Manejo de la disnea aguda

La Disnea es un sntoma que consiste en la sensacin subjetiva de falta de aire, y que puede expresar una respiracin anormal e incmoda. 2/3 de los pacientes que presentan disnea, tienen causa pulmonar o cardaca.

 Existen otros trminos que pueden confundirse con disnea, pero que tienen significados claramente diferentes como la hiperventilacin, que es una respiracin excesiva con sensacin o no de disnea, taquipnea, que es una respiracin rpida e hiperpnea, que son respiraciones rpidas y profundas

Causas mas frecuentes de disnea

Cuerpo extrao, angioedema, estenosis traqueal. E.P.O.C, asma (crisis aguda, estatus asmtico), infeccin de vas respiratorias altas y bajas, neumotrax, traumatismo torcico, derrame pleural, atelectasias, deformidad de la caja torcica.

Obstruccin de va area

Patologa pulmonar o pleural

 Patologa cardiovascular
Insuficiencia cardaca secundaria a cardiopata isqumica, cardiopata hipertensiva, miocardiopata alcohlica. Arritmias cardacas. Enfermedad tromboemblica.

Otras causas
Neurosis de ansiedad, alteraciones metablicas, shock, intoxicacin por CO, anemia.

Valoracin inicial
La valoracin inicial debe ir encaminada en un primer momento, a determinar si nos encontramos ante un paciente con fallo respiratorio agudo por la presencia de criterios de gravedad. En estos casos es imprescindible asegurar la permeabilidad de la va area y garantizar una adecuada oxigenacin.

 Si la disnea debuta sin criterios de gravedad, es necesario realizar una historia clnica ms detallada y establecer un diagnstico diferencial que condicionar la actitud teraputica definitiva.

Anamnesis
Antecedentes Personales Es importante detectar la presencia de patologa respiratoria o cardaca previa, as como el tratamiento que recibe.

Edad La edad del paciente nos puede orientar al diagnstico de presuncin. Lactante: cuerpo extrao, bronquiolitis, epiglotitis, laringitis. Escolar: asma, epiglotitis, crup y neumona. Adulto joven: asma, infecciones y traumatismos. Adulto-anciano: insuficiencia cardaca, EAP, enfermedades crnicas, tumores.

Sntomas gua
Existen una serie de sntomas que pueden orientarnos : Intensidad de la disnea: inespecfico. Bradipnea: alteraciones del SNC. Dolor torcico: cardiopata isqumica, pericarditis, neumotrax, derrame pleural, neumona y traumatismos. Fiebre: infecciones. Tos: sntoma engaoso y muy inespecfico.

 Expectoracin
Purulenta (proceso infeccioso). Sonrrosada (insuficiencia cardaca). Perlada (asma). Hemtica (TEP, tumores y TBC).

Trastornos neuropsquicos: cefalea, ansiedad, disminucin del nivel de consciencia indican gravedad del cuadro. Oliguria y edemas: insuficiencia cardaca izquierda, EPOC, cor pulmonale.

Exploracin fsica

Constantes vitales
TA, FC, FR, T.

Estado general
Nivel de consciencia. Signos cutneos: palidez, cianosis central y perifrica, frialdad, sudoracin, tiempo de relleno capilar. Frecuencia respiratoria: bradipnea/ taquipnea.

 Cabeza y Cuello
Buscar la presencia de: masas, ingurgitacin yugular, enfisema subcutneo, estridor inspiratorio / espiratorio.

Trax Inspeccin:
Uso de musculatura accesoria: Tiraje supraesternoclavicular. Tiraje intercostal. Aumento de participacin de la musculatura abdominal.

Descoordinacin tracoabdominal. Espiracin larga y ruidosa. Deformaciones y/o inestabilidad torcica: Alteraciones de la movilidad. Heridas penetrantes. Deformaciones postraumticas.

Palpacin
Puntos dolorosos. Zonas de crepitacin subcutnea.

 Auscultacin:
Pulmonar. Comparando siempre ambos hemitrax: Disminucin o abolicin del murmullo vesicular. Sibilancias de predominio inspiratorio/espiratorio. Estertores crepitantes.

Cardaca: Ritmo: rtmico/arrtmico.

Frecuencia cardaca: bradicardia/taquicardia. Otros ruidos: soplos, roces y extratonos.

 Abdomen
Buscar la presencia de puntos dolorosos, defensa o distensin abdominal.

Extremidades
Valorar la presencia de pulsos perifricos. Acropaquias (es el agrandamiento indoloro e insensible de las falanges terminales de los dedos de las manos y de los pies).

Exploraciones complementarias
Dispositivos de Cuidados Crticos y Urgencias ( DCCU) Valorar la realizacin de :
Pulsioximetra. Electrocardiograma de 12 derivaciones. Glucemia mediante tira reactiva.

 Servicio de Urgencias Hospitalarias Adems de lo anterior se realizar:

Gasometra arterial. Radiografas de trax (PA y lateral). Hematimetra, frmula y recuento leucocitario. Bioqumica: glucosa, urea, creatinina, Na y CPKMB en sospecha de Infarto Agudo de Miocrdio (IAM)/angor inestable.

 Valorar dependiendo de la sospecha clnica: ecocardiografa, angiografa, gammagrafa, TAC, broncoscopia.

Criterios de gravedad
Presencia de al menos uno de los siguientes criterios. Obnubilacin. Agitacin psicomotriz. Cianosis. Signos de mala perfusin tisular. Imposibilidad de toser o hablar. Tiraje intercostal. Participacin de musculatura accesoria.

Incoordinacin tracoabdominal. Frecuencia respiratoria > 30 r.p.m.; FC >125 l.p.m.. Silencio auscultatorio. SaO2 < 90% con oxigenoterapia . PO2 < 60 mmHg en I.R.A. y PO2 < 50 mmHg en I.R.C. agudizada. pH < 7,25.

Criterios de derivacin hospitalaria

Todos los pacientes con criterios de gravedad, debern ser valorados por el servicio de urgencias hospitalaria, con un tratamiento que garantice el soporte vital avanzado, filiar el origen de dicha disnea e instaurar el tratamiento definitivo en funcin de la etiologa.

 Medidas Generales
Incorporar al paciente 45. Canalizacin de una va venosa perifrica y/o central con suero glucosado al 5% a ritmo de 7 gotas/minuto. Oxigenoterapia: debe de ponerse inmediatamente y no se debe demorar por la gasometra. Como norma, poner mascarilla de efecto Venturi al 2428% en IRC agudizada y al 50% en IRA.

 Supervisin de las constantes vitales. Asegurar permeabilidad de va area: aspirar secreciones, retirar cuerpo extrao, Guedel o SNG si bajo nivel de consciencia. Evitar medicacin depresora SNC: opiceos.

 Intubacin endotraqueal en caso de presentar alguno de los siguientes criterios:

Apnea. Escala de Glasgow < 8. Agotamiento fsico. Trabajo respiratorio excesivo. FR > 3540 /min. Respiracin catica o irregular. PO2 < 5060 mmHg con oxigenoterapia al 50% y/o PCO2 > 50 mmHg y pH < 7,2 en IRA. SaO2 < 90% con oxigenoterapia al 50% en IRA.