TOS FERINA

Dra. Mara Isabel Acevedo Pediatra Hospital Albrecht Essalud

 Fue descrita inicialmente por De Baileau en 1578, que la denomin tos quintana o tos quinta. En 1670 Sydenham la llam pertusis ( tos intensa) En 1906 Bordet y Gengou aislaron el microorganismo causal

EPIDEMIOLOGA

La tos ferina es una enfermedad muy contagiosa, con tasas de ataque que se describen del 80 a 100% en personas susceptibles. La transmisin es por va respiratoria, y es mxima antes de la aparicin de los primeros sntomas; se extiende al menos 2 semanas durante el paroxismo. Producida por el bacilo Bordetella Pertussis ( Bacilo de Bordet-Gengou) que ocasiona inflamacin traqueo bronquial

EPIDEMIOLOGIA

Es causa importante de morbi- mortalidad infantil con un estimado de 50 millones de casos y 300 000 defunciones anuales a nivel mundial. La tasa de letalidad en pases en desarrollo puede llegar hasta un 4% en lactantes menores de 12 meses. En las Amricas, el nmero total de casos anuales registrados oscila entre 20 000 a 30 000.

EPIDEMIOLOGA

En el Per, la Tos Ferina es una enfermedad endmica con perodos epidmicos. Despus del ao 2000 la incidencia se redujo significativamente. Posterior al 2004, ao epidmico, los casos se redujeron progresivamente hasta el ao 2011. En el ao 2012 se report un brote importante que afect a gran parte del pas

EPIDEMIOLOGIA

La incidencia nacional en el 2011 fue de 0,37 casos x 100 000 hab y en el 2012 fue 14 veces mayor (5.31 casos x 100 000 habitantes). La incidencia de tos ferina para el ao 2012 super en cinco veces la incidencia media del periodo 2007 al 2011. La mayor incidencia se registr en Loreto seguido de Ucayali y Amazonas

EPIDEMIOLOGIA
Hasta el ao 2011 la confirmacin del diagnstico por laboratorio se realiz a travs de la prueba de Inmunofluoresencia Directa (IFD), prueba muy especfica pero no muy sensible, por lo cual el nmero de casos confirmados fue menor en relacin al nmero de casos notificados. El ao 2012 el INS us la tcnica de Reaccin en Cadena de la Polimerasa en tiempo real (rt-PCR), con una mayor sensibilidad, incrementndose el nmero de casos confirmados. En el ao 2012 se notificaron, a travs de la RENACE 3014 casos; de ellos 699 (23%) han sido clasificados como confirmados y 901 (30%) tuvieron la condicin de probables; los dems casos (1414) se descartaron
RENACE: Red nacional de Epidemiologa

EPIDEMIOLOGA: Distribucin de casos segn la edad

EPIDEMIOLOGA

COBERTURAS DE REFUERZOS

COBERTURAS DE REFUERZOS

EPIDEMIOLOGIA
El ndice de riesgo pas es 1,36 (alto riesgo) en la misma situacin se encuentran 1556 distritos, (85%) ,ubicados en 19 departamentos, principalmente Huancavelica, Puno, Ayacucho, Apurmac, Hunuco, Amazonas, entre otros. El 5% (88 distritos), se encuentran en mediano riesgo, y una proporcin similar se encuentra en bajo riesgo. A nivel nacional existiran alrededor de 786,292 menores de 5 aos susceptibles de enfermar por tos ferina, ya que no estaran inmunoprotegidos por coberturas ineficientes y/o debido a la ineficacia conocida de la vacuna.

EPIDEMIOLOGA
Mxima incidencia en lactantes no vacunados No existe inmunidad transmitida por la madre o los anticuerpos brindan escasa proteccin Es grave en el RN y lactante; el 70% requieren hospitalizacin , 20% hacen neumona, 1% convulsiones, 50% apneas, 0.33% encefalopata, mortalidad 1%. Con el tiempo la inmunidad decrece (disminuye 3 a 5 aos post vacuna y desaparece a los 12 a) En los adolescentes y adultos jvenes la incidencia est aumentando (constituyen la fuente de casos primarios para lactantes) El adulto no suele hacer el cuadro caracterstico

Bordetella Pertussis:

ETIOLOGA

Coco bacilo gram negativo o.3 0.5um, 1 1.2 um Largo, pleomrfico, no mvil y encapsulado Comprende 3 especies: B. pertussis, Parapertussis, Bronchiseptica Factores de virulencia: Toxinas: Protena FPL ( factor productor de linfocitosis) o toxoide pertsico: produce leucocitos y linfocitosis, y protena activadora de islotes de langerhans ( hipoglicemia), disfuncin linfoctica, antcuerpos Adenilatociclasa ubicada en la superficie bacteriana, inhibe la quimiotaxis, fagocitosis y actividad bactericida de leucocitos(hemolisina ciclasa adenilato) La citotoxina traqueal, derivada del peptido glicano produce parlisis de los cilios respiratorios y tos caracterstica. Factor de sensibilizacin a la histamina Toxina termolbil HLT

Aglutingenos bacterianos vinculados con las fimbrias: Pertactina: protena de la membrana externa que sirve para adhesin celular(protena de 69 kd) Hemaglutinina filamentosa : Proteina de superficie celular que favorece la adherencia a las clulas del rbol bronquial, aglutina hemates.

PATOGENIA
EL agente ingresa va respiratoria, coloniza el epitelio ciliado por el que tiene gran trofismo. Elabora y difunde toxinas, inflamando la mucosa respiratoria , desde nasofaringe hasta bronquios principales. La cpsula ejerce actividad antifagocitaria. Ocurre infiltracin peribronquial, atelectasias y neumona intersticial. Se produce ciliostasis y necrosis del epitelio respiratorio

CUADRO CLNICO
El perodo de incubacin dura 7 a 20d ( 4 a 21 M) (3 a 12 dN) Fase catarral (1 a 2 semanas leucocitosis y linfocitosis) Fase paroxstica : ( 2 a6 semanas) accesos de tos paroxstica que van de 6 a 20 por vez congestiva, emetizante, con estridor inspiratorio (gallo) o pnea a predominio nocturno que pueden desencadenarse con el llanto, risa, estornudo, ejercicio fsico o alimentacin, aumentan por 2 semanas y se normalizan entre 3 a 6 semanas . La auscultacin no suele dar muchos datos.

CUADRO CLNICO
Entre los accesos el paciente se muestra tranquilo Otros hallazgos; Hemorragias subconjuntivales, epistaxis, petequias en cara y cuello, fiebre y dificultad respiratoria, convulsiones , encefalopatas, neumotorax, fractura costal, hematoma subdural, hernias y hematoma subdural. Periodo de convalescencia Dura de 1 a 3 semanas o ms. Tos del recuerdo ( pseudo recidivas), menos severa Dificultad en la alimentacin

Sndrome de la tos ferina maligna, en menores de tres meses y se caracteriza por una reaccin leucemoide (> 100 000 leucocitos) con linfocitosis y bronconeumona con hipoxemia e hipertensin pulmonar, con una mortalidad del 75%.

TOS FERINA

COMPLICACIONES

Neumona, Bronconeumona intersticial (sobre infeccin)( en menores de 6 meses: 16%) Otitis media Atelectasias Encefalopata Ferinosa en especial en el menor de 2 aos ( Fiebre alta, convulsiones 1.6%, somnolencia y paresia)

Signo del corazn peludo

Otras complicaciones: Hernias lumbares,inguinales o umbilicales. Prolapso rectal. Epistaxis. Hemorragias de tejidos blandos parpados y conjuntivas.

DIAGNSTICO
Clnicamente es ms fcil durante el perodo paroxstico por las caractersticas del cuadro. Sospechar por el antecedente de contagio. La presencia de leucocitosis con linfocitosis ayuda. La discordancia entre la intensidad de la tos con los hallazgos a la auscultacin. No suele haber fiebre.

DIAGNOSTICO
CULTIVO: toma de muestra con torunda de dacrn Cultivo de Bordet-Gengou o Regan Lowe o Stainer-Scholte El germen crece lentamente y esto demora los informes para tomar decisiones teraputicas ( 7 a 10 d) Su negatividad no descarta el diagnstico. Es de baja sensibilidad ( menos del 50%)

DIAGNSTICO
lnmunofluorescencia directa (ID) en muestra nasofarngea.
Permite evidenciar los bacilos combinados con su anticuerpo especfico por la fluorescencia que se observa bajo la luz ultravioleta Puede dar resultados en 1 hora Es caro y necesita tcnicos expertos Ofrece una excesiva proporcin de falsos negativos y falsos positivos. (Sensibilidad del 60%)

DIAGNSTICO
Serologa. Las pruebas clsicas ( aglutinacin, precipitacin, fijacin del complemento) tiene poca fiabilidad y se tornan positivas en etapas avanzadas de enfermedad. La investigacin en muestras de moco nasal para detectar IgM e Ig G (toxina pertusoide) por ELISA permite establecer el diagnstico de certeza en el 50% de casos desde la primera semana.

DIAGNSTICO
Reaccin en cadena de la polimerasa
o La mayor rapidez y sensibilidad de la tcnica respecto al cultivo ayudan drsticamente en la toma precoz de decisiones teraputicas y preventivas. o Sensibilidad del 65-99% y especificidad 90 -100% o Su sensibilidad disminuye si ha habido inmunizacin previa o Puede identificar la Bordetella, sea B. pertussis o B. parapertussis, incluso en pacientes con tratamiento antibitico.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Menor de 6 meses Dificultad respiratoria Apnea o cianosis sin tos Convulsiones Neumona Imposibilidad para alimentarse

CRITERIOS DE GRAVEDAD EN LOS PAROXISMOS: Duracin mayor a 45 segundos. Coloracin ciantica. Taquicardia o bradicardia menor de 60 por minuto Desaturacin de O2 que no se resuelve espontaneamente. Ausencia del gallo de autorescate al final del paroxismo No presenta expectoracin espontnea de tapn mucoso. Presenta prdida de conocimiento

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Traquetis Tos espstica ( equivalente asmtico) Laringitis estenosante Neumona por Chlamidya trachomatis, Mycoplasma Pneumoniae, Adenovirus

TRATAMIENTO
ANTIBITICOS Administrados en fase temprana puede acortar los paroxismos y el curso clnico, adems de disminuir el perodo de contagio.

TRATAMIENTO

Sospecha clnica con o sin confirmacin bacteriolgica Diagnstico bacteriolgico aun que sea asintomtico en el momento de consulta. Cuadro clnico de mas de 3 semanas y en contacto con personas de riesgo ( menor de 4 meses, inmunodeprimidos, embarazadas en 1er trimestre)

TRATAMIENTO
CORTICOSTEROIDES : Reducen la severidad y el nmero de paroxismos: Prednisona 1 mg/kg/dia. Dexametasona: 0.2 0.5 mg/kg/ da. Beclometasona inhalada Fluticasona inhalada. ANTITUSIVOS : No se ha demostrado su beneficio

TRATAMIENTO
INMUNOTERAPIA No se ha demostrado eficacia con la inmunoterapia La gammaglobulina hiperinmune tiene valor como profilctico en el contagio reciente y en poblacin de riesgo ( 50 mg / kg monodosis) SINTOMTICOS Fenobarbital ( 5mg/kg/da) en 4 dosis Prometacina, diazepam o clorpromacina ( 2.5 mg /kg /d) no ms de 5 das Salbutamol ( o.3 a 0.5 mg / kg da) en 3 a4 dosis

TRATAMIENTO

OXIGENOTERAPIA En especial en los lactantes pequeos y recin nacidos CUIDADOS AMBIENTALES Y DE ALIMENTACIN Buena ventilacin, temperatura adecuada, sin alergenos Dieta fraccionada, de fcil digestin, y textura suave.

TRATAMIENTO
MEDIDAS DE SOPORTE

PROFILAXIS
Vacunas segn calendario. Quimioprofilaxis con macrlidos : eritromicina 10 a 14 dias, en contactos cercanos dentro de los primeros 21 das , guarderas ( sin importar estado vacunal). Contacto cercano: exposicin cara/cara a menos de 1 m. o con sus secreciones, en ambiente cerrado al menos 1 hora Dosis adicional de DTPa para convivientes y contactos cercanos de menos de 7 aos con 4 dosis previas. Los mayores de 7 a Tdpa Mantener el aislamiento respiratorio por lo menos hasta 5 das despus de haber iniciado tratamiento.

PROFILAXIS

Esquema de vacunas PAID Vacunacin pentavalente 2 , 4 y 6to mes de vida Refuerzo con la DPT a los 18 m y 4 aos Pentavalente: en el menor de 1 aos 0.5cm VIM en vasto externo y en el nio de 2 a4 aos en el deltoides

PROFILAXIS

El componente tos ferina de la DTPe es responsable de ciertas reacciones especficas: Convulsiones. Llanto estridente durante horas. Colapso con hipotona. Encefalopata (aunque no queda clara la relacin causa-efecto). Trastornos de la coagulacin (descenso de las plaquetas) y anemia.

Recomendaciones
Determinar areas de riesgo y evaluar cobertura real de vacunaciones en menores de 1 a y refuerzos. Fortalecer la capacidad de laboratorios regionales para la realizacin de la PCR de B pertussis. Estrategias diferenciadas para abordar zonas alejadas, tanto en logstica, acercamiento al paciente y en el mantenimiento de cadena de frio. Estrategia principal : cumplimiento de coberturas de vacunacin del 1er ao y los refuerzos.

 Considerar un refuerzo con vacuna acelular en el nio que va a iniciar la etapa escolar. En caso de brotes considerar la vacunacin a sujetos del entorno con producto acelular, previa evaluacin de aceptabilidad y recursos. Extremar la vigilancia para detectar casos e implementar las medidas de control oportunas.

PROFILAXIS

ESQUEMA DE VACUNAS EN ESPAA (AEP 2010) Tres dosis en el primer ao ( 2,4 y 6 meses)( VP1, DTPa, HiB, HB) Refuerzo entre 15 a 18 meses junto a DTPa, VP1, Hib. Revacunacin entre 5 a 6 aos junto a DTPa. Revacunacin entre los 13 a 16 aos d pa

GRACIAS!