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Rehabilitacin de trastornos de comunicacin en Demencias

Nelson Sa Barra Fonoaudilogo CETRAME- UC

Introduccin a la demencia:
Las demencias son hoy en da la causa mas

frecuente de consulta por el envejecimiento progresivo. El factor de riesgo mas importante para las dos demencias mas frecuentes, es la edad. Sobre los 65 aos la prevalencia de la enfermedad se duplica cada 5 aos. 4% a los 75 aos 16% a los 85 aos 32% a los 90 aos.

Concepto de Demencia:
DSM IV A:

A. Dficit cognitivos mltiples (1)(2)


(1)Trastorno de memoria o aprendizaje.

(2)Uno o mas dficit en otra funcin

cognitiva.

Criterios de Demencia DSM IVB


Dficit en A(1) y A(2) que causen

trastornos significativo en le funcionamiento social y laboral, y que por tanto representan un deterioro significativo.

Criterios de Demencia DSM IVC


Perfil evolutivo: Inicio gradual y deterioro cognitivo

continuo progresivo.

Criterios de Demencia DSM IVD


Dficit cognitivos en A(1) y A(2) no se

deben a: A otra patologa de SNC. Cuadro sistmico que cause demencia. Abuso de sustancias.

Criterios de Demencia DSM IVE


Dficit no se explican nicamente por la

existencia de un Sd. Confusional. El trastorno no es explicado por otra enfermedad, como depresin, esquizofrenia.

Definicin del DSM IV:


Definicin de demencia segn DSM IV:

Solo los criterios Ay B deben estar

presentes. Definicin para EA segn DSM IV: Criterios desde la A a la E presentes

Evaluacin de la demencia:
Enfoque multidimensional

Trastornos cognitivos
Trastornos del comportamiento (NPI)

Trastornos de la funcionalidad (ADLs):

actividades bsicas de la vida diaria y actividades instrumentales.

Inventario Neuropsiquitrico (NPI):

Actividades de la Vida Diaria (AVD ) :

Principales Sntomas Neuropsiquitricos ( NPI ):

Dibujo del reloj

Hora: 5.00 Score: 7 (normal)

Hora:10.30
Score: 3 (demencia)

Hora: 'no hora real'


Score: 2 (demencia)

Hora: 1/4 para las 25


Score: 3 (demencia) Thalmann et al 1996.

Test del Reloj: 11:10

Trail test B

Apraxia visuo-constructiva Figura de Rey

Lesiones Frontales: Programa

Apraxia visuo-constructiva Figura de rey

Lesiones Parietales :
Trastorno a nivel de la organizacin espacial Mejora de la copia introduciendo puntos de referencia espaciales Eficaz en lesiones izquierdas y derechas siempre y cuando no haya
una negligencia muy importante Lesin parietal izq:

Lesin parietal derecha:

Forma global preservada Simplificacin detalles Hemisferio izq: Mas analtico en lo visuo-constructivo Rol en aprensin global del espacio Desorganizacin forma global Respecto de los detalles Hemisferio derecho: Rol en aprensin global del espacio

Apraxia visuo-constructiva Figura de rey Lesiones Parietales

Figura de Rey

Evaluacin de la demencia:
Historia clnica (relato del paciente y del

cuidador). Examen mental: funciones cognitivas: MMSE (test de screening) Prueba del reloj Test de la UCLA Funcin ejecutiva Memoria visual y verbal (figura compleja de Rey).

Test de Memoria Verbal de Grober & Buschke


.

Clavel

Dentista

Arpa

Jurel

4 laminas 16 palabras/16 categoras semnticas

Clnica de las lesiones frontales Trastornos de Memoria


Trastornos de la memoria Trastornos de la recuperacin de la memoria
Mejores rendimientos con el uso de claves

Clavel

Dentista

Arpa

Jurel

La FAB
Combinaciones de diferentes tests faciles de administrar y evaluando diferentes funciones de la corteza prefrontal
Subtest Series Motoras /3 Similitudes /3 Funcin Prefrontal Organizacin secuencial del comportamiento (Luria, 1966) Conceptualizacin (Lhermitte et al, 1972)

Fluencia verbal /3
Instrucciones conflictivas /3 Go-No Go /3 Prensin /3

Flexibilidad (Benton, 1968)


Inhibicin de las interferencias (Stuss &
Benson, 1986)

Control de la impulsividad (Weintraub and

Mesulam, 1985)

Adherencia al medio (Lhermitte et al, 1986) Total FAB / 18

Evaluacin de la programacin motriz


Programacin motriz/Organizacin secuencial del comportamiento Secuencias motoras de Luria

Evaluacin de la capacidad de controlar las interferencias

Test de Stroop
rojo azul azul verde azul azul rojo azul azul verde verde azul azul verde xxx xxx
xxx xxx xxx xxx

verde rojo verde verde rojo rojo rojo

xxx xxx
xxx xxx xxx xxx

xxx xxx
xxx xxx xxx xxx

verde rojo verde verde rojo rojo rojo

rojo azul azul verde azul azul rojo azul azul verde verde azul azul verde

Lectura

Nombrar colores

Condicin interferente Nombrar colores en el cual esta escrito palabra

En caso de error se pide al sujeto que repita el elemento Tiempo dado para cada lamina: 45 segundos

Diagnstico Diferencial entre Demencia y Confusin:

Diagnstico Diferencial entre Demencia y Depresin:

Clasificacin de las demencias:


Demencia degenerativa primaria (DTA,

DCL, DFT) Demencia degenerativa secundaria (EP, PSP, EH) Demencia secundaria no degenerativa: Vasculares: multiinfarto, asociada a infarto cerebral nico, de pequeo vaso. Infecciosas: neurosfilis, complejo demencia SIDA, enfermedad por priones. Nutricionales, metablicas, endocrinas.

Demencia tipo Alzheimer


Es la mas frecuente dentro de todas las

enfermedades degenerativas. Entre 10-15% de la poblacin >65aos tiene DTA. Est presente entre 40-50% a los 90%aos. La DTA en Chile se estima en un nmero > 100.000 personas. Alteracin de la M episdica Afasia, apraxia, agnosia Alteracin visuoespacial Anomia precoz en la DTA. La severidad del trastorno de lenguaje es factor de mal pronstico

Demencia tipo Alzheimer:


Alteraciones neuropsiquiatricas: 50% presenta

delirio. La depresin es comn. Neuropatologa: depsito anormal de protena beta-amiloide (placas seniles) y alteracin del citoesqueleto neuronal por hiperfosforilacin de la protena tau (ovillos neurofibrilares). Signos neurolgicos: rigidez, acinesia, mioclonas (tardamente) En algunos casos de DTA el proceso degenerativo no se desarrolla a la misma velocidad en ambos hemisferios.

Demencia Fronto-temporal (DFT)


Degeneracin de reas de asociacin

frontales, parte anterior del lbulo temporal y sistema lmbico. La forma bilateral simtrica es la mas frecuente. Se presenta en forma insidiosa y con alteracin de la conducta. La forma unilateral izquierda de predominio frontal puede progresar como una APP. La forma unilateral izquierda de predominio temporal produce demencia semntica.

Demencia fronto temporal:


En general, en la DFT la memoria y la

comprensin verbal se alteran en menor grado y mas tardamente que en la DTA y la funcin visuoespacial suele estar bastante preservada.

Demencia por cuerpos de Lewy (DCL)


Trastornos cognitivos fluctuantes (primera

manifestacin clnica). Psicosis (alucinaciones visuales, delirio ) Signos extrapiramidales ( parkinsonismo ) y deterioro precoz de la marcha ( cadas ) Trastornos frecuentes del sueo.

Demencia en E.Parkinson:
En la enfermedad de Parkinson ideoptica, los

trastornos cognitivos son de aparicin tarda. Ocurren despus de 10 a 20 aos de evolucin de la enfermedad. La aparicin precoz de trastorno cognitivo obliga a replantearse el diagnstico de enfermedad de Parkinson. El deterioro cognitivo es de tipo frontosubcortical

Demencia Vascular:
Demencia Multiinfarto: La demencia se explica

por lesiones vasculares cerebrales (infartos, hemorragias o encefalopata hipxica-isqumica ). Existe una relacin causal y temporal entre un A.C.V y el inicio de las dificultades cognitivas. El inicio es brusco y las agravaciones escalonadas. Van acompaadas por anormalidades focales (trastorno de la marcha, dficit motor.

En DTA la fluidez verbal de tipo semntica se altera

Alteraciones del Lenguaje en Demencia:

notoriamente, pues requiere de estructuras de memoria y asociacin semntica, mientras que ejecutan mejor el FAS (pues estructuras lxicofonmicas estn mas preservadas). La nominacin: el lenguaje es fluente pero vaco, presenta anomia y CL, y responden con parafasias verbales y semnticas. La comprensin se ve alterada en etapas medias y tardas. Lectura: la lectura oral en normal al principio, sin embargo, se deteriora con la evolucin de la enfermedad.

Alteraciones del lenguaje en demencia:


Escritura: se altera precozmente y es escasa

en la forma gramatical, as como tambin en lo semntico. La repeticin al principio es normal pero se altera por el defecto de memoria. La pantomima: suele estar preservada hasta avanzadas etapas de enfermedad.

Alteraciones del lenguaje en demencia:


En general, en la DTA el trastorno de

lenguaje evoluciona con anomia, afasia transcortical sensorial y termina como afasia global. La comunicacin verbal es muy limitada, se va perdiendo la fluidez, llegando al mutismo, puede haber palilalia y la comprensin verbal suele estar muy restringida.En algunos pacientes la comprensin del gesto suele conservarla mas tardiamente.

Trastornos de lenguaje en DFT:


Fluidez verbal reducida (FAS)

Falta de iniciativa y dificultad para organizar el

discurso. Ecolalia y perseveraciones, tienden al mutismo. A veces presentan hipofona y disprosodia. Anomia para palabras de baja frecuencia. Repeticin conservada hasta etapas avanzadas. La comprensin solo se altera si el tema requiere de procesos de asociacin mental.

Trastornos de lenguaje en DFT:


Lectura: es normal y empeora al final de la

enfermedad. Escritura: lingsticamente correcta pero con contenido irrelevante.

Afasia progresiva primaria (APP)


Degeneracin focal de la corteza silviana

izquierda. Durante aos el trastorno de lenguaje es el nico trastorno cognitivo notable, aunque en muchos casos puede terminar en una DFT. Alteracin precoz de la fonologa y la gramtica, anomia, disminucin de la fluidez verbal, frases entrecortadas y parafasias fonmicas.

APP Fluente:
En los ltimos aos se ha descrito una APP de tipo fluente. Se caracteriza por anomia, presencia de parafasias verbales

y semnticas, alteracin en la comprensin auditiva sin defecto en la agilidad articulatoria. Alteracin de la memoria semntica e inicialmente preservada la memoria episdica con compromiso funciones ejecutivas. La enfermedad contina con Agnosia visual y prosopagnosia Diagnstico diferencial es con Demencia Semntica y DTA.

Rehabilitacin de la Comunicacin en Demencias:


En las enfermedades degenerativas, las estructuras

cerebrales donde se almacenan y procesan programas del lenguaje se van atrofiando en forma progresiva e irreversible. La declinacin concomitante de otras funciones cognitivas, como memoria y funcin visuoespacial contribuyen a la ineficacia de intentos de rehabilitacin. Sin embargo, en la DTA,por ejemplo, hay habilidades complejas que se preservan, como pintar o escuchar msica (Beatty y cols, 1994)

Rehabilitacin de la Comunicacin en Demencia:


Otros sujetos logran mantener una buena

construccin gramatical, a pesar de tener anomia y consiguen buenos rendimientos en el test FAS, aunque no en fluidez semntica. Funciones como la musicoterapia pueden ayudar a mejorar o a mantener la calidad de vida y capacidad de comunicacin (Aldridge 1994).

Rehabilitacin de la Comunicacin en Demencia


La rehabilitacin no detiene el trastorno de

lenguaje. Estimula habilidades preservadas. Ayuda a mejorar la calidad de vida y la comunicacin del paciente. Estimula el acceso a la informacin a travs de habilidades ms indemnes. El tratamiento farmacolgico frena la velocidad de progresin no la detiene.

Rehabilitacin de la comunicacin en Demencia


En la mayora de las demencias es muy til

instruir al cuidador. En la DTA, se recomiendan estrategias para optimizar la comunicacin: Usar frases cortas con palabras frecuentes y gramaticalmente simples, usar por escrito mltiples carteles simples, se utiliza la comprensin gestual que est ms preservada por mucho mayor tiempo y por tanto es til instruir al cuidador con la pantomima y la entonacin de la voz. Tambin es eficaz el contacto fsico y afectivo.

Rehabilitacin de la Comunicacin en Demencia


Es muy importante asegurarse que el

paciente est atento cuando se le va a hablar, mirndolo a los ojos y usando las manos para apoyar la comunicacin ; esperar a observar su respuesta; y si el lenguaje del enfermo est alterado, tratar de aprender a interpretarlo, prestando mucha atencin a sus gestos.Si no se le entiende, hay que disimular, demostrndole cario en todo momento.

Rehabilitacin de la comunicacin en Demencia


En la rehabilitacin de los trastornos de lenguaje

es primordial evaluar las cualidades comunicativas premrbidas . En la rehabilitacin del lenguaje en las DFT incipientes la comunicacin es posible a travs del lenguaje escrito hasta estados avanzados. En DFT como la comprensin suele estar ms preservada se estimula interactuar con el paciente dando opciones escritas.

Rehabilitacin de la Comunicacin en Demencia


En la APP a pesar que el trastorno de

lenguaje es progresivo, el paciente conserva la introspeccin pues no hay otras alteraciones cognitivas pudiendo emplear medios de CAA y estrategias conductuales que compensan el trastorno de lenguaje.

Rehabilitacin Cognitiva
Pacientes con deterioro cognitivo leve y

demencias leves son los que ms se benefician con un programa de estimulacin cognitiva, en algunos casos las demencias moderadas tambin podran beneficiarse. El objetivo fundamental es retrasar el deterioro cognitivo y mantener una funcionalidad cognitiva el mayor tiempo posible. La estimulacin cognitiva debe ser individualizada pues debe estar basada en las caractersticas previas del paciente y reas de inters.

Rehabilitacin Cognitiva:
Los programas de estimulacin deben ir

modificndose a medida que la enfermedad progresa, teniendo como referencia el examen cognitivo. Estos programas de estimulacin cognitiva deben ser hechos por profesionales competentes y debidamente entrenados en una clnica o centro de memoria.

Rehabilitacin de la Comunicacin en Demencia


Enfoques de estrategias cognitivas y de

comunicacin: 1.- Orientacin a la realidad:Terapia psicosocial que consiste en aumentar la orientacin y memoria se estimula la interaccin con el entorno,contacto social y se repite informacin de actualidad. 2.-Reminiscencia: es la reactivacin del pasado con el fin de ayudar a mantener la propia identidad y por lo tanto, ayuda a mejorar la autoestima.

Rehabilitacin de la Comunicacin en Demencia


3.-Terapia de validacin:Se instruye al cuidador o

al familiar para que se abra al paciente que no lo menosprecie, darle confianza y validar sus conductas sin llevarle la contra,hacerle preguntas que lo lleven a la reminiscencias. Por ltimo,es importante sealar que tanto la evaluacin como la rehabilitacin deben estar a cargo de un equipo multiprofesional CETRAME (Centro de Trastornos de la Memoria de la PUC. http://cetrame.tripod.cl )

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