Urgencias

Médicas
II
 Objetivos
• Reconocer urgencias genitourinarias en
pacientes masculinos.
• Planear el manejo de urgencias y
emergencias hipertensivas.
• Formular una evaluación diagnóstica
para un niño con síncope.
• Discutir el manejo de un niño con shock
séptico.
 Caso 1: “Pene Inflamado”
• Niño de 11 meses de edad, con pene
inflamado es llevado al consultorio de su
Pediatra.
• Niño no circuncidado con eritema por
pañal, con inflamación del pene, edema,
y eritema de 4 días de evolución.
• Está alerta, respirando sin retracciones y
la coloración de piel es normal.
 Evaluación Inicial (1)

TEP:
– Apariencia normal, respiración normal,
circulación normal.

Signos Vitales:
– FC 124, FR 26, T 37°C, Peso 12 kg
 Evaluación Inicial (2)

A: Limpia, sin obstrucción

B: Sin dificultad, sin sonidos anormales
C: Pulsos periféricos fuertes; llenado
capilar de 2 segundos
D: Alerta, estado mental normal
E: No signos de trauma ó abuso
 Pregunta

¿Cuál es la impresión general de este

paciente?
 Impresión General

• Estable
– No tóxico, niño de 11 meses con historia
de 4 días de eritema e inflamación del
pene incluyendo glande y piel vecina.

• Continúe con el exámen físico

detallado.
¿Cuáles son sus prioridades de manejo?
 Prioridades de Manejo
• Vigile y asegúrese que no tiene el niño
obstrucción urinaria.
– La retención es poco común y usualmente
se resuelve colocando al niño en agua
tibia.
• Antibióticos:
– Mínimo: ungüento tópico antibacterial
– Moderado-severo: Cefalexina
 Discusión: Balanopostitis
• Ocurre en 3% de niños no circuncidados
– Rara en niños circuncidados, pero debe
diferenciarse de parafimosis, cuando ésta ocurre.
• Puede asociarse con candidiasis ó dermatitis
crónica irritante por pañal
– Tratar la dermatitis por pañal según se necesite.
• Circuncisión para problemas recurrentes.
• Etiología: Estreptococo Grupo A,
Staphylococcus.
 Balanopostitis

• En adolescentes, considerar
enfermedades de transmisión sexual.
– Secreción peneana

• Considerar diabetes en infección

recurrente por cándida.
Parafimosis
Fimosis
 Conclusión

• El niño de 11 meses fué tratado con

antibióticos y crema de Nistatina.

• El eritema y la inflamación
desaparecieron en 3 días.
Caso 2: “Inflamación Escrotal”
• Niño de 6 meses con inflamación del
escroto.
• Previamente sano, no circuncidado,
con irritabilidad hace 24hrs.
• La mamá nota inflamación dolorosa del
escroto.
• Está alerta y consolable; las
respiraciones y el color de la piel son
normales.
 Evaluación Inicial (1)

TEP:
– Apariencia normal, respiración normal
circulación normal
Signos Vitales:
– FC 140, FR 26, TA 84/58, T 38.5°C,
Peso 10 kg
 Evaluación Inicial (2)

A: Permeable, sin estridor, sin obstrucción

B: Normal, sin dificultad
C: Pulsos fuertes y regulares, llenado
capilar de 2 segundos
D: Alerta
E: Eritema e inflamación del escroto
izquierdo. No evidencia de trauma
 Pregunta

¿Cuál es su impresión general

de este paciente?
 Impresión General

• Estable
– Necio, pero alerta y no tóxico
– La inflamación escrotal aguda indica
potencial epididimitis, torsión testicular ó
torsión del apéndice testis.
• Continúe su historia enfocada y
exámen físico detallado.
 Historia Dirigida

S: Eritema e inflamación de escroto,

hace 24 hrs.
A: Ninguna
M: Acetaminofén para la fiebre
P: Nada importante
L: Sólo fórmula, hace 4 horas
E: No historia de trauma
 Exámen Físico Detallado

• Los datos físicos positivos están

limitados al escroto.
– El reflejo cremasteriano está presente de
forma bilateral.
– El testículo izquierdo está inflamado y
parece ligeramente más bajo que el
derecho.
¿Qué se puede considerar como
diagnóstico diferencial?
Epididimitis
 Diagnóstico Diferencial
Inflamación escrotal con dolor:
• Torsión testicular
• Torsión del apéndice testis.
• Hernia Incarcerada
• Epididimitis
• Orquitis
• Vasculitis (HSP, Kawasaki)
• Trauma (ruptura traumática)
 Inflamación Escrotal:
Torsión Testicular

• Signos y síntomas incluyen:

– Inicio agudo de testículo inflamado y
tenso.
– Ausencia de reflejo cremasteriano del lado
afectado.
– Elevación del testículo afectado y signo de
“badajo de campana” del lado no afectado
 Hernia
Inguinal
 Diagnóstico Diferencial

Inflamación escrotal sin dolor:

• Hidrocele
• Varicocele
• Celulitis escrotal
• Tumor testicular
• Edema escrotal idiopático
• Anasarca
Hidrocele
 Estudios Diagnósticos

• EGO y Urocultivo por punción

suprapúbica ó por sonda.

• USG doppler a color ó estudio con

radioisótopos.
 Discusión: Epididimitis
• Historia: Inicio insidioso de dolor escrotal,
inflamación, fiebre baja, vómitos y síntomas
urinarios.
• EF: Reflejos cremasterianos presentes,
tensión en parte posterior, lateral y superior
testicular. Como progresa la inflamación es
difícil diferenciar de la torsión.
• USG: Normal ó aumento del flujo
sanguíneo
 Epididimitis
• Epidemiología:
– Lactantes : IVU Asociada
– Adolescentes: Enfermedades de Transmisión Sexual

• Diagnóstico:
– Piuria en 80% (pero 20% tienen EGO normal)
– Lactantes/niños: USG Renal, Urocultivo y VCUG.
– Adolescentes: Protocolo de ETS (Chlamydia, N
gonorrhoeae)
 Prioridades de Manejo

• Lactantes, preadolescentes:
– Antibióticos empíricos para cubrir IVU
– Si hay secreción por el pene, cultivos para
C trachomatis y N gonorrhoeae están
indicados. Si se presenta, enviar al niño a
los Servicios de Protección.
• Adolescentes:
– Ceftriaxona y doxiciclina ó azitromicina
 Conclusión

• El USG Doppler en color mostró

aumento del flujo testicular izquierdo.

• El EGO detectó 50 leucos x campo.

• El paciente fué tratado con antibióticos

y un estudio con VCUG fué negativo.
 Caso 3:
“Cefalea y Visión borrosa”

• Masculino de 14 años con cefalea y

visión borrosa hace 2 días.
• Vomitando desde esta mañana, niega
trauma.
• Está alerta y coopera. Respiración sin
dificultad, y coloración de la piel normal
 Evaluación Inicial (1)

TEP:
– Apariencia normal, respiración normal,
circulación normal.

Signos Vitales :
– FC 96, FR 18, TA 174/106, T 37.2°C,
Peso 50 kg, O2 sat 100%
 Evaluación Inicial (2)
A: Permeable, sin obstrucción
B: Sin dificultad, no sonidos anormales
C: Pulsos periféricos fuertes; llenado
capilar 2 segundos
D: Alerta, estado mental normal
E: No rash, no signos de trauma
 Exámen Físico Detallado

• Ojos: pupilas de 4 mm, reactivas, con

papiledema bilateral
• Corazón: RRR sin soplos
• Pulmones: Limpios, sin tiraje
• Abdomen: Blando, no tenso, no masas
• Extremidades: No edema, pulsos 2+
• Neurológico: Nervios craneales intactos,
fuerza 5/5, ROT 2+ simétricos bilaterales
 Preguntas

¿Cuál es su impresión general?

¿Cuáles son sus conclusiones?

¿Existe información adicional que

necesite?
 Impresión General

• Estable

– Hipertenso, sintomático y con papiledema.

– Se requiere de antecedentes personales y

de la familia.
 Historia Enfocada
S: Cefalea, visión borrosa hace 2 días
A: Ninguna
M: Ninguno
P: No historia de IVU, no antecedentes de
hipertensión ó enfermedad renal. Tiene
una molestia en la faringe hace un mes.
L: Vomitó el último alimento
E: No historia de fiebre
 Diagnóstico Diferencial

• 1o: Hipertensión esencial

– No parece corresponder a este caso
• 2o: Secundaria a otras causas
– Renal: IRA, renovascular
– Cardíaca: Coartación
– Neurológica: Tumor, sangrado
– Endócrina: Hipertiroidismo, feocromocitoma
– Drogas/toxinas: Cocaína, esteroides,
descongestionantes
 Progresión
•Obtener BHC, electrolitos, QS.
•Retomar TA en todas las extremidades
•Tomar EGO.
•Tomar EKG, Rx tele de tórax.
•Realizar TAC de cráneo, después
considerar punción lumbar.
¿Qué tan rápido se debe descender la
TA?
 Hipertensión
• Urgencia hipertensiva: Elevaciones en TA
>160/105 si tiene <10 años; >170/110 si es >10
años, no lesión terminal orgánica
• Emergencia hipertensiva: Lesión orgánica
terminal: Cambios neurológicos, edema
pulmonar, isquemia miocárdica, proteinuria
severa.
• Encefalopatía hipertensiva: Vómitos, Alteración
del estado mental, problemas de visión,
convulsiones, infarto.
 Progresión del Caso

• Na+ 140, K 5.2, Cl- 109, CO2 18,

Nitrógeno uréico 35, creatinina 3.2
• EGO: proteínas 4+, sangre 1+, no
leucos, 10 eritrocitos, no cristales
• No alteraciones en EKG, TAC, y Rx de
tórax.
• TA elevada en todas las extremidades.
 Conclusión
• La elevada TA es probable de origen
renal.
• La TA desciende 10%-20% en unas
horas: nitroprusiato, hidralacina,
esmolol, labetalol ó fentolamina IV
• Los síntomas y la TA del paciente
fueron monitoreados en UCI.
 Caso 4:
“Fiebre y Neutropenia”
• Niño de 4 años con leucemia y
quimioterapia “no se siente bien”
• Los padres dicen que su apetito y energía
han disminuído. Tiene un catéter de
Broviac para quimioterapia, colocado
hace una semana.
• Está letárgico, poco interactivo,
respirando rápido y con dificultad, además
de piel pálida y moteada.
 Evaluación Inicial (1)

TEP:
– Apariencia anormal, respiración anormal,
circulación anormal
Signos Vitales:
– FC162, FR 36, TA 72/40, T 39.2°C,
Peso 18 kg, O2 sat 91%
 Evaluación Inicial (2)

A: Abierta, sin estridor

B: Retracciones, Pulmones limpios.
C: Llenado capilar 4 segundos
D: Letárgico, no responde a estímulos
verbales.
E: No petequias
 Pregunta

¿Cuál es su impresión general de este

paciente?
 Impresión General

• Shock – descompensado
– Piel pálida de base, pero color moteado y
retraso del llenado capilar es concordante
con shock.
• Se sobre entiende inmunosupresión:
En riesgo de shock séptico.
¿Cuál es su manejo inicial?
 Prioridades de Manejo

• Proporcionar oxígeno suplementario.

• Acceder al Broviac, tomar BHC,
exámenes, hemocultivo
• Colocar un monitor cardíaco y
pulsoximetría.
• Iniciar 20 ml/kg NaCl 0.9Nl en carga.
• Iniciar antibioticoterapia empírica:
Ceftazidima + vancomicina.
 Progresión del Caso
• Después de 20 ml/kg de carga, la TA
sigue en 72/40, FC 160, FR 40; se
repite otro bolo.
• Infusión de antibióticos
• Leucos 500, 20% PMN, 5% Bandas y
75% linfocitos (125 Neutrófilos Totales)
• Rx portátil de tórax negativa para
infiltrados.
 Fiebre e Inmunosupresión:
Riesgos
• Enfermedad bacteriana grave
• Gram-positivos: staph, S aureus,
Streptococcus viridans
• Gram-negativos: E coli, Klebsiella,
Pseudomonas
• Las infecciones virales pueden ser
también muy graves.
 Progresión del Caso

• TA en 60/36 después de las cargas.

• Inicio de vasopresores: dopamina 10
µg/kg/min, y epinefrina 0.1 µ g/kg/min
inicialmente, hasta 0.5 µg/kg/min
• Ahora la FC 156, TA 80/50
 Dopamina

• Bajas dosis (<5 µg/kg/min): mejoran el

flujo renal y esplácnico y el gasto
urinario.
• Dosis medias (5-20 µg/kg/min): efectos
α y β y liberación de norepinefrina
almacenada
• Dosis altas(>20 µg/kg/min): efectos
vasoconstrictores
 Dobutamina
• Efectos selectivos β1
• Aumenta la contractilidad cardíaca y FC
• En shock cardiogénico, disminuye la
presión capilar pulmonar y las
resistencias vasculares sistémicas.
• No depende de los almacenamientos de
norepinefrina.
• Dosis 2-20 µg/kg/min
 Epinefrina
• Dosis baja (0.1-0.5 µg/kg/min):
efectos β-adrenérgicos
– Aumenta la FC, la contractilidad cardíaca,
TA sistólica, y presión de pulso.

• Altas dosis (>0.5 µg/kg/min): efectos α

– Aumento de TA sistólica y diastólica, y la
amplitud del pulso.
 Norepinefrina

• Efectos α- y β- adrenérgicos, con

vasoconstricción
• Dosis: 0.1-2 µg/kg/min
• Útil en shock medular, anafilaxia,
sobredosis de drogas, shock séptico
con vasodilatación.
• Si se usa con dopamina ó dobutamina,
mejora el flujo esplácnico
 Conclusión

• Se intuba el paciente electivamente sin

complicaciones.
• Se ingresa a la UCIP
• El hemocultivo positivo para S aureus,
sensible a vancomicina
 Lineamientos Básicos
• El reconocimiento y manejo temprano
del shock disminuye las complicaciones
y la muerte.
• La hipertensión tiene muchas causas en
niños, y el tratamiento depende de la
etiología.
• Considere diagnóstico de torsión
testicular en todos los casos de
inflamación escrotal.