MALARIA PALUDISMO Definicin

Parasitosis caracterizada por episodios febriles tpicos de acuerdo a la especie de Plasmodium infectante, prescedidos por escalofro intenso que terminan con diaforesis profusa. Cursa con hepatoesplenomegalia y anemia que vara de leve a grave.

Historia
Enfermedad que ha padecido el hombre desde los inicios de la raza humana. Se realizaron descripciones completas de la enfermedad desde el siglo 1 A.C. En 1880, Laveran descubri el agente etiolgico microorganismo de naturaleza animal.

 1889 Sajaron hizo por primera vez la descripcin detallada de P. falciparum. 1890 Romanowski introdujo la coloracin con azul de metileno y eosina. 1897 Ross descubri al transmisor del paludismo: Dptero Anopheles. Posteriormente todos los estadios morfolgicos de la esporogonia que se desarrolla en el mosquito.

 1922 se descubri P. ovale en Africa. 1934 se descubriero las fases exoeritrocticas apigmentadas en el ciclo esquizognico de los plasmodios del paludismo de las aves. 1980Krotowski y Garnham, publicaron una fase estacionaria en el hgado: Hipnozoito. Este es el responsable de las recadas de la malaria causada por P. vivax y ovale.

 En P. falciparum y P. malariae, est fase no est presente y por lo tanto no se producirn recadas, sino recrudescencias.

Etiologa
Existen 4 especies del gnero Plasmodium:
P. vivax. P. ovale. P. falciparum. P. malariae.

El hombre acta como reservorio y husped intermediario por desarrollarse e l, la fase esquizognica del ciclo biolgico y en l se inicia la fase sexual.

 El mosquito es el husped definitivo ya que culmina la reproduccin sexual del plasmodio. El desarrollo del parsito se describe en el eritrocito y hepatocito en el hombre, as como dentro del mosquito. P. falciparum los gametocitos tienen forma semilunar y los gametocitos se encuentran por millares.

 Los parsitos maduros no se observan en los frotes perifricos ya que son secuestrados en la microcirculacin perifrica. Dentro de los eritrocitos se efectan otra esquizogonia que da como resultado la formacin de 4-36 parsitos, dentro de cada eritrocito (48-72 horas). Los transmisores del paludismo son las hembras de los mosquitos.

Epidemiologa
En la dcada de los 50`s era an la enfermedad ms extendida en el mundo. En la actualidad se calcula que el paludismo mata de uno a dos millones y medio de individuos por ao, especialmente nios africanos.

Trascendencia Socioeconmica
El paludismo ha afectado principalmente las poblaciones rurales y por lo tanto ha constituido un pesado freno al desarrollo agrcola. Los individuos enfermos abandonan las tierras frtiles y emigran a las ridas. En algunas regiones es comn causando prdidas econmicas por ausentismo y por muerte.

Ciclo biolgico
Este se inicia cuando un mosquito infectado pica a una persona sana susceptible y le inocula esporozoitos. 30 a 40 min. despus, inician la invasin delos hepatocitos. (aqu empieza el ciclo exoeritrocitico o esquizogonia preeritrocitica.

 Dentro de los hepatocitos, el parsito se multiplica profusamente aumentando de volumen la clula parasitada y se trnasforma en esquizontes apigmentado que contiene hasta 40,000 merozoitos en P. falciparum y solo de 800 a 1000 en las otras. Al romperse el hepatocito los criptozoitos invaden los eritrocitos iniciando el ciclo eritrocitico.

 Se llama ciclo pre-eritrocitico esquizogonia preeritrocitica al originado por los esorozoitos inoculados por el transmisor durante su estancia en el hgado. En P. vivax y P. ovale, los esporozoitos inoculados por el mosquito, permanecen en una fase estacionaria de desarrollo (hipnozoitos), los cuales son los responsables de las recadas al reactivarse e iniciar mesea o aos despus.

 El periodo latente de los hipnozoitos depende de la cepa, zona geogrfica y de las condiciones generales del paciente.

Ciclo Eritrocitico o de Golgi

Se inicia cuando los merozoitos criptozoicos invaden los eritrocitos. Al penetrar el merozoito criptozoico, crece, se redondea y le aparece una gran vacuola, por lo que el citoplama y el gnulo de cromatina dan la apariencia de anillo de sello (trofozoito) Cuando madura, su citoplasma se vuelve voluminoso con pseudpodos grandes.

 En P. malariae, el trofozoito maduro presenta forma de una banda en la que la cromatina, al igual que el citoplasma, se encuentran alargados.

 El trofozoito de P. falciparum es difcil de ser observado en sangre perifrica. El esquizonte joven es la fase posterior a la de trofozoito maduro. Al romperse el eritrocito parasitado del esquizonte invaden nuevos glbulos rojos. Algunos de los merozoitos se transforman en gametocitos (con diferenciacin sexual microgametocito y macrogametocito).

Ciclo sexual o esporgonico

Al succionar la sangre de un individuo parasitado, la hembra de Anopheles, ingiere gametocitos los cuales maduras y se transforman en gametos en su estmago. El microgameto sufre exflagelacin, formando cuerpos filiformes con funciones de espermatozoide. Este busca el macrogameto para formar un cigoto.

 El cigoto se transforma en oocineto (huevo con movimiento), este se adelgaza y por ser mvil, atraviesa la pared gstrica del mosquito llegando a la capa serosa. Aqu se convierte en ooquiste. Dentro de este se forman miles de esporozoitos, los cuales al romperse la pared del mismo migran hacia glndulas salivales.

 Con respecto al tiempo de presentacin de recadas y recrudecencias:

P. vivax 7 aos . P. malariae 30 aos. P. falciparum menos de 1 ao.

La prolongada longevidad de los hipnozoitos en hgado y tx. Inadecuado son los reponsables por hemotransfusin (paludismo inducido).

Cuadro Clnico
Un ataque primario dejado evolucionar espontneamente y sin complicaciones, suele terminar con rapidez. P. falciparum rara vez excede de 2-3 semanas y puede ser mortal. Pero el causado por otros agentes etiolgicos, suele evolucionar de 3 semanas a ms de 2 meses.

Periodo de Incubacin
Vara segn la especie:
P. vivax y P. ovale 10 a 17 das. P. falciparum y 8 a 12 das P. malariae de 27 a 40 das.

Los ltimos das de incubacin se pueden caracterizar por cefalalgia, fotofobia, dolores musculares, anorexia, nusea e inclusive vmitos.

 En un ataque primario, el enfermo puede tener fiebre continua, remitente o intermitente (curva bimodal). El paroxismo febril casi siempre es precedido por un escalofro repentino que a pesar de tener fiebre, el paciente padece de fro interno. En el caso de P. falciparum estos sintomas son poco notables.

 La etapa febril dura de 2-6 horas y es seguida por una etapa de diaforesis. Al despertar su temperatura es normal. En el paludismo causado por P. vivax y P. ovale la periodicidad de la crisis es de 48 hrs, lo que corresponde a la esquizogonia eritroctica. Al igual que P. falciparum. P. malariae la periodicidad es de 72 hrs.

 Los cuadros clnicos menos graves son causados por P. ovale y P. vivax, moderados P. malariae y los graves incluso mortales por P. falciparum. La mayor parte de las complicaciones de P. falciparum obedecen a fenmenos tromboemblicos causados por masas de eritrocitos parasitados.

 Otras complicaciones son:

Hiperpirexia paldica (daos causados al centro termorregulador del hipotalamo), Paludismo disenterico Fiebre biliosa

En el caso de P. vivax, P. malariae y P. falciparum presentan la fiebre de aguas negras o hemoglobinuria

 La anemia es secundaria a la destruccin de eritrocitos parasitados o no. P. falciparum infecta todos los estadios de maduracin de eritrocitos. P. vivax solo parasitan reticulocitos y P. malariae que circunscribe al ataque de los eritrocitos viejos.

Paludismo crnico
La respuesta inmunolgica husped-parsito es my dbil en el paludismo, por lo que los individuos que habitan reas de hiperendemia, sufren repetidamente la infeccin. Despus de varias infecciones, el individuo adquiere cierta resistencia que le evita sufrir cuadros tpicos .

Patogenia
El paroxismo paldico es desencadenado por la liberacin de metabolitos contenidos en el eritrocito parasitado cuando ocurre su lisis. La hepatoesplenomegalia obedece a hiperplasia compensadora de estas vsceras debido al incremento en la fagocitosis y destruccin de clulas sanguneas parasitadas.

 El bazo crece y al tratarse la parasitosis este rgano recupera su volumen normal. En el paludismo crnico este crece, se endurece y el pigmento paldico le da un color obscuro. A medida que P. falciparum, maduran, aparece dentro de la clula roja protuberancias, esto facilita la citoadherencia de las vnulas poscapilares del cerebro.

 Diversas hemoglobinopatas tienen relacin con la resistencia a la enfermedad por P. falciparum (deficiencia de deshidrogenasa de glucosa 6-fosfato). Anemia de clulas falciformes, talasemia y presencia de hemoglobinopatas (s, c y e). Carencia del antgeno Duffy.

Diagnstico
Se realiza mediante frotis y gota gruesa sanguneas y estas tcnicas siguen siendo el diagnstico de eleccin. 1990 surgi una tcnica que combina la microscopia con fluorescencia. Biologa molecular

Tratamiento
Especie del parasito. Susceptibilidad de la cepa a los medicamentos. Etapa del ciclo biolgico susceptible a los medicamentos.

 Dos tipos de agentes teraputicos:

Los que desaparecen las manifestaciones clnicas Los que eliminan al parasito.

Los medicamentos que actan solamente sobre las formas eritrocticas asexuadas del parsito, consiguen no solo la curacin clnica o supresiva sino tambien la radical.

 Las formas exoeritrocticas responden bien a pirimetamina, primaquina y cloroguanida. Medicamentos con accin residual (mefloquina) produce curacin radical (vivax y ovale). La 4-aminoquinlinas: cloroquina y amodiaquina. Eliminan las formas eritrociticas de todas las especies. Pero no tienen efecto con las formas hepaticas.

 8-aminoquinolinas: primaquina ataca los parasitos a nivel heptico, tambien actuan sobre las formas sexuadas. Por lo que la mezcla Cloroquina + primaquina es la mejor eleccin. Para las especies de vivax y ovale.

Drogas de Eleccin Supresivas: Cloroquina

Dosis Nios de 150 a 600 mg/nica. Adultos 900 mg/nica Nios 5-10 mg/da/12 das. Adultos 15 mg/da/14 das.

Via de administracin Oral

Efectos colaterales Alteraciones visuales, cefalea, prurito, vasodilatacin. Hemolisis.

Curativas: Primaquina

oral

Profilaxis
Evitar la picadura del mosquito. Rociado de viviendas con insecticidas de accin residual. Uso de mosquiteros tratados con insecticidas. Aplicacin de larvicidas en ros, estanques y arroyos.

Vacunas
Dirigidas contra estadios preeritrocticos. Dirigidas contra estadios asexuales. Dirigida contra estadios sexuales.

Toxoplasmosis Historia
Es una enfermedad parasitaria producda por el agente etiolgico Toxoplasma gondii. De 1927 a 1942 Wolf y cols., demostraron que Toxoplasma causa meningoencefalitis en el recin nacido y que la v transplacentaria es uno de los mecanismos de transmisin a travs del cual el parsito pasa de la madre al producto.

 El gato es el husped definitivo ya que en ste se lleva a cabo la fase sexual de reproduccin del protozoo, el hombre es uno de los muchos intermediarios en los cuales solo se lleva a cabo la fase asexual.

Morfologa
Presenta 3 formas que son importantes desde el puento de vista patognico y epidemiologico:
Trofozoito, taquizoito o endozoito, forma que se divide por endodiogenia. Quiste de localizacin tisular en el husped intermediario. Este est constituido por bradizoitos. Ooquistes con esporozoitos (forma de eliminacin del gato).

 Las tres formas tienen capacidad infectante.

Quiste: ingestin de carne cruda o mal cocida. Ooquiste: Ingestin de cualquier alimento contaminado por la materia fecal del husped definitivo. Trofozoito: Va trasplacentaria es la ms frecuente. Este tiene forma ovalada, ligeramente arqueada, con uno de los extremos terminado en punta y el otro redondeado. (2 a 6 micras de largo y 2 a 3 micras de ancho).

Trofozoito
Carece de organelos de locomocin y su desplazamiento lo hace por flexin del cuerpo o por deslizamiento. Se puede teir con Giemsa o Wright. Este es intracelular obligado. En ambiente extracelular puede llevar a cabo sntesis de ADN y ARN. No sobrevive a la desecacin o a los jugos digestivos.

 Penetra a las clulas gracias a efectos mecnicos y enzimticos. Una vez dentro de la clula es englobado por una vacuola parasitfora iniciando su divisin por endodiogenia (formacin de dos clulas hijas dentro de la madre).

Endogiogenia
Divisin del aparato de Golgi. Se empiezan a formar dos prominencias en el ncleo, estas se cubren con una membrana. Al mismo tiempo los otros organelos se fragmentan resultando as dos clulas hijas. Permanecen unidas un tiempo y posteriormente se separan.

 Luego de varias divisiones, se forma un acumulo de parsitos en la clula parasitada. (Estado de grupo).

Quiste
La formacin de est depende de la inmunidad desarrollada por el husped. Los quistes con bradizoitos persisten por largos perodos de tiempo en los tejidos y caracterizan al estadio crnico de la infecin. El tamao vara de 50 a 200 micras. Son esfricos cuando se localizan en cerero u toros rganos y adoptan la forma alargada en el tejido muscular y corazn.

Ooquiste
Este resulta de la reproduccin sexual que tiene lugar en el epitelio intestinal del gato. Esfricos u ovalados y miden 12 micras de largo por 11 de acho. Se encuentra en las heces del gato entre el 3ro y 5to das cuando la infeccin se ha producido con quistes. Si es con trofozoitos a los 7-10 das

 Ooquistes de otros gatos de 20 a 24 das. Pueden ser eliminados hasta 10 millones diarios de ooquistes por 20 das. Son muy resistentes.

Ciclo Biolgico
El gato se infecta por la ingestin de quistes, que se encuentran en la carne de otros animales. Los esporozoitos (taquizoito) que salen de la forma qustica . Llegan al intestino delgado, penetran a las clulas epiteliales e inician su divisin asexual por esquizogonia.

 Los merozoitos resultantes pueden continuar parasitando a otras clulas o diferenciarse en micro y macrogametocitos. La maduracin y fecundacin de las clulas sexuales de Toxoplasma tiene lugar en el mismo husped. Se origina un ooquiste que es expulsado con la materia fecal.

 Si las condiciones ambientales son buenas (temperatura, humedad y pH) el parsito contina su desarrollo dividindose por esporogonia (1-3 das). Despus de est tiempo son infectantes. Un ooquiste contiene, dos esporoblastos y cada uno de stos cuatro esporozoitos.

 Los gatos y otros animales de la misma familia son hasta ahora los nicos huspedes donde se lleva a cabo la reproduccin sexual. En el husped intermediario, la infeccin se inicia con la ingestin de quistes con bradizoitos o por ooquistes que contaminan los alimentos. En todos los animales es posible el paso del parsito por la placenta originando las infecciones in utero.

 En el intermediario despus de que el parsito llega a la pared del intestino, es transportao por va sanguinea a diferentes rganos y tejidos. Se reproduce como taquizoito, endozoito o trofozoito por endoiogenia dentro de las clulas y desarrolla paulatinamente los quistes ya mencionados.

Epidemiologa
Es cosmopolita. Se encuentra en todos los rdenes de mamferos, en algunas aves y tambin en reptiles. El carnivorismo, si la carne est cruda o semicocida, se asocia a seroconversin positiva. Los quistes del parasito mueren despues de 3 4 horas a -9C -20C. Calentamiento a ms de 66.

 Entre los animales que representan mayor riesgo para la infeccin humana est el carnero y el cerdo. Otros factores que afecta la prevalencia de la toxoplamosis: Clima, altitud, hbitos de alimentacin y susceptibilidad al desarrollo de la infeccin. La positividad aumenta con la edad (70% despus de los 50 aos)

 En cuanto a la infeccin intrauterina depender del trimestre del embarazo en el cual la madre adquiere la toxoplasmosis.
1er trimestre: 17% 2do trimestre: 25% 3er trimestre: 65%

Los sntomas son ms graves si la infeccin se da en el primer trimestre.

 Las infecciones maternas previas al embarazo se acompaan generalmente de un alto grado de inmunidad.

Patogenia
Invade cualquier clula de los tejidos humanos (menos eritrocitos). La liberacin del parsito de la clula husped propicia la invasin a otras clulas y deseminacin por va hematogena. La persistencia de quistes en el SNC y el globo ocular se atribuye a la escasa difusin de anticuerpos hasta ellos.

 La fase de divisin intensa del parsito ocurre solamente durante la primoinfeccin. Al desarrollarse la inmunidad T. gondii se queda relegado a su hbitat intracelular formando los quistes. Los anticuerpos circulantes y otros mecanismos de inmunidad celular protegen al husped de la diseminacin, pero sta no ocurre si hay inmunodeficiencias.

1. Reaccin inflamatoria por la destruccin de las clulas parasitadas:

Es intensa durante la fase proliferativa del parsito y tejidos donde no hay regeneracin celular y la especializacin funcional es alta (ojo y cerebro). Est reaccin est consituida por linfocitos, monocitos, polimorfonucleares.

2. Necrosis tisular por la ruptura de los quistes durante la fase crnica

Aunque los parsitos liberados son destruidos, hay necrosis de las clulas adyacentes esto debido a la hipersensibilidad. Las lesiones y los sntomas son mayores a mayor nmero de parsitos. La retina es el rgano ms afectado.

3. Infarto y Necrosis
Se presenta debido a la afeccin de vasos sanguneos vecinos. Estas lesiones tambin son de mayor efecto en el cerebro. Las lesiones son visibles con Rayos X.

4. Necrosis periacueductal y periventricular

El parasito entra a ventrculos a partir de lesiones parenquimatosas. Hay reaccin inflamatoria y formacin de pequeas lceras que pueden obstruir el acueducto de Silvio. Este tipo de lesiones se encuentra nicamente en la toxoplasmosis intrauterina debido a la parasitosis intensa del cerebro.

Cuadro clnico
Depende de la etapa en la cual se adquiere la infeccin. La toxoplasmosis intrauterina (congnita) se caracteriza por la tirada clsica constituida por meningoencefalitis, hidrocefalia coriorretinitis y calcificaciones intracraneales.

 La toxoplasmosis congenita se desglosa en 3 grupos:

Subclnicos: Nios prematuros o no sin signos o sntomas de toxoplasmosis. Retraso mental en aos posteriores. Con manifestaciones clnicas Secuelas

Con manifestaciones clnicas

Peso subnormal, prematurez, neumonitis, miocarditis, hepatoesplenomegalia y exantema. La exploracin del globo ocular puede ser normal. Puede presentar signos y sntomas neurolgicos. Letargia y convulsiones

 En caso de obstruccin hay hidrocefalia que conduce a la muerte. Puede presentar calcificaciones en el crneo, coriorretinitis, iritis e iridociclitis. Estos pacientes rara vez se recuperan.

Secuelas
Retardo mental, convulsiones, coriorretinitis, calcificaciones cerebrales y sordera. La toxoplasmosis adquirida despues del nacimiento puede ser:
Ganglionar Generalizada Ocular

Diagnstico
Demostracin de toxoplasmosis en LCR, humor acuoso, sangre, esputo, biopsias de ganglios, impronta de mdula sea, de placenta o en la autopsia. Otras pruebas serolgicas recomendables son: Hemaglutinacin indirecta, inmunofluorescencia y ELISA (IgG e IgM)

Tratamiento
Es efectiva solo en la fase proliferativa del ciclo del parsito, es decir, cuando los trofozoitos son abundantes en la forma aguda de la enfermedad. Poco til contra los quistes. Se utilizan 2 medicamentos: sulfametoxipiridoxina y la piremetamina que actuando sinergicamente inhiben el metabolismo del cido flico.

 Se debe de realizar un conteo de plaquetas y glbulos blancos dos veces a la semana. Se debe de administrar cido flico para evitar una complicacin. En embarazadas se debe de evitar la piremetamina por sus efectos teratogenicos. La droga sustituta de est es la espiramicina