Miriam Vsquez Rojas (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.

2010; 57: 267274)

Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Terapia del Dolor.

Las tcnicas de anestesia regional se usan de forma generalizada para la cesrea. Siendo el principal problema la elevada incidencia de hipotensin materna Las dosis bajas de bupivacana intratecal se usan con xito para la CS, pero se recomienda el uso de las mismas en el seno de una tcnica combinada epidural subaracnoidea (CES), para as poder suplementar dosis de anestsico local por el catter epidural, en caso necesario y no someter a las pacientes al riesgo de una anestesia general en caso de fallo.

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 La

administracin de una dosis de anestsico local por va epidural, tras una dosis intratecal, aumenta la extensin ceflica del bloqueo intradural, probablemente debido no slo al bloqueo neural adicional. El mismo efecto se ha podido apreciar cuando en lugar de anestsico local lo que se inyecta es un volumen de suero salino fisiolgico (EVE), debido a la compresin del saco dural

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 Con

el fin de prevenir la hipotensin asociada a las tcnicas regionales en la CS, se han usado diversas medidas, como el desplazamiento uterino a la izquierda (para evitar la compresin aorto-cava), la cohidratacin y la administracin de vasopresores pero con resultados poco concluyentes.

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 Una

diferencia de dosis de 1 mg podra ser clnicamente significativa en lo referente a la incidencia de hipotensin arterial.

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 Analizar

la incidencia de hipotensin tras la administracin de bupivacana hiperbrica o levo-bupivacana hiperbrica por va subaracnoidea aadiendo un EVE. Estudiar el bloqueo motor y sensitivo conseguido, la eficacia de la tcnica y los efectos secundarios maternos y fetales con diferentes dosis de bupivacana y lbupivacana hiperbrica subaracnoidea.

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Pacientes ASA I y II con edad entre 18-46 aos, IMC<30 Kg/m2 , altura 140-180 cm, cesreas clase NICE III & IV Aleatorizacin a uno de estos cuatro grupos
Grupo B-5noEVE: 5 mg de bupivacana 0,25% intradural hiperbrica, Group B-5: 5 mg de bupivacana 0,25% hiperbrica con EVE, Group LB-5: 5 mg de l-bupivacana 0,25% hiperbrica con EVE, Group LB-6: 6 mg de l-bupivacana 0,3% hiperbrica con EVE.

Se aadieron 25 g de fentanilo a la mezcla intradural Preanestesia: Solucin de citrato sdico no particulado (30 mL), 30 min antes de CS + Ranitidina 50 mg i.v. + Metoclopramida 20 mg i.v. al llegar al quirfano

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Monitorizacin estndar (ECG, PANI, FC and SpO2) Canulacin venosa (16G) y co-hidratacin (Hidroxietilalmidn 130/0,4) 500 mL Posicin sentada y desinfeccin local con solucin de clorhexidina 5% Anestesia intra-epidural (CSE) con BD DurasafeTM Plus!, BD Medical Systems, USA. (Velocidad de inyeccin intradural 1 mL/30seg). Tcnica de prdida de resistencia con aire para localizacin epidural. Decbito lateral izquierdo de forma inmediata seguido de supino con 10 de decbito lateral izquierdo y Trendelemburg 10. EVE en los primeros 5 minutos tras la dosis intradural (10 mL de suero salino fisiolgico)

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 Hipotensin

arterial como el descenso de un 20% o ms de la PAS desde el nivel basal La hipotensin se trat con efedrina 10 mg i.v. Se consider la hipotensin arterial como la variable principal

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Encontr una baja incidencia de hipotensin en las pacientes, independientemente del grupo. Debido al uso de dosis bajas intradurales. El bloqueo motor al final del procedimiento resulto significativamente menor en las pacientes en las que se uso l-bupivacaina, independientemente de la dosis. El porcentaje de pcts que sufrieron hipotensin, en total, fue del 45%, con solo un 26% en las pacientes del grupo LB-5. Puede explicarse debido a una < potencia de la l-bupivacaina, al compararla con la bupivacaina.

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La incidencia de hipotensin durante la CS, 2580%, dependiendo de la tcnica anestsica, de la dosis subaracnoidea utilizada, del uso de vasopresores de forma profilctica y de los diferentes regmenes de administracin. La realizacin de 6 casos del grupo B5-noEVE con un 100% de fallos, nos reafirma en la idea de que el uso de EVE resulta necesario para asegurar una correcta extensin del bloqueo hasta un nivel segmentario suficiente. La administracin de una inyeccin epidural de anestsico local tras la administracin subaracnoidea, causa una mayor extensin del bloqueo.

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 El

mecanismo de compresin del saco dural, se ha demostrado por mielografia. A medida que el volumen del espacio epidural disminuye, el nivel sensitivo mximo asciende. Otro mecanismo implicado en la explicacin de la obtencin de un nivel sensitivo mas alto con CSE que con anestesia intradural, es la neutralizacin de la presin negativa en el espacio epidural, con la consiguiente reduccin de espacio subaracnoideo y por ende un nivel sensitivo mas alto.
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La EVE debera realizarse dentro de los primeros minutos tras la inyeccin intradural, antes de que el anestsico local se una a su lugar de accion40. As pues, la EVE tiene un efecto dependiente del omento de inyeccin. La compresin del espacio intradural, dura alrededor de 30 min., tanto con anestsico local hiperbrico o isobrico o bien se inyecte la solucin en posicin sentada o lateral. La administracin epidural de 10 ml de bupivacaina o bien de suero salino, aumenta la altura del bloqueo sensitivo en unos 4 dermatomas.

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La l-bupivacaina al 0,25%, parece haber sido suficiente para realizar una CS con un nivel de bloqueo adecuado. En el 11% de nuestras pacientes, hubo dolor intraoperatorio, apareciendo este solo en el 2% (p=0,03) de casos en el grupo LB-6, probablemente debido a que la lbupivacaina a estas dosis, proporciona un grado de bloqueo mas intenso y mas amplio. El uso de anestesia intradural para la CS, se ha relacionado con una > incidencia de acidosis fetal, probablemente secundaria a la aparicin de hipotensin materna. La combinacin de una dosis elevada de fenilefrina en infusin, junto con una rpida con hidratacin con cristaloides, es la nica tcnica que ha demostrado eficacia en la prevencin de la hipotension50

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Podemos concluir que, aunque la incidencia de hipotensin fuera > en las pcts de los grupos B-5 y LB-6, junto con una elevada tasa de xito y medidas de dolor intraoperatorio mas bajas en estos grupos, sugiere que la dosis de LB-5, no se puede recomendar en nuestras pacientes con EVE. LB-6, puede considerarse una buena opcin con EVE, para la realizacin de una CS, debido a la incidencia aceptable de hipotensin, menor intensidad del bloqueo motor y un adecuado bloqueo sensitivo en la mayora de nuestras pacientes. La hipotensin materna se asocio a acidosis fetal y a la administracin de unas dosis de efedrina superiores a 20 mg i.v.

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