Neumona

Interno: Gabriel Soto Montoya.

Aspectos generales de las neumonas

Las neumonas o neumonitis son afecciones inflamatorias agudas de origen infeccioso que comprometen el territorio alveolar. Usualmente se denomina neumonitis a los procesos de predominio intersticial y neumona a los con relleno alveolar.

Patogenia
Los microorganismos pueden llegar a los alveolos y vas profundas por 5 mecanismos: 1. Aspiracin de contenido bucofarngeo durante el sueo. 2. Va aerosol. 3. Va hematgena. 4. Por contigidad. 5. Por inoculacin directa.

1. Aspiracin de contenido bucofarngeo durante el sueo.

Mecanismo mas importante. 70% de los individuos normales aspira secreciones de la va area superior durante el sueo (estudios radioistopo). Mayor frecuencia causado por microorganismos que colonizan vas areas superiores, como neumococo, hemfilo, estafilococo, anaerobios y gram-negativos.

2.- Va aerosol.
Segundo mecanismo en importancia. Proviene de gotas de pflgger que se producen cuando un individuo enfermo tose o estornuda. Solo se produce enfermedad si el germen es muy virulento y no existen mecanismos de defensa adecuados. Contagio importante por infecciones de virus, micoplasma y tuberculosis.

3.- Va hematgena
Mecanismo poco frecuente Observados en casos de bacteremia en pctes con focos infecciosos extrapulmonares. Grmenes mas frecuentes son el estafilococo y las bacterias gram negativas.

4.- Por contigidad

Se observa en abscesos subfrenicos, ruptura esofgica, etc. Infrecuentes e involucran a los microorganismos causales de la infeccin primaria.

5.- Por inoculacin directa

Origen iatrognico, ya sea, por equipos mdicos contaminados o, con menos frecuencia, por heridas penetrantes torcicas.

Colonizacin

En condiciones normales, las vas areas superiores estn colonizadas por grmenes escasamente patgenos como anaerobios, estreptococo viridans, etc. Las aspiracin de estos, no causa enfermedad, salvo que se aspire en grandes cantidades (neumonas aspirativas) o si existen graves alteraciones de la inmunidad.

La colonizacin transitoria por grmenes mas agresivos, como neumococo, hemofilo, estafilococo o gram negativa, es relativamente frecuente y se debe a trastornos en los mecanismos de defensa locales o generales.

Microaspiracin

El paso sgte es la aspiracin de contenido bucofarngeo. normalmente en el sueo y puede aumentar si presenta compromiso de la conciencia.

Alteracin de los mecanismo de defensa

El tercer factor es un trastorno de los mecanismo defensivos del pulmn. Disminucin de la movilidad ciliar Dficit inmunitarios de gran intensidad (SIDA)

Agentes causales
Neumonas

adquiridas en la comunidad Neumococo el mas importante (implicado en un tercio de los casos) Otro tercio causado por mltiples grmenes y el tercio restante no se identifica el agente causal. Los agentes que destacan son: micoplasma, haemophilus influenzae, anaerobios, estafilococo, gram negativas, legionella, clamidas, etc.

Neumonas nosocomiales
Denominacin que tiene el efecto de dar a entender que seria el hospital el principal determinante de la neumona, lo que no es efectivo, ya que una minora de los pctes internados la contraen, en estos pctes se combinan varios factores: - La enfermedad que motiva la hospitalizacin altera los mecanismos de defensa.

Efectos de medicamentos y de procedimientos, mencionados a propsito de colonizacin de la va area, que deben aplicarse en pctes hospitalizados - Compromiso de conciencia. - Presencia de enfermos portadores de infecciones graves. Los principales agentes son: grmenes gram negativos, estafilococo y los anaerobios.
-

Manifestaciones clnicas y radiolgicas

Se distinguen tres tipos de neumonas Neumonas alveolares Bronconeumonas Neumonitis intersticiales

1. 2. 3.

Neumonas alveolares
Caracterizada por exudado alveolar extenso. Originado en el parnquima pulmonar y se disemina por los poros de Kohn. Lesin iniciada en un foco perifrico que se extiende por los poros de Kohn Se observa preferentemente por grmenes capsulados (neumococo, klebsiella), capaces de resistir la fagocitosis.

Radiolgicamente se observa una condensacin homognea que puede comprometer todo un lbulo.

El volumen del pulmn afectado es generalmente normal, pero puede estar levemente aumentado en casos de neumonas muy exudativas.

Bronconeumonas
Consiste en focos de inflamacin que se inician en vas areas y comprometen los alveolos que de ellas dependen. Mltiples focos pequeos de condensacin. La imagen radiogrfica es la de condensaciones pequeas en focos mltiples.

Neumonitis intersticiales
Fenmeno inflamatorio afecta predominantemente el compartimento intersticial, generalmente en forma difusa. Mayormente causado por virus. Producen imgenes radiogrficas de tipo reticular o nodular. Lesiones ubicadas en zonas peribroncovasculares e hiliares.

En las neumonas alveolares suele haber sndrome de condensacin pulmonar con aumento de las vibraciones vocales, matidez, aumento de la transmisin de la voz y respiracin soplante, adems de crepitaciones. En las bronconeumonas y neumonas intersticiales no hay signos de condensacin pulmonar evidentes y solo se ausculta crepitaciones en las zonas afectadas.

Neumonas bacterianas

Compromiso del estado general, comienzo brusco, con escalofros, dolor pleural, disnea, tos inicialmente seca y luego productiva, expectoracin mucopurulenta, fiebre elevada. Imageneologicamente muestra signos de relleno alveolar, foco nico o mltiples, con o sin cambio de columen del pulmn afectado, con o sin derrame pleural.

Neumonas no bacterianas

Compromiso leve a moderado del estado general, comienzo con fiebre de escasa intensidad, tos intensa y persistente, frecuentemente seca o con escasa expectoracin mucosa, sin escalofros intensos ni dolor pleural. La radiografa muestra compromiso intersticial con condensacin alveolar, generalmente en pequeos focos mltiples, bilaterales, aunque pueden existir focos de condensacin segmentaria.

Diagnostico etiolgico de las neumonas

Exmenes no invasivos: Expectoracin: examen microbiolgico de expectoracin. Expectoracin inducida. Aspiracin traqueal. Hemocultivo. Liquido pleural.

Exmenes invasivos

Lavado broncoalveolar: consiste en introducir un volumen de 100 200 mL de suero fisiolgico al territorio alveolar mediante un broncoscopio impactado en un bronquio segmentario. El liquido recuperado permite un diagnostico microbiolgico.

Catter telescpico protegido: es un cepillo en el extremo de una gua metlica larga, el cual se introduce a travs de un broncoscopio lo cual obtiene muestras a nivel profundo del rbol bronquial. Puncin pulmonar percutnea del foco neumnico: permite obtener muestras para exmenes citolgicos y microbiolgicos, poco utilizado por riesgos de neumotrax y sangramiento.

Puncin aspirativa transtraqueal (PAT): consiste en introducir un catter en la membrana cricotiroidea, lo que permite aspirar secreciones de las vas areas inferiores con escasa contaminacin. Se emplea poco por las molestias que causa. Biopsia pulmonar transbronquial: estas muestran hacen posible examinar tejido pulmonar. Biopsia pulmonar por toracotoma: muestra con mayor sensibilidad y especificidad, por su impasividad se reserva para pctes inmunodeprimidos graves.

Neumona por agentes especficos.

Neumona Neumolgica. Etiologa - El Streptococcus pneumoniae es una bacteria presente en la faringe de un 15 a 50% de los individuos normales. - Mayor en fumadores y en poca invernal. - 84 tipos de neumococos, que difieren en su virulencia.

La virulencia radica en su capacidad de multiplicarse en el espacio extracelular, lo que logra gracias a su capsula polisacrido que le permite resistir la fagocitosis.

Patogenia

El neumococo llega al territorio alveolar por aspiracin de secreciones bucofarngeas y, en condiciones adecuadas, comienza a multiplicarse e induce un edema local que facilita su diseminacin a los alveolos vecinos.

Cuadro clnico
Son muy variables, dependiendo del tipo de neumococo, de la magnitud del inoculo inicial y de las caractersticas inmunitarias del husped. Desde el 5to da en adelante la letalidad aumenta rpidamente, alcanzando al 30% al sptimo da, 60% al decimo y llegaba a cerca del 80% a los 14 das.

Tratamiento

Tto. Con penicilina no modifica la letalidad de los primeros 5 das, por que en enfermos graves la neumona produce daos graves al comienzo de la enfermedad antes que empiece a actuar el tto antibitico. Cuando se tiene certeza de que el neumococo es el agente causal, se aplica penicilina en dosis de 1 milln de unidades endovenosas cada 12 horas.

El tto debe mantenerse hasta 72 horas despus de la cada de la fiebre y por lo menos 5 das en tota. La vacunacin antineumococica polivalente ha demostrado ser capaz de disminuir la incidencia de neumonas neumolgicas en un 60 a 80%.

Neumona por micoplasma

Patogenia

Mycoplasma pneumoniae no forma parte de la flora normal de las vas areas, pero puede permanecer en ellas hasta cinco meses despus de una infeccin. Producida por inhalacin de microgotas producidas por los individuos infectados. Mayormente presente en nios e individuos jvenes, siendo raro en menores de 5 aos y ancianos.

Todava no se conoce con certeza los mecanismos de virulencia del micoplasma. Se piensa que la enfermedad se debe a factores propios del microbio y en parte a la respuesta inmune que este desencadena. Se observan lesiones inflamatorias bronquiales, peribronquiles y peribronquilares, con compromiso del parnquima pulmonar.

Cuadro clnico
Existe un periodo de incubacin de aproximadamente tres semanas, despus del cual aparecen sntomas respiratorios variados. Tos generalmente seca o escasamente productiva. Crepitaciones. Rara vez signos de condensacin pulmonar o de derrame pleural.

Tiene escasa gravedad, no obstante en algunos Pctes se puede producir neumonas extensas, graves. La confirmacin del agente se demuestra por el aumento de 4 veces los anticuerpos antimicoplasma.

Tratamiento
El micoplasma es sensible a macrlidos y tetraciclinas. Este tratamiento acorta el cuadro clnico pero no la etapa contagiosa, ya que los pctes siguen eliminando microorganismos hasta por 5 meses. Tratamiento mantenido por 2 a 3 semanas.

Neumona por grmenes anaerobios

Patogenia

Habitantes normales de la cavidad bucal. Aspiraciones bucofarngeas en pequeas cantidades es normal, por lo tanto el germen es poco virulento, ya que son eliminados fcilmente por los mecanismo defensivos del pulmn.

Para que el germen pueda producir la neumona: 1. Inoculo muy grande, con pctes con compromiso de la conciencia y en enfermos con sepsis oral. 2. Una falla en los mecanismos defensivos locales, como obstruccin en neoplasias respiratorias y bronquiectasias.

Los tres grmenes mas comunes en este caso son: peptoestreotococos, bacteroides melaninogenicus y fusobacterium nucleatum.

Cuadro clnico
Similar a una neumona neumolgica Los pacientes consultan mas tardamente. La expectoracin puede ser ptrida. Bajo promedio.

Tratamiento
La penicilina continua siendo el tto a eleccin en casos graves. Clindamicina tambin se utiliza en cuadros menos graves. Otra alternativa es el cloramfenicol, al cual todos los grmenes anaerbicos son sensibles.

Neumona por grmenes gram negativos

Patogenia

Estos grmenes son capaces de vivir en el medio ambiente (suelo y agua). Muchos de ellos colonizan el intestino humano son producir enfermedades. La colonizacin de la cavidad oral es poco frecuente en personas con inmunidad normal, pero aumenta en personas inmunodrepimidas

Principalmente causado por la klebsiella pneumoniae. Con menor frecuencia pseodomonas aeruginosa, que es un microorganismo altamente resistente a los desinfectantes. Presentes principalmente en la neumonas intrahospitalarias.

Cuadro clnico
El cuadro clnico es en general, el de una neumona bacteriana de extrema gravedad, con gran velocidad en la progresin del compromiso general, por lo que muchos de estos pctes se encuentran en shock en el momento del diagnostico. Debido a la produccin de endotoxinas y al shock, es posible que se observe un edema pulmonar que compromete aun mas la funcin pulmonar.

En la radiografa puede mostrar condensacin homognea no segmentaria, similar a una neumolgica, o un patrn de ndulos mltiples. En casos graves se puede observar condensacin total de ambos pulmones, probablemente debido al edema pulmonar.

Tratamiento
La mayora de las gran negativas son resistentes a mltiples antibiticos. Se recomienda el uso de combinaciones de antibiticos que actan sinrgicamente.

Pronostico malo, neumonas por klebsiella tiene una letalidad de 20 1 50 % y las por pseudomonas de 50 a 80%.

Neumonas estafiloccica
Patogenia

Colonizan con frecuencia sitios como la nariz, zona perineal y piel.. Escasa proporcin de neumonas. Para que se produzca se necesita una alteracin de los mecanismos defensivos. Las mas frecuente es la infeccin por virus influenza A, que aumenta la adherencia del microorganismo a las clulas bucofarngeas, y altera el funcionamiento del sistema mucociliar.

Cuadro clnico
Mecanismo de aspiracin de secreciones y tambin por va hematgena. Foco inicial ubicado en las vas areas lo cual disemina hacia el parnquima pulmonar adyacente. Debido a que las vas areas comprometidas estn llenas con exudado, suele no haber broncograma areo y existe tendencia a Atelectasias.

El compromiso bilateral se observa aprox. En un 60% de los casos. El cuadro clnico de la mayora de los pctes es el de una neumona bacteriana grave.

Tratamiento
Estos microorganismos son capaces de adquirir rpidamente resistencia a los antibiticos. Producen betalactamasa, por lo tanto son resistentes a penicilinas. El tto a eleccin es la cloxacilina.

Pronostico malo aun con tto, letalidad de 30-40%.

Neumona por haemophilus

Patogenia

Colonizacin en un 35% de los individuos sanos. Dos tipos: capsulados, no capsulados.

Cuadro clnico
Solo se observa en individuos previamente sanos. Factores predisponentes como: LCFA, alcoholismo, diabetes, SIDA. Cuadro radiolgico de una neumona con relleno alveolar. Derrame pleural en la mitad de los casos.

Tratamiento

El frmaco de uso es la ampicilina.

Neumonas virales
Patogenia

Las neumonas virales mas frecuentes en adultos son las por virus influenza (10% de las NAC). Se observan adems neumonas por citomegavirus y virus herpes, que rara vez causan infecciones significativas.. En nios el mas importante es el adenovirus, produce neumona y bronquiolitis graves.

Generalmente se diagnostica basado en el cuadro clnico, ya que los exmenes se demoran. Los virus capaces de producir neumonas son los virus influenza (a,b y c), adenoviruz, virus parainfluenza, virus sincicial respiratorio, virus varicela-zoster, virus herpes, virus sarampion, citomegalovirus, virus coxsackie, echo virus, rinovirus, reovirus y el virus de epsteinbarr.

Neumopatas por otros agentes biolgicos

1.

Por hongos, dos mecanismos.

Mecanismo alrgico: segn el hongo, el lugar donde se depositen las esporas y de la susceptibilidad individual. 2. Mecanismos infeccioso: dos categoras de hongos. Hongos como cndida, aspergillus y mucorales. Hongos dimorficos, como el histoplasma, el criptococo.

Infestaciones parasitarias del pulmn.

Parsitos pueden afectar el pulmn.

Por lo general se ingieren huevos de parsitos, los cuales se transforman en larvas en el intestino, que emigran al pulmn, pueden originar quistes que crecen lentamente. En el trax la gran mayora se ubica en el parnquima pulmonar. Los sntomas mas caractersticos se producen cuando el quiste se rompe, y se elimina con la tos una gran cantidad de liquido claro.

La mayora de los casos se diagnostica como hallazgo en la radiografa, de una masa pulmonar que varia en tamao desde 1 a 10 o mas cm de dimetro. Tratamiento es quirrgico y consiste en la reseccin del quiste.

Enfrentamiento clnico de las neumonas

Manifestaciones clnicas en el diagnostico etiolgico Evaluacin de gravedad Estudio etiolgico. Examen de expectoracin Hemocultivo Cultivo de liquido pleural Baciloscopia Exmenes invasivos.

Criterios de fracaso del tratamiento antibitico. Alta radiogrfica.

Manejo de neumonas adquiridas en la comunidad

Tratamiento antibitico con agente causal conocido. Tratamiento antibitico emprico.

prevencin
Lavado de manos del personal. Reduccin del uso de ATB de amplio espectro al mnimo posible. Extremas la asepsia en la terapia inhalatoria Evitar uso de anticidos o inhibidores H2 Prevenir aspiraciones de vmitos y secreciones en pctes con compromiso de conciencia. Prevenir aspiraciones de liquido condesado de tubos de respiradores Prevenir ATL

ERA y NAC
Nac del adulto. Inflamacin aguda del parnquima pulmonar de origen infeccioso. Estas normas excluye a los pacientes Inmunosupresores (SIDA, tto con prednisona ms de 20 mg al da por ms de 4 semanas, o pacientes con quimioterapia por cncer).

Diagnstico Se sospecha en individuos con tos y expectoracin, si agrega al menos uno de los siguientes sntomas o signos: fiebre, dolor torcico, crepitaciones pulmonares y aumento de la FR. Los pacientes de aosos pueden no tener fiebre o tos, pero presentan confusin, prdida del equilibrio o empeoramiento de enfermedades crnicas. El diagnstico se confirma con el hallazgo de un infiltrado radiolgico. El pronstico depende de la precocidad del inicio del tto.

Comorbilidad

Su presencia se asocia a mayor letalidad. Se destacan: AVE. Insuficiencia renal crnica. Desnutricin clnicamente evidente. Enfermedad heptica crnica. ICC. EPOC. DM insulino-dependiente. Neoplasia activa.

Indicaciones de hospitalizacin

No existen criterios nicos, son los ms aceptados: 1. Compromiso de conciencia.

2. FR igual o superior a 30.

3. PS inferior a 90 mm Hg. 4. Edad mayor de 60 aos: A mayor edad, el criterio aumenta de importancia.

Considerar el concepto de edad fisiolgica.

En hombres la edad es ms relevante que las mujeres. 5. Presencia de comorbilidad. 6. Compromiso radiolgico multilobar o derrame pleural.

7. Si se dispone: nitrgeno ureico igual o mayor a 30 mg/dl y/o saturacin de oxgeno inferior a 90%.
8. Pacientes que no tengan una red de apoyo social que permita su control y tto adecuado.

Tratamiento
Medidas generales Reposo domiciliario durante periodo de tto ATB Hidratacin oral adecuada Evitar alcohol, cigarrillos e irritantes gstricos.

Antibiticos

Grupo 1: Tto inicial con Amoxicilina o eritromicina. Usar claritromicina en aquellos pacientes con mala tolerancia a la eritromicina. Grupo 2: Amoxicilina + cido clavulmico. Cefuroximo segn disponibilidad. Este grupo de pacientes debiera referirse a especialista para su seguimiento.

Evolucin y seguimiento

Todos los pacientes se controlarn a las 72 hrs. Si no hay mejora, hospitalizar. No cambiar terapia ATB antes de este plazo. Los pacientes que evolucionan correctamente, deben controlarse para finalizar el tto ATB. En caso de intolerancia digestiva a los ATB, agregar ranitidina. Si an as no hay buena respuesta, hospitalizar para tto parenteral. Si hay buena evolucin clnica de la Rx, debe controlarse en 21 das para alta definitiva. Si no hay normalizacin Rx el paciente debe referirse a especialista por la posibilidad de cncer pulmonar u otra patologa subyacente.

FIN AL FIN!!!