HOSPITAL GENERAL DR BELISARIO DOMINGUEZ CASO CLNICO CIRUGA COORDINADOR: DR JESUS VALDEZ URZUA MIP MONDRAGON MIP MRIDA

FICHA DE IDENTIFICACION

NOMBRE: FJSP EDAD: 58 AOS SEXO: MASCULINO OCUPACION: PROFESOR ORIGINARIO:VENUSTIANO CARRANZA RESIDENCIA: TUXTLA GTZ. RELIGION: CATOLICA

AHF

PADRE HIPERTENSO

APP
HIPERTENSO DE LARGA EVOLUCION TRATADO CON MIOCARDIS, NIEGA DIABETES PO DE HERNIA INGUINAL HACE 20 AOS NIEGA TRANSFUSIONALES

APNP

VIVIENDA CONSTRUIDA DE MATERIAL DURADERO, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION. TABAQUISMO: REFIERE HABERLO DEJADO HACE 2 AOS CON 20AOS ALCOHOLISMO: NEGADO

PADECIMIENTO ACTUAL
18 DE AGOSTO 2013 Paciente masculino de 58 aos el cual refiere que al estar en su trabajo presenta cada de un piso de altura presentando multiples contusiones asi como traumatismo craneoencefalico, por lo cual acude al servicio de urgencias.

A la exploracion fisica se encuentra a paciente tranquilo, consciente, orientado, con presencia de multiples laceraciones en cara, hematoma en cara de lado derecho, edema palpebral. Glasgow 15/15 campos pulmonares bien ventilados, ruidos cardiaco ritmicos y de buena intensidad, abdomen globoso a expensas de paniculo adiposo, blando depresible, sin datos de irritacion peritoneal.

Cual es tu conducta a seguir?

Solicitas laboratorios
Examenes de gabinete

Se realiza TAC de craneo con reporte aparentemente normal Se toman radiografias cervicales con idx de esguince cervical

Se egresa a paciente por aparente mejoria

20 DE AGOSTO DE 2013
El paciente acude nuevamente al servicio de urgencia por presentar el da 19.08.13 por la noche dolor incapacitante en abdomen. Refiere que no ha ingerido alimentos solidos, solamente liquidos
Actualmente se encuentra a paciente consciente, orientado, glasgow 15/15, con excretas y uresis al corriente, sin presencia de vomitos. Presencia de hematoma en hemicara derecha, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen globoso a expensas de paniculo adiposos, con dolor en cuadrante superior izquierdo y marco colonico de intensidad media, peristalsis presente. En cuello tiene collarn cervical, extremidades integras y funcionales

que sospechas?

Pediras algn auxiliar diagnostico?

LABORATORIOS 20/08/13
Lab leuco 12800, hb 11 Htc 32.1 plaq 231000 glucosa 98mg urea 25.6, creat 1.3mh tp62 tgo 46 bt o.6, bd 0.14, bind 0.46

INDICACIONES
Ayuno Sol fisiolgica 500cc va iv p/8hrs+ 100mg de tramadol Omeprazol 40mg iv c/12hrs Ketorolaco 30mg iv c/8hrs Dexametasona 8mg iv c/12hrs

USG ABDOMINAL

Parenquima hepatico de forma y tamao normal con ecogenicidad homogenea sin aumento de volumen ni presencia de masa o hematoma. Paredes regulares. Laceracin esplenica con formacin de hematoma de 9.8x 7.5 cm y presencia de liquido libre en cavidad abdominal. Pancreas de forma y tamao normal homogeneo sin imagen de masa o hematoma o hay edema o coleccin Riones de forma y tamao normal con ecogenicidad homogenea sin aumento de volumen ni presencia de masa o hematoma. No hay edema perirrenal Vias biliares de calibre normal sin dilatacion intra y extrahepatica

Coledoco sin datos de obstruccion

Vesicula con pequeas imgenes ecogenicas en su interior sugestivas de litiasis. Litiasis vesicular

USG FAST

Higado, pancreas de caracteristica normales sin evidencia de lesiones Se observa bazo con eje mayor 140mm. Con perdida de la continuidad del parenquima, sin evidencia de neoformaciones Riones de caractersticas normales, sin evidencia de lesiones Cavidad abdominal con presencia de liquido libre Idx. Fast positivo (rotura esplenica + hemoperitoneo)

Indicaciones
Ayuno Sol fisiolgica 0.9% 1000cc va iv p/12hrs+ kcl Omeprazol 1amp iv c/12hrs Ketorolaco 30mg iv c/8hrs

NOTA CX GENERAL

Masculino de 58, profesor, quien sufri cada el da domingo 18 de agostos, de una escalera, presentando esguince cervical hematoma en cara de lado derecho, actualmente con collarn blando. el paciente estuvo internado y fue dado de alta, no ha vomitado y hay transito intestinal, no hay datos de abdomen agudo, molestias leves en epigastrios, y flanco izquierda, por lo que se realizo extra hospitalariamente, usg donde mencionan laceracin esplnica, con formacin de hematoma, presencia de liquido en cavidad, colecistitis crnica litiasica. Lab leuco 12800,hb 11 plaq 231000 glucosa 98mg urea 25.6, creat 1.3mh tp62 tgo 46 bt o.6, bd 0.14, bind 0.46 Id hematoma esplnico Plan manejo intrahospitalario, los signos vitales del paciente dentro delo normal no se espesifica en el usg la magnitud de la laceracion por lo que es necesario tac de abdomen superior con cortes finos en bazo, para determinar la magnitud de la laceracion asi como realizar el dia de maana una bh de control de existir disminucion de la misma requeriria iq.

LABORATORIOS 21/08/13
Lab leuco 7.7 miles/ul hb 8.9 d/dl Htc 26.1% Plaq 193.0 miles/ul

NOTA CIRUGA GENERAL 21/08/13

Enterados del motivo por el cual no se pudo realizar tac pero se realizo usg donde menciona ruptura de esplnica y hay disminucin de la hemoglobina por lo que se proceder a realizar intervencin qx Lape Hallazgos ruptura esplenica central de aproximadamente 4 cm y hemoperitoneo de 2lt.