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Introduccin a la demencia:
Las demencias son hoy en da la causa mas
frecuente de consulta por el envejecimiento progresivo. El factor de riesgo mas importante para las dos demencias mas frecuentes, es la edad. Sobre los 65 aos la prevalencia de la enfermedad se duplica cada 5 aos. 4% a los 75 aos 16% a los 85 aos 32% a los 90 aos.
Concepto de Demencia:
DSM IV A:
cognitiva.
trastornos significativo en le funcionamiento social y laboral, y que por tanto representan un deterioro significativo.
continuo progresivo.
deben a: A otra patologa de SNC. Cuadro sistmico que cause demencia. Abuso de sustancias.
existencia de un Sd. Confusional. El trastorno no es explicado por otra enfermedad, como depresin, esquizofrenia.
Evaluacin de la demencia:
Enfoque multidimensional
Trastornos cognitivos
Trastornos del comportamiento (NPI)
Hora:10.30
Score: 3 (demencia)
Trail test B
Lesiones Parietales :
Trastorno a nivel de la organizacin espacial Mejora de la copia introduciendo puntos de referencia espaciales Eficaz en lesiones izquierdas y derechas siempre y cuando no haya
una negligencia muy importante Lesin parietal izq:
Forma global preservada Simplificacin detalles Hemisferio izq: Mas analtico en lo visuo-constructivo Rol en aprensin global del espacio Desorganizacin forma global Respecto de los detalles Hemisferio derecho: Rol en aprensin global del espacio
Figura de Rey
Evaluacin de la demencia:
Historia clnica (relato del paciente y del
cuidador). Examen mental: funciones cognitivas: MMSE (test de screening) Prueba del reloj Test de la UCLA Funcin ejecutiva Memoria visual y verbal (figura compleja de Rey).
Clavel
Dentista
Arpa
Jurel
Clavel
Dentista
Arpa
Jurel
La FAB
Combinaciones de diferentes tests faciles de administrar y evaluando diferentes funciones de la corteza prefrontal
Subtest Series Motoras /3 Similitudes /3 Funcin Prefrontal Organizacin secuencial del comportamiento (Luria, 1966) Conceptualizacin (Lhermitte et al, 1972)
Fluencia verbal /3
Instrucciones conflictivas /3 Go-No Go /3 Prensin /3
Mesulam, 1985)
Test de Stroop
rojo azul azul verde azul azul rojo azul azul verde verde azul azul verde xxx xxx
xxx xxx xxx xxx
xxx xxx
xxx xxx xxx xxx
xxx xxx
xxx xxx xxx xxx
rojo azul azul verde azul azul rojo azul azul verde verde azul azul verde
Lectura
Nombrar colores
En caso de error se pide al sujeto que repita el elemento Tiempo dado para cada lamina: 45 segundos
DCL, DFT) Demencia degenerativa secundaria (EP, PSP, EH) Demencia secundaria no degenerativa: Vasculares: multiinfarto, asociada a infarto cerebral nico, de pequeo vaso. Infecciosas: neurosfilis, complejo demencia SIDA, enfermedad por priones. Nutricionales, metablicas, endocrinas.
enfermedades degenerativas. Entre 10-15% de la poblacin >65aos tiene DTA. Est presente entre 40-50% a los 90%aos. La DTA en Chile se estima en un nmero > 100.000 personas. Alteracin de la M episdica Afasia, apraxia, agnosia Alteracin visuoespacial Anomia precoz en la DTA. La severidad del trastorno de lenguaje es factor de mal pronstico
delirio. La depresin es comn. Neuropatologa: depsito anormal de protena beta-amiloide (placas seniles) y alteracin del citoesqueleto neuronal por hiperfosforilacin de la protena tau (ovillos neurofibrilares). Signos neurolgicos: rigidez, acinesia, mioclonas (tardamente) En algunos casos de DTA el proceso degenerativo no se desarrolla a la misma velocidad en ambos hemisferios.
frontales, parte anterior del lbulo temporal y sistema lmbico. La forma bilateral simtrica es la mas frecuente. Se presenta en forma insidiosa y con alteracin de la conducta. La forma unilateral izquierda de predominio frontal puede progresar como una APP. La forma unilateral izquierda de predominio temporal produce demencia semntica.
comprensin verbal se alteran en menor grado y mas tardamente que en la DTA y la funcin visuoespacial suele estar bastante preservada.
manifestacin clnica). Psicosis (alucinaciones visuales, delirio ) Signos extrapiramidales ( parkinsonismo ) y deterioro precoz de la marcha ( cadas ) Trastornos frecuentes del sueo.
Demencia en E.Parkinson:
En la enfermedad de Parkinson ideoptica, los
trastornos cognitivos son de aparicin tarda. Ocurren despus de 10 a 20 aos de evolucin de la enfermedad. La aparicin precoz de trastorno cognitivo obliga a replantearse el diagnstico de enfermedad de Parkinson. El deterioro cognitivo es de tipo frontosubcortical
Demencia Vascular:
Demencia Multiinfarto: La demencia se explica
por lesiones vasculares cerebrales (infartos, hemorragias o encefalopata hipxica-isqumica ). Existe una relacin causal y temporal entre un A.C.V y el inicio de las dificultades cognitivas. El inicio es brusco y las agravaciones escalonadas. Van acompaadas por anormalidades focales (trastorno de la marcha, dficit motor.
notoriamente, pues requiere de estructuras de memoria y asociacin semntica, mientras que ejecutan mejor el FAS (pues estructuras lxicofonmicas estn mas preservadas). La nominacin: el lenguaje es fluente pero vaco, presenta anomia y CL, y responden con parafasias verbales y semnticas. La comprensin se ve alterada en etapas medias y tardas. Lectura: la lectura oral en normal al principio, sin embargo, se deteriora con la evolucin de la enfermedad.
en la forma gramatical, as como tambin en lo semntico. La repeticin al principio es normal pero se altera por el defecto de memoria. La pantomima: suele estar preservada hasta avanzadas etapas de enfermedad.
lenguaje evoluciona con anomia, afasia transcortical sensorial y termina como afasia global. La comunicacin verbal es muy limitada, se va perdiendo la fluidez, llegando al mutismo, puede haber palilalia y la comprensin verbal suele estar muy restringida.En algunos pacientes la comprensin del gesto suele conservarla mas tardiamente.
discurso. Ecolalia y perseveraciones, tienden al mutismo. A veces presentan hipofona y disprosodia. Anomia para palabras de baja frecuencia. Repeticin conservada hasta etapas avanzadas. La comprensin solo se altera si el tema requiere de procesos de asociacin mental.
izquierda. Durante aos el trastorno de lenguaje es el nico trastorno cognitivo notable, aunque en muchos casos puede terminar en una DFT. Alteracin precoz de la fonologa y la gramtica, anomia, disminucin de la fluidez verbal, frases entrecortadas y parafasias fonmicas.
APP Fluente:
En los ltimos aos se ha descrito una APP de tipo fluente. Se caracteriza por anomia, presencia de parafasias verbales
y semnticas, alteracin en la comprensin auditiva sin defecto en la agilidad articulatoria. Alteracin de la memoria semntica e inicialmente preservada la memoria episdica con compromiso funciones ejecutivas. La enfermedad contina con Agnosia visual y prosopagnosia Diagnstico diferencial es con Demencia Semntica y DTA.
cerebrales donde se almacenan y procesan programas del lenguaje se van atrofiando en forma progresiva e irreversible. La declinacin concomitante de otras funciones cognitivas, como memoria y funcin visuoespacial contribuyen a la ineficacia de intentos de rehabilitacin. Sin embargo, en la DTA,por ejemplo, hay habilidades complejas que se preservan, como pintar o escuchar msica (Beatty y cols, 1994)
construccin gramatical, a pesar de tener anomia y consiguen buenos rendimientos en el test FAS, aunque no en fluidez semntica. Funciones como la musicoterapia pueden ayudar a mejorar o a mantener la calidad de vida y capacidad de comunicacin (Aldridge 1994).
lenguaje. Estimula habilidades preservadas. Ayuda a mejorar la calidad de vida y la comunicacin del paciente. Estimula el acceso a la informacin a travs de habilidades ms indemnes. El tratamiento farmacolgico frena la velocidad de progresin no la detiene.
instruir al cuidador. En la DTA, se recomiendan estrategias para optimizar la comunicacin: Usar frases cortas con palabras frecuentes y gramaticalmente simples, usar por escrito mltiples carteles simples, se utiliza la comprensin gestual que est ms preservada por mucho mayor tiempo y por tanto es til instruir al cuidador con la pantomima y la entonacin de la voz. Tambin es eficaz el contacto fsico y afectivo.
paciente est atento cuando se le va a hablar, mirndolo a los ojos y usando las manos para apoyar la comunicacin ; esperar a observar su respuesta; y si el lenguaje del enfermo est alterado, tratar de aprender a interpretarlo, prestando mucha atencin a sus gestos.Si no se le entiende, hay que disimular, demostrndole cario en todo momento.
es primordial evaluar las cualidades comunicativas premrbidas . En la rehabilitacin del lenguaje en las DFT incipientes la comunicacin es posible a travs del lenguaje escrito hasta estados avanzados. En DFT como la comprensin suele estar ms preservada se estimula interactuar con el paciente dando opciones escritas.
lenguaje es progresivo, el paciente conserva la introspeccin pues no hay otras alteraciones cognitivas pudiendo emplear medios de CAA y estrategias conductuales que compensan el trastorno de lenguaje.
Rehabilitacin Cognitiva
Pacientes con deterioro cognitivo leve y
demencias leves son los que ms se benefician con un programa de estimulacin cognitiva, en algunos casos las demencias moderadas tambin podran beneficiarse. El objetivo fundamental es retrasar el deterioro cognitivo y mantener una funcionalidad cognitiva el mayor tiempo posible. La estimulacin cognitiva debe ser individualizada pues debe estar basada en las caractersticas previas del paciente y reas de inters.
Rehabilitacin Cognitiva:
Los programas de estimulacin deben ir
modificndose a medida que la enfermedad progresa, teniendo como referencia el examen cognitivo. Estos programas de estimulacin cognitiva deben ser hechos por profesionales competentes y debidamente entrenados en una clnica o centro de memoria.
comunicacin: 1.- Orientacin a la realidad:Terapia psicosocial que consiste en aumentar la orientacin y memoria se estimula la interaccin con el entorno,contacto social y se repite informacin de actualidad. 2.-Reminiscencia: es la reactivacin del pasado con el fin de ayudar a mantener la propia identidad y por lo tanto, ayuda a mejorar la autoestima.
al familiar para que se abra al paciente que no lo menosprecie, darle confianza y validar sus conductas sin llevarle la contra,hacerle preguntas que lo lleven a la reminiscencias. Por ltimo,es importante sealar que tanto la evaluacin como la rehabilitacin deben estar a cargo de un equipo multiprofesional CETRAME (Centro de Trastornos de la Memoria de la PUC. http://cetrame.tripod.cl )