
• El paciente hoy no ha comido y ayer
estaba enfermo.
• Temperatura ambiental 90° F y húmeda
• Presenta nivel alterado de conciencia
persistente.
• Temperatura Rectal 39.3°C
• La sudoración no debe cambiar el
diagnóstico.
Termoregulación
• La temperatura normal corporal es de 36ºC a
37.5ºC
• El termostato que regula la temperatura se
localiza en el núcleo preóptico del hipotálamo
anterior.
• Generación de calor: Metabolismo basal,
catecolaminas y tiroxina, actividad muscular,
reacciones químicas aceleradoras de calor
• Pérdida de calor: Radiación, conducción,
convección y evaporación
Hipertermia
• 381 muertes al año en USA
– 4% en niños menores de 14 años
• Factores predisponentes:
– Edad: Lactantes y ancianos
– Drogas: Hipertermia maligna
– Fiebre e infección
– Obesidad, DHE, anormalidades cutáneas
– Falta de aclimatación, fatiga, ropa
– Episodio previo de golpe de calor
Fisiopatología de la Hipertermia
• En reposo el cuerpo genera suficiente calor
para ocasionar incremento de 1ºC por hora
• El ejercicio, el trabajo duro causan aumento
en12 veces
• Mecanismos reguladores del Hipotálamo de
pérdida de calor:
– Incremento del gasto cardíaco
– Vasodilatación y sudoración
• La aclimatación ocurre vía activación del
sistema Renina- angiotensina- aldosterona.
Enfermedad Menor por Calor
• Edema por calor : Vasodilatación cutánea

• Calambres por calor: Calambres severos


de músculos fuertemente ejercitados.

• Síncope por calor: Episodio de síncope


durante la exposición al calor en gente no
aclimatada.
Enfermedad Mayor por Calor

• Fatiga por calor


– Precursor del golpe por calor
– Mecanismos reguladores de temperatura
intactos
• Golpe de calor
– Emergencia que amenaza la vida
– Pérdida de los mecanismos
termoreguladores
Tipos de Golpes de Calor
• Por ejercicio: Atleta no aclimatado
– Inicio rápido
– Postración grave
– Sudoración intacta
• Clásico, sin ejercicio
– Más común en lactantes y ancianos
– Inicio lento
– Marcada deshidratación
– Sudoración probable ausente
Golpe de Calor:
Signos y Síntomas

• Temperatura tan • Cefalea


alta como 39ºC • Ataxia
• Cambios en el • Síncope
estado mental • Convulsiones
• Deshidratación • Coma
• Náuseas y vómitos
Golpe de Calor: Manejo (1)

• Dar cuidados de soporte y monitoreo


cardiorespiratorio
• Iniciar medidas de enfriamiento:
– Compresas con hielo en axilas e ingles
– Rociar agua fría y ventilar
• Iniciar líquidos de resucitación
20 ml/kg NS
Golpe de Calor: Manejo (2)
• Exámenes de laboratorio: BHC, PFH,
PFR, Glucosa, Pruebas de coagulación,
CPK-MB, gasometría arterial, EGO

• Ingresarlo para monitoreo

• Parar el enfriamiento cuando la


temperatura corporal baje de 39ºC.
Conclusión
• Después de líquidos y enfriamiento, el
paciente está más alerta y responde
• Los exámenes básicos y el EKG son
normales
• Paciente hospitalizado, no complicado
• Insistir en la rehidratación oral y hacer
descansos obligatorios cuando la
temperatura sea >80°F.
Golpe de Calor: Prevención
• Evite el ejercicio durante el horario de
más calor del día (10am a 4pm)

• Ropa ligera y descansos frecuentes.

• Ingesta adecuada de soluciones


electrolíticas.

• Evitar suplementos de sal


Caso 4: “Sumersión”
• Niña de 7años de edad cae de un bote
en un lago poco profundo. Lucha en la
superficie y se hunde
• Otros ocupantes del bote se sumergen
y la rescatan en los primeros 10 mins
• En la costa, los SME reportan que está
respirando rápido pero por sí misma.
Está muy somnolienta. La inmovilizan y
transportan con oxígeno al 100%
Evaluación inicial (1)

TEP:
– Apariencia anormal, respiración anormal,
circulación normal.

Signos Vitales:
– FC 124, FR 30, TA 100/70, T 35°C
Evaluación Inicial (2)

A: Sostenible, no estridor
B: Taquipnéica con retracciones
C: Pulso fuerte y regular
D: Responde lentamente a preguntas
E: No lesiones obvias
Exámen Físico Detallado
• Cabeza: No contusiones, no hematoma
• Cuello: Con collarín, niega dolor
• Pulmones : Sibilancias y roncus bilaterales
• Abdomen: Blando
• Extremidades: Puede mover dedos, pies.
• Neurológico: Somnolienta, pero se siente
bien y fuerte
Pregunta

¿Cuál es su impresión general de este


paciente?
Impresión General

• Dificultad respiratoria
– Lesiones por sumersión
– Hipotérmica (mínima): T 35°C

¿Cuales son sus prioridades de manejo?


Tratamiento

• Proporcionar oxígeno, tibio y


humidificado
• Administre soluciones IV tibias
• Obtenga Rx de tórax
• Remover ropa húmeda y fría y aplique
compresas calientes
• Revalorar
Lesiones por sumersión
• 2a. Causa de lesiones no intencionales
en niños de 1 a 14 años
• Pico de incidencia en niños:
– Menores de 5 años
– 15 a 19 años
• Definición de ahogamiento: Sofocación
por sumersión (totalmente cubierto) ó
inmersión (parcialmente cubierto) en
cualquier medio líquido
Lesiones por sumersión:
Fisiopatología
• Hipoxia global: Acidosis
• 90% de víctimas aspiran: el surfactante
es barrido ó lavado
• 10% tienen laringoespasmo: ahogamiento
“seco ”
• Hipoxia al SNC: Causa más común de
muerte
• Coagulopatía y daño renal
• Paro cardíaco
Tx: Paciente con Respuesta

• Evaluación/ABCs colocar monitor cardíaco y


pulsoxímetro
• Tomar temperatura rectal, retirar ropa húmeda
• Valorar otra morbilidad: drogas, alcohol, y
probable abuso infantil
• Monitoreo de niveles de glucosa
• Rx de tórax, columna cervical (buceo/caída)
• Internar para oxigenoterapia
Lesiones por Sumersión:
Predictores de Muerte ó Secuelas
Neurológicas Severas
• Sumersión mayor de 25 minutos
• Resucitación prolongada hasta 25 minutos
• Paro cardíaco sin pulsos al llegar a Urgencias
• Sin respuesta al llegar al Hospital
• Niveles elevados de glucosa
• Hipotermia
Tx Paciente sin Respuesta (1)

• ABCs + estabilización cervical


– Ventilación BVM con 100% oxígeno,
intubación, SNG/SOG
– CPR + ECG: Iniciar medicamentos ó
descargas si se necesita
• Acceso IV: Sol salina, medir glucosa
• Temperatura rectal, retirar ropa húmeda
Tx Paciente sin Respuesta (2)

• Exámenes básicos, gasometría, Rx


tórax, perfil toxicológico
• Ventilar con PEEP (5-10 cm H20).
• Iniciar recalentamiento si está
hipotérmico
• Estado Neurológico – Buscar patología
subyacente
• Ingresarlo a UCIP
Hipotermia: Fisiopatología

• Temperatura corporal menor de 35ºC (95ºF)


• Clasificación: Mínima, moderada, o severa
• Inicio de signos neurogénicos simpáticos del
núcleo preóptico del hipotálamo anterior
– Aumento del tono muscular
– Rango metabólico aumentado
– Calosfríos
– Vasoconstricción cutánea
– Bradicardia
Hipotermia:
Factores Predisponentes
• Alteraciones endócrinas ó metabólicas,
hipoglucemia, hipotiroidismo
• Infección: Meningitis, sepsis
• Intoxicación: Alcohol, opiáceos
• Patología intracraneal
• Exposición ambiental/lesión por sumersión
• Dermatológico: Quemaduras
• Iatrogénico
Hipotermia Mínima
• 32 a 35°C (89.6 a 95°F)

• Presente calosfríos

• Juicio mental inapropiado ó confuso

• Trate con recalentamiento pasivo


(compresas calientes)
Hipotermia Moderada (1)
• 28 a 32°C (82.4 a 89.6°F)
• Rigidez muscular
• Pérdida progresiva de la conciencia/coma
• Dificultad para detectar signos vitales
• EKG cambios de onda J
Hipotermia Moderada (2)

• Tratamiento:
– ABCs: Control de vía aérea
– CPR
– Acceso IV y enviar muestras a laboratorio
– Recalentamiento activo
• El miocardio es resistente a la
desfibrilación y a medicamentos por
debajo de los 30ºC.
Hipotermia Severa
• < 28ºC (82.4ºF)
• “Parece muerto”
• Coma
• Pupilas dilatadas sin respuesta
• Paro respiratorio y fibrilación ventricular.
• Tratamiento:
– ABCs: Control de vía aérea
– CPR, estudios de laboratorio
– Recalentamiento activo hasta 30ºC
Conclusión

• Temperatura de 37.1°C
• Rx iniciales negativas
• La paciente requiere 2 lts de oxígeno
para mantener SaO2>92
• Es hospitalizada
• Promete usar dispositivo personal de
flotación la próxima vez.
Puntos clave:
Lesiones por sumersión
• La RCP rápida, efectiva mejora el pronóstico
y asegura el éxito.
• Resucitación prehospitalaria agresiva si la
víctima está en paro.
• Resucitación hospitalaria prolongada en
víctimas sin hipotermia no está indicada
• Víctimas con alteraciones de la conciencia
deben ser intubadas, ventiladas y
transportadas a una UCIP
Lineamientos Básicos
• Las emergencias ambientales son un grupo
diverso de condiciones resultantes de
insultos ambientales, cada uno con signos,
síntomas y manejos específicos.
• Reconocer los síntomas y considerar la
etiología ambiental de los hallazgos clínicos
pueden resultar en un diagnóstico temprano
y manejo adecuado
• Prevenir es la llave para reducir las lesiones