MANEJO DE LAS ARRITMIAS

Fernando Geldres Alcntara

Mdico Internista

Conceptos Generales
Ritmo normal del corazn: se origina en el ndulo sinusal, a una frecuencia de 60 a 100 por minuto, con una cadencia regular, conducindose los impulsos a los ventrculos por las vas normales y sin retardo.
Cualquier diferencia con la definicin anterior corresponder a una arritmia cardiaca

Evaluacin Inicial
La evaluacin inicial empieza con una historia clnica cuidados

Investigue:
Palpitaciones Sntomas de insuficiencia Dolor Cardiaco. Sincope.

Determine:
Frecuencia, duracin, modo inicio y finalizacin de arritmia de

Evaluacin Inicial
Identifique: Situaciones que desencadenan arritmias:
Ciertas comidas Alcohol o cafena Otras drogas

Pregunte sobre:
Hipertiroidismo Angina Historia Familiar de enf. Cardiovascular.

EXAMEN FISICO
EVALUE: Presin arterial y pulsos apical y perifricos Pulso venoso Yugular Presencia de soplos, galope. Signos de Insuficiencia cardiaca Disfuncin tiroidea Signos de compromiso respiratorio

ELECTROCARDIOGRAFIA
EKG de 12 derivaciones basal y en arritmia DII largo o V1 ( 3 metros) a 50 mm/seg. Y 20 mm/mv
- Para discriminar ondas P - Respuesta a maniobras vagales o terapia - Cambios en Frecuencia, morfologa o regularidad

Derivaciones de Lewis. ( amplifican seal auricular) - Electrodo () en parte alta y derecha de esternn
- Electrodo (+) en parte baja izquierda de esternn

EKG Transesofgico. EKG Intraauricular

Identificando la arritmia
Cual es la frecuencia cardiaca?
Cual es el ancho del QRS? Es el intervalo RR regular o irregular?

Hay o no hay ondas P?

Cul es la relacin entre ondas P y complejos

QRS?
Cul es el efecto de l a estimulacin vagal sobre

la taquicardia?

Manejo de las arritmias cardiacas NO SE TRATA LA ARRITMIA AISLADA SINO EN EL CONTEXTO DE UN

PACIENTE PARTICULAR

DISTURBIOS DEL NODO SINUSAL

La frecuencia del Ritmo Sinusal vara ampliamente y depende de muchos factores incluyendo edad, sexo y actividad fsica.
Las alteraciones de la actividad sinusal o Arritmia sinusal son el signo de un corazn sano y su ausencia es un riesgo de eventos cardiacos subyacentes

DISTURBIOS DEL NODO SINUSAL

Taquicardia sinusal

Frecuencia Sinusal > 100 por minuto Usualmente 100 180

Inicio y trmino gradual

Respuesta Transitoria a masaje carotdeo P normal, RR regular

P:QRS

1:1.

TAQUICARDIA SINUSAL Mas comnmente:

Tirotoxicosis Ejercicio Feocromocitoma Cafena Hipovolemia Hipotensin Infeccin Infarto, embolia pulmonar Anemia

TAQUICARDIA SINUSAL

PUEDE SER PROBLEMA PRIMARIO

Taquicardia Sinusal inapropiada o persistente
Frecuencia cardiaca en reposo: 100-120 Ejercicio Mnimo: 160-180.

Tratamiento:

Manejo de anomala basal, Supresin de estimulantes (caf, te, tabaco, drogas simpaticomimticas, etc.) Propranolol: 10 40 Mg. c/6 horas per os.

DISTURBIOS DEL NODO SINUSAL

Bradicardia Sinusal

Frecuencia< de 60 por minuto Ondas P, PR y QRS normales Producida por tono vagal excesivo o disminucin del tono simptico. Por cambios anatmicos asociados a envejecimiento

Bradicardia Sinusal
Puede aparecer en:
sujetos vago tnicos y en atletas Ciruga Ocular Meningitis H. Endo craneana Hipoxia Mixedema Hipotermia

Algunas Drogas como:

Para simptico mimticos Litio Amiodarona Beta bloqueadores Clonidina

Bradicardia Sinusa
Tratamiento:
Asintomticos: No requieren tratamiento. Sintomticos:No alternativas farmacolgicas recomendables para el manejo a largo plazo En casos agudos: controlar enfermedad basal y si inestabilidad hemodinmica:
Atropina: 0.5 mg - 2 mg VEV. Isoproterenol (1- 4ug/min.)

CUANDO CAUSA ES NO CORREGIBLE: Marcapasos bicameral

DISTURBIOS DEL NODO SINUSAL

Arritmia Sinusal

Variacin fsica en la longitud del ciclo sinusal. Asociada con la respiracin. EVENTO NORMAL. No requiere terapia especfica.

COMPLEJOS PREMATUROS
Despolarizaciones inesperadas que anteceden a la siguiente P diferente en eje y contorno. Seguida por QRS normal No pausa compensadora

Extrasistolia Auricular

Extrasistolia Auricular
Ocurren en asociacin con:
Inflamacin Infeccin Isquemia o Infarto OH, Tabaco y cafena Alteracin hidro electroltica. TRATAMIENTO:

Generalmente no requieren terapia especfica. En pacientes muy sintomticos o cuando precipitan taquiarritmias auriculares sostenidas: B.bloqueadores.

COMPLEJOS PREMATUROS

EXTRASISTOLIA VENTRICULAR

QRS aislados o repetidos antes de tiempo Altos, extraos y anchos (> 0.11seg) T grande y direccin contraria a QRS.

BLOQUEOS AV
Bloqueo de I grado

PR>0.2 SEG. PR SEGUIDO POR QRS QRS NORMALES

Bloqueo de II grado
WENCKEBACH PR se alarga progresivamente Despus de 3-5 latidos no hay QRS. QRS normales

CONSTANTE QRS cada 2 - 4 P QRS normales

Bloqueo de III grado

Frecuencia Ventricular baja. Disociacin AV. Nodo AV: 45-60 por/min. Infranodal:< 45 por/min

Bloqueo de III grado

HISTORIA: Asintomticos pocos. Ms comnmente sintomticos Sincope (Stoke Adams), confusin,muerte sbita. Dsnea, fatiga, mareos. EXAMEN FISICO: Bradicardia Hipotensin Letargia, trastorno de conciencia Signos de ICC o IMA

Bloqueo de III grado

CAUSAS:
IMA Inferior: Nodo AV IMA Anterior: Infra nodal Intoxicacin por drogas: Digital, Beta bloqueadores, Calcio Antagonistas Cardiomiopatas

Bloqueo de III grado

TRATAMIENTO:
Marcapaso transcutneo temporal Marcapaso permanente Atropina: 0,5 - 1 mg c/3-5 min. (Max.:0.04 mg/kg.) Dopamina: 5-20 g/kg./min. Epinefrina: 2-10 g/Kg./min. Isoproterenol: 1-4 g/kg./min.

Fibrilacin Auricular

p Respuesta ventricular irregularmente irregular puede ser Rpida: (FC>100 pm), moderada:(FC= 60-100) lenta: (FC <60 pm). p QRS Normales p RR Irregulares p Ondas F Sin Relacin con QRS.

Fibrilacin Auricular
FISIOPATOLOGIA Descargas dbiles, rpidas y desordenadas en aurculas Refractariedad relativa de nodo AV PUEDE SER: Primaria Secundaria a anormalidad sistmica Secundaria a enfermedad cardiaca.

Fibrilacin Auricular
SINTOMAS Palpitaciones Fatiga Disnea Dolor cardiaco Sncope. SIGNOS Ritmo irregularmente irregular Pulso deficitario Signos de ICC Hipotensin
30 % (80-89 aos)

Riesgo atribuible de Stroke: 1.5% (50-59 aos)

Fibrilacin Auricular
CAUSAS:
Hipertensin, cardiopata reumtica Diabetes ICC e IMA Embolia Pulmonar Hipertiroidismo Alcohol (Corazn festivo) Idioptica: Ausencia de factor etiolgico conocido Ciruga cardio torcica.

Fibrilacin Auricular: Tratamiento Control de la respuesta ventricular. DIGOXINA: Uso

Dosis: controversial en casos agudos; til en ICC con disfuncin sistlica 0,25 -0,5 mg. EV u oral 0,25 mg. C/6 horas hasta 1-1,5 mg.

Nivel teraputico: 0,8-2 ng/ml. Intoxicacin digitlica: 5-15 % pacientes AMIODARONA: 5 mg./kg. EV en 30 min. Seguido por 1,200 mg. En 24 horas Controlar primero Frecuencia ventricular con digoxina o Bloqueadores de calcio.

Fibrilacin Auricular
CALCIOANTAGONISTAS: ms efectivos que la digoxina.

Diltiazem: 0,25 mg/Kg. EV bolo en 2 min. 0,35 mg./kg. Despus de 15 minutos. Mantenimiento: 5-10 mg./h. (24 horas)
Verapamilo: 2,5 - 5 mg. EV Bolo (hasta 15 mg) Mantenimiento: 0,05 - 0,2 mg./min.

Evitar en ICC severa, Bloqueo AV, Hipotensin y Sndrome del seno enfermo. BETA BLOQUEADORES: Metoprolol: 5-15 mg. EV en 15 min. Esmolol: 0,5 mg./Kg./min. EV en 1 min. 0,05 mg./Kg./min. EV en 4 minutos y continuar con 0,1 mg/kg./min. Especialmente tiles en tirotoxicosis y tono simptico aumentado

Fibrilacin Auricula
CARDIOVERSION ELECTRICA
2. La cardioversin elctrica transtorcica sincronizada con corriente continua tiene una eficacia inmediata no inferior al 90% en FA. En paciente Inestable (IMA, ICC grave, hipotensin) cardioversin elctrica inmediata con 100 J.

Administrar anticoagulantes previamente y 4 semanas posterior a la cardioversin, Si electiva: 3 semanas antes y 4 despus. Utilizar antiarrtmicos profilcticos para evitar recidiva.

Flutter Auricular

Flutter Auricular

Frecuencia auricular de 240 a 400 por min. QRS forma uniforme pero frecuencia irregular Ondas P en serrucho La Frecuencia ventricular es la mitad de la atrial en pacientes sin tto.

FLUTTER AURICULAR
TRATAMIENTO:
Cardioversin sincrnica con menos de 50J Verapamilo o diltiazem para disminuir respuesta ventricular Si no responde se puede agregar digoxina sola o en asociacin con un calcioantagonista o beta bloqueador La amiodarona ha mostrado ser igualmente eficaz

Taquicardia ventricula
Tres o ms complejos QRS ensanchados. Morfologa anloga. FC: 100-200 por min. Cambios del ST y T en direccin opuesta al QRS Duracin QRS >0.14seg. Desviacin eje izquierda Disociacin AV

Taquicardia ventricular
TRATAMIENTO:
Si esta asociada a hipotensin, ICC, angina o disnea: CARDIOVERSION INMEDIATA Si es bien tolerada: Lidocaina: bolo 1mg/Kg. EV, seguido por
0,5mg/Kg.. C/10 min. Hasta 3mg/Kg.. Adems infusin de mantenimiento 2mg/min.

Procainamida: 1,500mg EV a razn 50mg./min.

hasta 15 Mg./Kg.. Infusin: 2-4 Mg./min.

Taquicardia ventricular
Bretilio: til cuando el ritmo es
refractario a las medidas anteriores Dosis inicial: 5-10 Mg./Kg. en dilucin 1:4 suero glucosado en 8-10 min. Luego: Infusin continua 1-2 Mg./min.

Evaluacin de funcin heptica y renal

FIBRILACION VENTRICULAR

Arritmia sin pulso Actividad elctrica irregular y catica Perdida de funcin de bomba Causa mayor de muerte sbita

FIBRILACION VENTRICULAR
Factores contribuyentes: Niveles altos de catecolaminas Disbalance hidro electroltico Respuesta txica a drogas pro arrtmicas Hipoxia o disturbios cido bsicos Hiper/hipotermia Usualmente precedida por taquicardia ventricular

FIBRILACION VENTRICULAR
HISTORIA: Usualmente, sin aviso Precedido por TV, Extrasistolia Ventricular o IMA. EXAMEN FISICO: Ausencia de pulsos o respiracin Inconsciencia Complejos QRS amplios y caticos DIFERENCIAL: Taquicardia ventricular

Actividad elctrica sin pulso

FIBRILACION VENTRICULAR TRATAMIENTO:

Manejo Pre hospitalario Desfibrilador externo automtico 92-100% especficos para FV. Liberan 200-200-360J RCP

FIBRILACION VENTRICULAR

FIBRILACION VENTRICULAR
DESFIBRILACIN EXTERNA:
Ms satisfactorio tratamiento Objetivo: INTERFERIR arritmias de reentrada y permitir marcapaso intrnseco reasuma ritmo. El xito depende de: Tiempo entre establecimiento y desfibrilacin Condicin metablica del miocardio Disminuye 5-10% por cada minuto de retraso

FIBRILACION VENTRICULAR

TECNICA:
1 Paleta sobre 1/2 externa de clavcula derecha 2 Paleta en apex Remover parches y omentos Paciente seco y sin contactos metlicos Rescatistas en ubicacin segura.

Manejo de la fibrilacin
Desfibrilar hasta 3 veces (200-300-360J) Chequear pulso y ritmo Si persiste la fibrilacin: RCP 1 minuto Intubar Habilitar VEV. Administrar Epinefrina 1 mg. EV c/3 min. Desfibrilar 360 J.

Manejo de la fibrilacin

Si persiste:
Lidocaina: 1-1,5 mg./kg bolo EV (Max 3 mg/Kg. Amiodarona: 300 mg EV bolo Bretilio: 5 mg/Kg. Bolo EV. Repetir10 mg/kg. Procainamida: 30 mg/min. (17 mg/kg. Total) Bicarbonato de Sodio:1mEq/Kg. EV entre cada administracin de

Desfibrilar drogas.

Eso es todo.