GENITALES Y PRINE

Matijasevic Arcila, Ana Mara Lecciones de semiologa peditrica, Universidad de Caldas - 2011

INDISPENSABLE

realizar el examen de genitales siempre en COMPAA DE LOS PADRES y el auxiliar de enfermera

GENITAL MASCULINO

PREPUCIO Y PERINE
Caractersticas externas del pene Relacin de tamao y forma Orificio prepucial Ubicacin del meato uretral externo

TAMAO: RN: 3.5 cm +/- 0.7 Lactantes: acumulacin de tejido adiposo en regin pbica, puede producir falsa impresin de su tamao: pene aparentemente pequeo.

En nios pequeos: prepucio redundante y adherido a superficie del glande

condicin fisiolgica transitoria y una barrera natural

NO es recomendable

retraccin forzada ni dilatacin precoz: laceraciones y cicatrizacin

FIMOSIS O ESTRECHEZ URETRAL

 80%

de los nios con prepucio no retrctil sin fimosis: resuelve espontneamente ALREDEDOR DE LOS 4 AOS

FIMOSIS

Imposibilidad de retraer el prepucio en una edad en la que debera haber retraccin

Nio con estrechez fisiolgica del prepucio no altera la salida de orina FIMOSIS VERDADERA: aparece abombamiento del prepucio durante la miccin

TIPO I: (Aprox. En 60% menores de 1 ao )

COMO REALIZAR EL EXAMEN

Retraccin suave de prepucio verificar posicin del meato uretral externo buscar signos inflamatorios sugestivo de balanopostitis (eritema y edema)

MEATO URETRAL EXTERNO

Condicin normal: vrtice del glande Ubicacin anmala: *Epispadia: cara dorsal del pene *Hipospadia: cara ventral

CARACTERISTICAS DE LA HIPOSPADIA
TIPO Balnica Peneana LOCALIZACION en glande o surco balano-prepucial en cualquier situacin a lo largo del pene DEFECTOS ASOCIADOS Poco frecuentes Capuchon prepucial dorsal incurvacin del pene Aplanamiento del glande

Peno-escrotal

Abertura en la unin de la raz del pene con el escroto Defecto uretral se Criptorquidia extiende a lo largo del Escroto bfido perin hasta el escroto

perineal

Que refiere el paciente adems? Alteracin en el chorro de orina: disperso y en direccin hacia abajo

HIPOSPADIA

Puede presentarse con:

deficiencia en estimulo andrognico durante el 1er trimestre de embarazo

criptorquidia bilateral: realizar valoracin adecuada de sexo gentico

relacin

Hiperplasia suprarrenal congnita

BOLSA ESCROTAL Y TESTICULOS

Evaluar: Piel Trofismo del escroto Caractersticas del testculo: posicin, tamao, superficie, consistencia y presencia de dolor.

INSPECCIN

Genitales externos de neonatos:

NEONATO A TERMINO Pigmentacin del escroto
(desaparece en los 1ros 6 mese de vida )

INMADUREZ FETAL Ausencia de pigmentacin Escroto liso

Rugosidades en la piel del escroto

Testculos dentro de la bolsa escrotal

criptorquidia

Nios prematuros + escroto liso y sin pigmentacin se asocia a criptorquidia fisiolgica (sem 28)

Trofismo escrotal refleja indirectamente el crecimiento de la gnada y su permanencia en el fondo de la bolsa escrotal.

Escroto hipotrfico

Aumento del volumen escrotal

HIDROCELE
Puede ser: Hallazgo normal frecuente en RN Defecto del cierre del conducto peritoneo vaginal. INSPECCIN: aumento variable del tamao del escroto, mas frecuente al lado derecho PALPACIN: tumefaccin de consistencia firme y renitente, indolora, lisa, rodea el testculo sin incluir el cordn espermtico Dx: transiluminacin

HIDROCELE FISIOLGICO
DATO FRECUENCIA TAMAO Tamao estable NO COMUNICANTE > fr COMUNICANTE <fr Mas grandes Fluctuaciones rpidas Disminucin: decbito Comunicacin peritoneo vaginal Hernia inguinal indirecta potencial

DEFECTO ANATMICO HERNIA INGUINAL EVOLUCION

No existe No existe

Resolucin gradual, Duracin >12 meses auto limitada en 6 12 Desaparicin y meses reaparicin Espontnea y rpida

TRATAMIENTO

no

correccin Qx

HERNIA INGUINAL
Parte del contenido abdominal protruye a travs del anillo inguinal profundo LA AUSENCIA DE MASA NO DESCARTA EL DIAGNOSTICO DE HERNIA

TIPO: En px peditricos es de esperar que sean indirectas y de origen congnito : coexista con un proceso peritoneal persistente y grande.

HERNIA INGUINAL

HIDROCELE

Historia de tumefaccin recurrente

Historia de tumefaccin permanente

Aumenta con el esfuerzo y llanto Posibilidad de reduccin manual o espontnea durante reposo Consistencia blanda No hay transiluminacin

Aumenta si es de tipo comunicante No es reductible

Consistencia firme Transiluminacin positiva

Buscar signos indirectos: evidencian la permeabilidad del proceso peritoneo vaginal Signo del guante de seda: sensacin de crepitacin al realizar la maniobra de deslizamiento Engrosamiento del cordn espermtico

( normal: 1-2 mm, igual a ambos lados)

PALPACIN TESTICULAR

Tener manos calientes: evita rechazo del nio y aparicin del reflejo cremastrico. Se recomienda realizar el examen con nio en posicin de sastre o en cuclillas: aumenta la presin intrabdominal.

CARACTERSTICAS QUE SE DEBEN EVALUAR

EN LOS TESTCULOS
UBICACIN: fondo de la bolsa escrotal ORIENTACIN: eje mayor en sentido vertical, caras laterales en plano sagital Testculo izq: en posicin ligeramente mas baja que el derecho

A LA PALPACIN: forma ovoidea, regular, de superficie lisa, de consistencia firme y de tamao variable segn la edad. Debe ser indolora

TAMAO:

ORQUIDMETRO DE PRADER determinacin de normalidad se hace de manera subjetiva. Comparativa Nios pequeos: 1 y 3 ml Pubertad: > 3ml.

FORMULA DE LAMBERT Medidas a partir de los ejes longitudinal y transversal del testculo.

(long x ancho2) x 0,71: volumen testicular

CON FORMULA DE

LAMBERT
EDAD VOL.TESTICULAR EN Milmetros MINIMO 5 aos 0,77 MAXIMO 3,36

6 aos

0,69

3,20

7 aos

0,69

3,38

8 aos

0,75

3,47

9 aos

0,70

3,76

SG ANORMALES DE LA EXPLORACIN
TESTICULAR
HALLAZGOS ANORMALES Testculo en posicin mas alta o disposicin del eje mayor en sentido transversal CLINICA Torsin testicular

Irregularidades en la forma o superficie

Tamaos menor al esperado para la edad o atrofia testicular

Tumores
Hipogonadismo, sd de klinefelter, secuela de orquitis o de torsin testicular, criptorquidia y atrofia posterior a trauma Tumores, orquitis y orquiepidimitis, trauma genital orquitis y orquiepidimitis, trauma genital Hidrocele, hernia inguino escrotal

Aumento de tao testicular Dolor a la palpacin Aumento de tamao escrotal sin crecimiento testicular

PALPACION DEL CORDN ESPERMTICO

COMPARATIVA
CONDUCTO DEFERENTE cordn delgado Superficie lisa Indoloro consistencia firme > q las dems estructuras del cordn asciende desde el epiddimo en direccin al anillo inguinal superficial Se puede encontrar quiste causado por obliteracin incompleta del peritoneo vaginal: Hidrocele del cordn

CLASIFICACION TANNER DEL DLLO. MASCULINO

PRINCIPALES ANORMALIDADES
SNDROME DEL ESCROTO VACO CONFIRMACIN: palpacin: ausencia de gnada uni o bilateral Considerar posibilidad de: Criptorquidia Ectopia testicular Agenesia gonadal
En caso de no ser encontrado sobre parte alta de escroto o regin perineal: realizar procedimiento de imagen, exploracin Qx del abdomen.

CRIPTORQUIDIA
Ausencia de gnadas en bolsa escrotal Falla en el descenso desde el abdomen Requiere de qx, independiente del tipo No desciende con maniobras. Unilateral: forma mas frecuente, derecho

TESTICULO RETRCTIL

Exageracin en la respuesta del reflejo cremastrico: testculo abandona escroto transitoriamente. Posicin cambiante del testculo Historia de testculo palpable al nacimiento pero no en etapas posteriores Usualmente bilateral desencadenada por: frio, llanto, miedo Puede ser llevado por traccin manual hasta el fondo de la bolsa escrotal Se espera al alcanzar niveles hormonales en adultez, se ubiquen en bolsa escrotal

ECTOPIA TESTICULAR

Gnada no ocupa su sitio en la bolsa escrotal, tampoco esta en el trayecto que recorre al descender del abdomen Ubicacin: fuera del conducto peritoneo vaginal: regin inguinal, pubiana, perineal y gltea Testculo: atrfico Susceptibilidad para desarrollo de tumores cancerosos. Dx: por exclusin de los casos anteriores

SNDROME DE TESTCULO AGUDO:

Dolor testicular de corta evolucin Urgencia real Orquitis torsin testicular. Viabilidad de la gnada depende de dx certero e intervencin oportuna

ORQUITIS - ORQUIEPIDIDIMITIS
Inflamacin aguda de tejido testicular Causa principal: viral asociada o no a parotiditis Aumento tamao testicular, unilateral, dolor intenso, signos inflamatorios Secuela: atrofia testicular

TORSIN TESTICULAR

Giro del testculo desde su propio eje Dolor intenso, sbito, que produce isquemia de la gnada Obstruccin de flujo sanguneo al cordn espermtico: necesita correccin Qx en 1ras 6 horas: NECROSIS GONADAL Por tanto se debe pensar siempre en paciente con dolor testicular agudo Elevacin del testculo, disposicin > de su eje Dx: clnico o eco doppler

DX. DIFERENCIAL
CLNICA
Dolor Caracterstica de la piel Posicin testculo

TORSIN TESTICULAR
Intenso y de inicio sbito Eritema y edema escrotal Elevado, posicin transversa o epiddimo en posicin anterior No es til No mejora el dolor

ORQUITIS/EPIDIMIT IS
Intenso y de inicio gradual Eritema, edema e hipertermia escrotal Eje testicular normal

Transiluminacin Maniobra de prehn

No til Dolor mejora al traccin de la gnada crecida No hay alteraciones

Reflejo cremastrico

Ausencia unilateral

TORSIN DEL APNDICE TESTICULAR O

HIDTIDE DE MORGAGNI
Sntomas similares a torsin de cordn espermtico. Pequeo ndulo doloroso en polo superior Sg del punto azul. (cambio de color en transiluminacion): necrosis de hidtide

NO HAY ANOMALIA EN POSICIN DEL TESTICULO

ANTE DUDA DX: REMISIN ACELERADA

GENITALES FEMENINOS

GENITALES EXTERNOS
Familiarizarse con las caractersticas anatmicas y funcionales segn la edad: las variaciones se asocian con el proceso de maduracin sexual. Son indispensables: explicaciones a la paciente y acompaantes. Cuidado con el lenguaje no verbal Colaboracin de enfermera Acompaamiento de un adulto en la exploracin genital.

Para exploracin
Posicin en rana Se evala: labios > y < , cltoris, introito Orifico del himen Orificio vaginal: Maniobra de las riendas

INFANCIA
Piel de parte externa de labios mayores: si vello Cltoris: debajo de comisura anterior, en donde se unen labios mayores. Tiene forma alargada y tamao variable, tiene recubrimiento prepucial (capuchn) Labios menores tejido mucoso estn cubiertos por los labios mayores protegen elementos del introito

Himen: protege vagina Orificio central o mltiples orificios pequeos 2 orificios pequeos: asociar a vagina tabicada Es difcil de visualizar, generalmente: circular, dimetro: 0.4 cm Hallazgo frecuente: plipos himeneales formados por tejido conectivo y epitelio escamoso

Se consideran las caractersticas de: RN LACTANTES PREESCOLARES PREADOLECENTES ADOLECENTES

RN
Longitud de la vagina: 4 a 4.5 cm HALLAZGOS A LA INSPECCIN: Se ve: Glndula mamaria Tamao de cltoris: ndice clitorideo: longitud x ancho (cm)2 : </= 0.6 cm2. Turgencia de labios: RN a termino: labios > cubren cltoris y labios < Prematuras: esta expuesto el vestbulo vaginal Color de mucosa vulvar: color rojo violceo Secreciones vaginales

CRISIS GENITAL DEL RN

Situacin fisiolgica Aparece flujo vaginal abundante, mucoso o mucosanguinolento y en algunos casos hemorragia vaginal escasa. Explicado por el paso transplacentario de estrgenos al feto, que induce proliferacin del endometrio y su posterior desprendimiento por la cada brusca en los niveles hormonales Hiperplasia mamaria y galactorrea (leche de brujas) Desaparece espontneamente en 1er mes de vida No requiere tto

CAMBIOS EN LOS CARACTERES SEXUALES DERIVADOS DEL ESTIMULO HORMONAL TRANSPLACENTARIO

ESTRUCTURA ANATOMICA Mamas CARACTERISTICAS Botn mamario, hipertrofia mamaria evidente y secrecin del pezn Bulbosos Gruesos y prominentes Aspecto agrandado Turgente y color rojo violceo, plipos epiteliales Exudado mucoso Relacin entre cuello y cuerpo uterinos (3 a 1)

Labios mayores Labios menores Cltoris Himen Vagina tero

NIAS PEQUEAS
Despues de interrumpirse el estimulo hormonal y terminada la vida media de los compuestos hormonales de paso transplacentario Retroceso en las caractersticas de los genitales externos. 1er ao de vida: labios > se ven aplanados la mucosa de labios < y del himen se adelgaza

ADELGAZAMIENTO Y RELATIVA ATROFIA DE MUCOSA VAGINAL SUCEPTIBILIDAD DE INFX.

NIAS MAYORES
Entre 7 10 aos estmulo estrognico: transformacin de caractersticas externas. El monte de venus aumenta de tamao por acumulacin de tejido adiposo, los labios > adquieren su aspecto lleno, los labios < se redondean y se produce un aumento en el trofismo del himen y mucosa vaginal El tero reinicia su crecimiento, alcanza proporcin entre el cuello y el cuerpo uterino: 1:1

CLASIFICACIO TANNER DEL DLLO FEMENINO

GENITALES INTERNOS
Solo esta indicada ante: Sangrado Trauma Sospecha de abuso sexual Realizado por el gineclogo o pediatra experimentado Requiere equipo especial y gran habilidad De ser necesaria: bajo anestesia general

PRINCIPALES ALTERACIONES GINECOLGICAS

EN NIAS SINEQUIA DE LABIOS MENORES: Fusin del borde libre de los labios < en la lnea media Impide la visualizacin del introito Origen: baja concentracin de estrgenos Puede ser asintomtica o presentar sntomas urinarios (disuria, ardor o flujo recurrente) Dx diferencial: agenesia vaginal COMPLICACIONES: Juventud: hematocolpos, hidrocolpos

HIPERTROFIA DE CLTORIS
Por exposicin de feto de sexo femenino a niveles altos de andrgenos durante vida intrauterina Se considera signo de ambigedad sexual Raro en: agenesia del cltoris y cltoris bfido

HIMEN IMPERFORADO
La no visualizacin del orificio durante la inspeccin no es suficiente para hacer el Dx, siendo necesario intentar el paso de una sonda de pequeo calibre. Membrana azulada, gruesa, lisa y brillante que protruye por el introito y se abomba con el llanto y la tos En dx retardado: acumulacin de secreciones vaginales: hidrocolpos o hematocolpos Se presencian como: masa abdominal o tumoracin que sale por el introito

Dx diferencial: sx rokitansky ( agenesia vaginal + tero y trompas rudimentarias o ausentes)

VULVOVAGINITIS
frecuente Indagar siempre: en presencia de flujo vaginal: cantidad, olor, aspecto y presencia de sntomas locales concomitantes. Utilizacin de tcnicas inadecuadas de aseo perineal

FACTORES ASOSIADOS: Vecindad de vagina con regin anal (mala limpieza) Falta de estmulo estrognico Considerar la posibilidad de abuso sexual: signos de alarma social agentes etiolgicos de transmisin sexual.

GENITALES AMBIGUOS
TENER CRITERIOS CLAROS DE DEFINICIN

REMISIN URGENTE AL ESPECIALISTA ANTE EL HALLAZGO

El impacto psicosocial por la asignacin del sexo fenotpico, debe ser tenido en cuenta por el personal de salud al asumir con responsabilidad la remisin de neonatos con ambigedad sexual.

PRICIPALES SIGNOS:

Hipertrofia de cltoris Vs pene pequeo (ndice clitorideo > 0.6 cm2) Escroto bfido Vs pigmentacin y rugosidad en piel que recubre labios > Hipospadia en varn Vs pliegues labio escrotales

La presencia de genitales ambiguos puede corresponder a un proceso de feminizacin de un varn o masculinizacin de una nia, como expresin de hermafroditismo verdadero o pseudohermafroditismo

EXAMEN DE LA REGIN ANAL

Tipo de defecto Manifestaciones clnicas

Estenosis anal Atresia rectal Membrana anal imperforada Agenesia anal

Retardo en la expulsin de meconio Heces acintadas desde el nacimiento Ausencia de orificio anal, ausencia de meconio Orificio nico al separar los labios >

Fistula recto vesical Fistula cutnea

Cloaca

Expulsin de meconio por la orina Orificios visibles en la superficie del perin

Recto, vagina y uretra en un orificio comn