UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE

MEDICINA HUMANA

ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL

Bustamante Bravo, Saida Beran Coronel, Jos Burga Daz, Frank

SEMINARIO GINECOLOGA

URETRITIS

 Se caracteriza por inflamacion uretral, sta puede ser de causa infecciosa o no infecciosa Los sntomas incluyen descarga de material mucopurulenta o purulenta, disuria, o prurito uretral.

uretritis

Gonococica

No gonococica

siendo la Chlamydia Trachomatis 40%

Micoplasma geniatum un 25%

Ureaplasma urealyticum entre el 15 a 25% asintomtica)

Trichomona Vaginalis un 17%

virus del Herpes y citomegalovirus

SINTOMATOLOGIA
U. GONOCOCICA SECRECION URETRAL PERIODO INCUBACION +++ PURULENTA CORTO 2-7 DIAS U. NO GONOCOCICA + LARGO 15 DIAS

sintomatologa
La secrecin uretral puede obtenerse por goteo espontneo o bien, si es escasa, por extrusin de la uretra; en otras ocasiones hay que recurrir a la extraccin de una muestra con torunda de alginato clcico que se introduce en la uretra unos 2 a 3 cm. En la mujer hay que realizar una triple toma: exudado endocervical, rectal y uretral.

Complicaciones
En el sexo masculino esta infeccin puede ascender por la uretra hasta alcanzar el epiddimo y producir una epididimitis siendo una causa, aunque escasa, de infertilidad. Tambin puede ocasionar estenosis uretral. La infeccin anal por Neisseria Gonorrea frecuente en personas que practican el coito anal y desencadenar una infeccin sistmica en el 1% de los casos.

 Complicacin sistmica puede ser el sndrome de Reiter, cuadro de poliartritis reactiva, asimtrica, aditiva, generalmente de grandes articulaciones en los miembros inferiores, asociada a uvetis, que suele presentarse una o dos semanas despus de una UNG por Chlamydia trachomatis.

 En las mujeres la cistitis, pielonefritis, agudas o cronicas, complicandose con Enfermedad inflamatoria plvica, con cervicitis o salpingitis, que pueden desencadenar en problemas de infertilidad. Las complicaciones durante el embarazo se presentan segn la gravedad de la enfermedad, abortos, partos prematuros, ruptura prematura de membranas, etc.

 La uretritis Confirmado Descarga mucopurulenta o purulenta. Tincin de Gram de las secreciones uretrales demuestran 5 leucocitos por campo de inmersin. La tincin de Gram es la prueba rpida de diagnstico preferido para la evaluacin de la uretritis. Infeccin Gonococos se establece mediante la documentacin de la presencia de glbulos blancos que contienen GNID o Positiva prueba de esterasa de leucocitos en la orina de primera evacuacin o en el examen microscpico de la primera evacuacin sedimento urinario demostrando 10 leucocitos por campo de alto poder.

Tratamiento: UG
Los tratamiento convencionales de dosis nica incluyen: - Ceftriaxona 25Omg va intramuscular - Cefixima 400 mg va oral - Ciprofloxacina 500 mg va oral. - Ofloxacino 400 mg va oral

Asociada con macrlido para cubrir la posibilidad de UNG, como azitromicina 1 g, por va oral monodosis o doxiciclina, 100 mg /12 h durante 7 das

En caso de alergia a los anteriores antibiticos usamos:

- Espectinomicina 2gr via intramuscular - Doxiciclina 100mg c/12h por 7 dias. eritromicina base de 500 mg por va oral cuatro veces al da durante 7 das O etilsuccinato Eritromicina 800 mg por va oral cuatro veces al da durante 7 das O ofloxacina 300 mg por va oral dos veces al da durante 7 das O Levofloxacina 500 mg por va oral una vez al da durante 7 das

Uretritis NO gonoccica:
Clorhidrato de Tetraciclina 500 mg vo c/6hrs por 7 das em estmago vaco. Doxicilina o Minociclina 200 mg via oral como dosis de ataque seguidos de 100 mg por via oral c/12 hrs por 7 das (puede administrarse con las comidas). Eritromicina 500 mg via oral c/6 hrs por 7 das, si existen molstias gstricas puede administrarse 250 mg c/6 hrs por 14 das

 Los pacientes deben ser instruidos para volver a evaluar si los sntomas persisten o reaparecen despus de la finalizacin de la terapia. Los sntomas por s solos, sin la documentacin de signos o pruebas de laboratorio de la inflamacin de la uretra, no son una base suficiente para repetir el tratamiento.

 La persistencia del dolor, el malestar y los sntomas miccionales irritativos ms de 3 meses debe alertar al clnico sobre la posibilidad de que la prostatitis crnica / sndrome de dolor plvico crnico en hombres. Personas cuyas condiciones han sido diagnosticados como una nueva enfermedad de transmisin sexual deben recibir pruebas para otras enfermedades de transmisin sexual, incluida la sfilis y el VIH.

 La uretritis recurrentes y persistentes Signos objetivos de uretritis deben estar presentes antes de la iniciacin de la terapia antimicrobiana. Las personas con uretritis persistente o recurrente pueden ser re-tratados con la pauta inicial si no cumplen con el rgimen de tratamiento, o si se reexpuesto a una pareja sexual no tratada. Metronidazol 2 g por va oral en una sola dosis O tinidazol 2 g por va oral en una sola dosis
PLUS Azitromicina 1 g por va oral en una sola dosis (si no se utiliza para el episodio inicial)

 Infeccin VIH uretritis gonoccica, uretritis por clamidia y no gonoccica, podran facilitar la transmisin del VIH. Los pacientes con UNG y tambin estn infectadas con el VIH deben recibir el mismo rgimen de tratamiento que aquellos que son VIH negativas.

EPIDIDIMITIS

I. DEFINICIN Y CLASIFICACIN: es un sndrome clnico que consiste en dolor, inflamacin, y la inflamacin del epiddimo. Aguda: < 6 semanas. Crnica: 6 semanas.

1. Aguda: . Testculos involucrados en la mayora de los procesos (orquiepididimitis). - Se acompaa de uretritis (asistomtica). 1. Crnica: - Sntomas de malestar y/o dolor en el escroto, los testculos o el epiddimo. - Condiciones con reaccin granulomatosa. Mycobacterium tuberculosis.
- Ecografa: Epiddimo hipermico ampliada con mltiples quistes y calcificaciones. - Sospechar en Px con historia de infeccin por M.T. o que emepeora a pesar del tratamiento ATB adecuado.

II. ETIOLOGA:

- Hombres sexualmente activos < 35 aos: C. Trachomatis o N. Gonorrheae. - Epididimitis Aguda por MO entricos: Escherichia coli y Pseudomonas spp.

III. CONSIDERACIONES DIAGNSTICAS: - Anamnesis y examen fsico. - Dolor testicular unilateral, hidrocele e hinchazn palpable del epiddimo. - Cordn espermtico es generalmente sensible e hinchado. - Torsin testicular. Considerar (> adolescentes y hombres sin evidencia de inflamacin e infeccin). Si el dolor es repentino y severo (emergencia urolgica ecografa).

1. La evaluacin de los hombres para epididimitis

Tincin de Gram. Secreciones uretrales demuestran 5 leucocitos por campo de inmersin. Uretritis. Altamente sensible y especfico para documentar tanto la uretritis y la presencia o ausencia de la infeccin gonoccica. Positiva prueba de esterasa de leucocitos en la orina de primera evacuacin o en el examen microscpico de la primera evacuacin sedimento urinario demostrando 10 leucocitos por campo de alto poder. Cultura, pruebas de hibridacin de cidos nucleicos, y NAAT estn disponibles para la deteccin de tanto N. gonorrhoeae y C. trachomatis.

IV. TRATAMIENTO: - Emprico antes de los resultados de pruebas de laboratorio. - Objetivos:

La cura microbiolgica de la infeccin. La mejora de los signos y sntomas. Prevencin de la transmisin a los dems. Una disminucin de las complicaciones potenciales (infertilidad o dolor crnico).

REGMENES RECOMENDADOS:

- Complemento de terapia: Reposo en cama, elevacin escrotal, analgsicos. - Inicio: Ceftriaxona + Doxiciclina. - Terapia complementaria. Fluoroquinolonas. Si Epididimitis se encuentra que no es causada por Gonorrea o si la infeccin es causada por MO entricos.

V. SEGUIMIENTO: Los pacientes deben ser instruidos para regresar a sus proveedores de atencin de la salud si sus sntomas no mejoran dentro de las 48 horas del inicio del tratamiento. Los signos y sntomas de la epididimitis que no desaparecen dentro de 3 das requiere re-evaluacin del diagnstico y la terapia. Hinchazn y dolor que persiste despus de la finalizacin de la terapia antimicrobiana se debe evaluar exhaustivamente. VI. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Incluye tumores, abscesos, infarto, cncer testicular, la tuberculosis y la epididimitis por hongos.

Manejo de parejas sexuales: Los pacientes con epididimitis aguda que se confirma o se sospecha que es causada por N. gonorrhoeae o C. trachomatis debe ser instruido para referir a sus parejas sexuales para la evaluacin y el tratamiento si el contacto con el paciente ndice estaba dentro de los 60 das anteriores al comienzo de sus propios sntomas. Abstenerse de relaciones sexuales.

VII. CONSIDERACIONES ESPECIALES: INFECCIN POR VIH: Este grupo de Px reciben el mismo regimen de trat que los VIH negativos. En VIH considerar la etiologa por: CMV, salmonela, toxoplasmosis, Ureaplasma urealyticum, Corynebacterium sp., Mycoplasma sp., Y Mima polymorpha. Hongos y micobacterias.

INFECCIN POR EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH)

I. GENERALIDADES: - Ms de 100 tipos de VPH. - Ms de 40 afectan el rea genital. - Mayora de infecciones son asintomticas, no reconocidas o subclnicas. - VPH oncognicos: 16 y 18 (cncer cervical). - VPH no oncognicos o de bajo riesgo: 6 y 11 (verrugas genitales y papilomatosis respiratoria recurrente). - Infeccin por el VPH genital asintomtica es comn y generalmente autolimitada.

II. LAS PRUEBAS DEL VPH: - Disponobles para las mujeres > 30 aos sometidas a cribado de cncer cervical. - No deben ser uzadas en varones, ni mujeres < 20 aos o como una prueba general para enfermedades de transmisin sexual. - Estas pruebas de VPH detectan cido nucleico viral (ADN o ARN) o la protena de la cpside. - Cuatro pruebas. FDA para su uso en los Estados Unidos: la prueba HC II de alto riesgo del VPH (Qiagen), II prueba de VPH de bajo riesgo HC (Qiagen), Cervista HPV 16/18 prueba y Cervista VPH de alto prueba de Riesgo (Hologics).

III. TRATAMIENTO: - Dirigido: Macroscpica (verrugas) o patolgica (precanceroso). - La infeccin subclnica genital tipicamente se resuelve expontneamente (no Trat antiviral). - No trat en ausencia de lesiones. - Adems, el trat no se recomienda para la neoplasia intraepitelial 1.

IV. PREVENCIN: - Dos vacunas contra el VPH estn licenciados en los Estados Unidos: 1. la vacuna bivalente (Cervarix) que contiene los tipos de VPH 16 y 18 y una vacuna vacuna tetravalente (Gardasil) que contienen los tipos de VPH 6, 11, 16, y 18. 2. - Cualquier vacuna puede administrarse a nias de 11 a 12 aos, las nias y mujeres de entre 13 a 26 aos que no hayan iniciado o completado la serie de vacunas tambin deben recibir la vacuna. - Tambin se puede utilizar en los varones de 9-26 aos para prevenir las verrugas genitales.

LAS VERRUGAS GENITALES

CARACTERSTICAS
De las verrugas genitales, el 90% son causados por el VPH 6 u 11. Los tipos de VPH 16, 18, 31, 33, y 35 se encuentran ocasionalmente en las verrugas genitales visibles (por lo general como coinfecciones con VPH 6 o 11).

Pueden estar asociados con focos de neoplasia intraepitelial de alto grado, particularmente en personas que estn infectadas con el VIH infeccin.
Adems de verrugas en las zonas genitales, los tipos de VPH 6 y 11 se han asociado con verrugas en zona conjuntival, nasal, oral y laringe.

CLNICA
Las verrugas genitales son generalmente asintomticas, pero dependiendo de la ubicacin y tamao anatmico, que puede ser doloroso o pruriginosa. Las verrugas genitales son crecimientos generalmente planas, papular o pediculada en la mucosa genital. LOCALIZACIN:
Introito en las mujeres, bajo el prepucio del pene no circuncidado, y en el eje del pene circuncidado. En el epitelio anogenital o dentro del tracto anogenital. Verrugas intra-anal (sexo anal receptivo o no).

DIAGNSTICO
Diagnstico de las verrugas genitales es generalmente clnico, hecha por inspeccin visual. Las verrugas genitales pueden ser confirmadas por biopsia.
CUANDO SOLICITO BIOPSIA:

1. 2. 3. 4. 5. 6.

El diagnstico es incierto. Las lesiones no responden a la terapia estndar. La enfermedad empeora durante el tratamiento. La lesin es atpico. El paciente inmunocomprometido. Cuando las verrugas son pigmentadas, induradas, fijas, sangrado o ulceradas.

*No se recomienda el uso de pruebas de ADN del VPH para el diagnstico de verrugas
genitales, ya que los resultados de la prueba no alteraran el manejo clnico de la enfermedad.

TRATAMIENTO
OBJETIVO: Mejorar los sntomas (incluyendo el alivio de los aspectos estticos) y en ltima instancia, la eliminacin de las verrugas. Factores que influyen en la seleccin del tratamiento: Tamao de la verruga El nmero de verrugas Sitio anatmico de la verruga Morfologa Preferencia del paciente Costo del tratamiento Comodidad Efectos adversos La experiencia profesional.

TRATAMIENTO
LOS FACTORES QUE PUEDEN AFECTAR LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO:

Inmunosupresin. Cumplimiento de la terapia.

Las verrugas localizadas en superficies hmedas o en zonas intertriginosas responden mejor al tratamiento tpico. La modalidad de tratamiento debe ser cambiado si el paciente no ha mejorado sustancialmente despus de un curso completo de tratamiento o si los efectos secundarios son graves. La mayora de las verrugas genitales responden dentro de los 3 meses de tratamiento. La respuesta al tratamiento y los efectos secundarios debe ser evaluada a travs del curso de la terapia.

REGMENES RECOMENDADOS PARA LAS VERRUGAS GENITALES EXTERNAS

Paciente:
Podofilox solucin de 0,5% o gel 2v/d x 3 das, seguido de 4 das sin tratamiento. Este ciclo se puede repetir, si es necesario, para un mximo de cuatro ciclos. Imiquimod crema al 5% 1v/d al acostarse, 3v/sem durante un mximo de 16 semanas. Se debe lavar con agua y jabn 6-10 horas despus de la aplicacin Sinecatechins 15% pomada 3v/d (lnea de 0,5 cm de ungento para cada verruga) durante un mximo de 16 semanas Administrados por el mdico:

La crioterapia con nitrgeno lquido o criosonda. Repetir el tratamiento cada 1-2 semanas.
Resina de podofilina al 10% -25% en una tintura compuesta de benju. La preparacin debe ser lavado a fondo de 1-4 horas despus de la aplicacin para reducir la irritacin local. cido tricloroactico (TCA) o cido bicloroactico (BCA) 80% -90% coagulacin qumica de protenas La extirpacin quirrgica, ya sea por escisin tangencial tijera, tangencial afeitarse la escisin, curetaje o electrociruga.

LOS REGMENES ALTERNATIVOS

RGIMEN RECOMENDADO PARA LAS VERRUGAS CERVICALES Para las mujeres que tienen verrugas cervicales exofticas, una evaluacin por biopsia para excluir SIL de alto grado se debe realizar antes de iniciar el tratamiento. Gestin de las verrugas cervicales exofticas debe incluir la consulta con un especialista. REGMENES RECOMENDADOS PARA LAS VERRUGAS VAGINALES La crioterapia con nitrgeno lquido. El uso de una criosonda en la vagina no se recomienda debido al riesgo de perforacin vaginal y formacin de fstulas. TCA o BCA 80% y el 90% se aplica a las verrugas. Una pequea cantidad se debe aplicar slo a las verrugas y se deja secar, momento en el cual se desarrolla un glaseado blanco. Si se aplica una cantidad en exceso de cido, la zona tratada debe ser en polvo con talco, bicarbonato de sodio, o preparaciones de jabn lquido para eliminar el cido sin reaccionar. Este tratamiento se puede repetir semanalmente, si es necesario.

REGMENES RECOMENDADOS PARA LAS VERRUGAS MEATO URETRAL La crioterapia con nitrgeno lquido

Podofilina al 10% -25% en tintura compuesta de benju.

*Existen datos limitados sobre el uso de podofilox e imiquimod para el tratamiento de las verrugas meato distales.

REGMENES RECOMENDADOS PARA LAS VERRUGAS ANALES

La crioterapia con nitrgeno lquido TCA o BCA 80% y el 90% se aplica a las verrugas. La extirpacin quirrgica

ASESORAMIENTO
Los diversos tipos de VPH se transmiten por contacto genital, ms a menudo por relaciones sexuales vaginales y anales. El VPH tambin se puede transmitir por contacto sexual oral. La mayora de los adultos sexualmente activas contraern el VPH en algn momento de su vida, aunque la mayora no lo sabrn porque la infeccin por VPH por lo general no presenta signos ni sntomas. En la mayora de los casos, la infeccin por el VPH desaparece espontneamente, sin causar problemas de salud. Sin embargo, algunas infecciones hacen avanzar a las verrugas genitales, precnceres y cnceres. Los tipos de VPH que causan verrugas genitales son diferentes de los tipos que pueden causar cncer anogenital.

ASESORAMIENTO
Un diagnstico de VPH en una pareja sexual no es indicativo de la infidelidad sexual de la otra pareja. Se dispone de tratamientos para las condiciones causadas por el VPH (por ejemplo, verrugas genitales), pero no para el virus en s.

El VPH no afecta la fertilidad o la capacidad para llevar a trmino el embarazo de una mujer.
Uso del condn masculino correcta y consistente puede reducir las posibilidades de contagiar o contraer el VPH genital, pero su uso no est completamente protegido, porque el VPH puede infectar las reas que no estn cubiertas por el condn.

ASESORAMIENTO
Existen 2 vacunas contra el VPH disponibles, los cuales ofrecen proteccin contra los tipos de VPH que causan el 70% de los cnceres de cuello uterino (es decir, los tipos 16 y 18). Las verrugas genitales no son potencialmente mortales.

Si no se tratan, las verrugas genitales pueden desaparecer, permanecer igual o aumentar en tamao o nmero. Salvo en casos muy raros y poco comunes, las verrugas genitales no se convierten en cncer. Las mujeres deben hacerse pruebas de Papanicolaou con regularidad segn lo recomendado, a pesar de la vacunacin o antecedentes de verrugas genitales.

ASESORAMIENTO ESPECFICOS
Prueba del VPH es innecesario en las parejas sexuales de las personas con verrugas

genitales.

Si una pareja sexual tiene verrugas genitales, ambos compaeros sexuales

beneficiarse de conseguir exmenes mdicos para otras enfermedades de transmisin sexual.

Las personas con verrugas genitales deben informar pareja sexual actual (s) debido

a que las verrugas se pueden transmitir a otros socios. Adems, deben abstenerse de la actividad sexual hasta que las verrugas hayan desaparecido o se quitan. de contagiar o contraer verrugas genitales, pero su uso no es totalmente protectora porque el VPH puede infectar las reas que no estn cubiertas por el condn.

Uso del condn masculino correcta y consistente puede reducir las posibilidades

La vacuna Gardasil, que ha sido aprobado para su uso en hombres y mujeres de

edades comprendidas 9 - 26 aos, protege contra los tipos de VPH que causan el 90% de las verrugas genitales (es decir, los tipos 6 y 11).

CONSIDERACIONES ESPECIALES
EMBARAZO Imiquimod, catequinas, podofilina y podofilox. INFECCIN POR EL VIH Las personas que estn infectadas por el VIH tienen ms probabilidades de desarrollar verrugas genitales que las personas que no estn infectadas por el VIH o debe utilizarse durante el embarazo. Las verrugas son ms grandes o ms numerosos, podran no responder tan bien como las personas inmunocompetentes al tratamiento para las verrugas genitales, y pueden tener recurrencias ms frecuentes despus del tratamiento CARCINOMA DE CLULAS ESCAMOSAS IN SITU Las personas en quienes se diagnostic carcinoma de clulas escamosas in situ de los genitales deben ser remitidos a un especialista para el tratamiento. Modalidades ablativos generalmente son eficaces, pero un seguimiento cuidadoso es esencial para el manejo del paciente.

LCERAS GENITALES

CHANCROIDE

CARACTERSTICAS
Suele presentarse en brotes epidmicos discretas, aunque la enfermedad es endmica en algunas zonas.

El chancroide es un cofactor para la transmisin del VIH, al igual que el herpes genital y la sfilis. EE.UU. Aprox 10% pacientes que han adiquirido chancroide estn coinfectados con VIH y Sfilis.

DIAGNSTICO
Diagnstico definitivo requiere la identificacin de H. ducreyi en los cultivos. La combinacin de una lcera genital supurativa y adenopata inguinal dolorosa sugiere el diagnstico de chancroide. Un diagnstico probable de chancro blando, si cumple todos los siguientes criterios:

1. Una o ms lceras genitales dolorosas. 2. No evidencia infeccin T. pallidum. 3. Clnica: linfadenopata regional y lceras genitales. 4. Prueba VHS (-)

TRATAMIENTO
Azitromicina: 1 g por va oral en una sola dosis. Ceftriaxona: 250 mg por va intramuscular (IM) en una sola dosis. Ciprofloxacina: 500 mg por va oral dos veces al da. Eritromicina: 500 mg por va oral tres veces al da durante 7 das

REGMENES RECOMENDADOS PARA LAS VERRUGAS GENITALES EXTERNAS

Los pacientes varones no circuncidados y los pacientes con infeccin por VIH no responden tan bien al tratamiento como aquellos que estn circuncidados o VIH negativo. Los pacientes deben hacerse la prueba de infeccin por VIH en el momento en que se diagnostica el chancroide. Los pacientes deben ser reexaminados para sfilis y VIH 3 meses despus del diagnstico de chancroide, si los resultados de las pruebas iniciales fueron negativos.

SEGUIMIENTO
Los pacientes deben ser reexaminados 3-7 das despus del inicio del tratamiento. Si no hay mejora clnica evidente, considerar si: 1) El diagnstico es correcto 2) El paciente est coinfectado con otra enfermedad de transmisin sexual 3) El paciente est infectado con el VIH 4) El tratamiento no se utiliza segn las instrucciones 5 ) del H. ducreyi cepa causante de la infeccin es resistente a la antimicrobiano prescrito

GESTIN DE PAREJA SEXUAL

Las parejas sexuales de los pacientes que han chancroide deben ser examinados y tratados, si tienen contacto sexual con el paciente durante los 10 das anteriores a la aparicin de los sntomas del paciente.

CONSIDERACIONES ESPECIALES
EMBARAZO
No se ha establecido la seguridad y eficacia de la azitromicina para las mujeres embarazadas y lactantes. El ciprofloxacino est contraindicado durante el embarazo y la lactancia.
No se han reportado efectos adversos del chancro en el resultado del embarazo.

 INFECCIN POR VIH

Propensos a experimentar el fracaso del tratamiento y tener lceras que sanan ms lentamente. Pueden requerir una terapia ms prolongada.
Algunos especialistas prefieren la eritromicina rgimen de 7 das para el tratamiento de personas infectadas por el VIH.

VIRUS HERPES GENITAL

CARACTERISTICAS
El herpes genital es una infeccin viral crnica, de por vida. Se han identificado dos tipos de HSV, HSV-1 y HSV-2

VHS-1 podra ser ms comn como una primera causa de primer episodio de herpes genital. (50% de los casos con un primer episodio) VHS-2 produce la mayora de casos de herpes genital recurrente.

 La mayora de las personas infectadas con el VHS-2 no han sido diagnosticados con herpes genital. Muchas de estas personas tienen infecciones leves o no reconocida pero eliminan el virus intermitentemente en el tracto genital. La mayora de las infecciones de herpes genital se transmite por personas no saben que tienen la infeccin o que son asintomticas cuando se produzca la transmisin.

DIAGNSTICO
El diagnstico clnico de herpes genital es tanto insensible e inespecfica. Las lesiones vesiculares dolorosas o las lceras mltiples estn ausentes en muchos pacientes. El diagnstico clnico de herpes genital debe ser confirmado por pruebas de laboratorio

Tanto virolgica y pruebas serolgicas especficas del tipo de VHS.

PRUEBAS VIROLGICAS
Aislamiento de VHS en el cultivo celular es la prueba virolgica preferida para los pacientes que buscan tratamiento mdico. Ensayos de PCR para ADN de VHS son ms sensibles y se han utilizado en lugar de cultivo viral. PCR es la prueba de eleccin para deteccin de infeccin por VHS del sistema nervioso central (SNC)

PRUEBAS SEROLGICAS TIPOS ESPECFICOS

Ensayos serolgicos especficos de tipo HSV precisos se basan en la glicoprotena de VHS-G2 especfica (HSV-2) y G1 glicoprotena (HSV-1) Ensayos especficos de tipo HSV serolgicas pueden ser tiles en las siguientes situaciones: 1) sntomas genitales recurrentes o sntomas atpicos con cultivos negativos HSV 2) un diagnstico clnico de herpes genital sin confirmacin de laboratorio 3) una pareja con herpes genital.

PRINCIPIOS DEL MANEJO DEL HERPES GENITAL

La quimioterapia antiviral ofrece beneficios clnicos para la mayora de los pacientes sintomticos y es la base del tratamiento. Medicamentos antivirales sistmicos pueden controlar parcialmente los signos y sntomas de los episodios de herpes. Sin embargo, estos frmacos no erradican el virus latente ni afectan el riesgo, la frecuencia o la gravedad de las recidivas despus de suspender el medicamento

Primer episodio clnico Herpes Genital

Aciclovir: 400 mg por va oral tres veces al da durante 7-10 das. Aciclovir: 200 mg por va oral cinco veces al da durante 7-10 das. Famciclovir:250 mg por va oral tres veces al da durante 7-10 das Valaciclovir: 1 g por va oral dos veces al da durante 7-10 das

Infeccin por VHS-2 establecido

La terapia supresora para el herpes genital recurrente reduce la frecuencia de las recurrencias de herpes genital en un 70% -80% en los pacientes con recurrencias frecuentes . El tratamiento tambin es eficaz en pacientes con recurrencias menos frecuentes.

Probablemente reduce la transmisin cuando es utilizado por personas que tienen mltiples parejas.

 Aciclovir 400 mg por va oral dos veces al da. Famiciclovir 250 mg por va oral dos veces al da. Valaciclovir 500 mg por va oral una vez al da

Valaciclovir 1,0 g por va oral una vez al da

 Terapia episdica para el herpes genital recurrente

Iniciacin de la terapia dentro de 1 da de inicio lesin o durante el prdromo que precede a algunos brotes. Aciclovir 400 mg por va oral tres veces al da durante 5 das Aciclovir 800 mg por va oral dos veces al da durante 5 das Aciclovir 800 mg por va oral tres veces al da durante 2 das Famciclovir 125 mg por va oral dos veces al da durante 5 das Famciclovir 1000 mg por va oral dos veces al da durante 1 da Valaciclovir 500 mg por va oral dos veces al da durante 3 das Valaciclovir 1,0 g por va oral una vez al da durante 5 das

Enfermedad Grave
Aciclovir IV, enfermedad de HSV severa o complicaciones que requieren hospitalizacin (por ejemplo, infeccin diseminada, neumonitis, o hepatitis) o complicaciones del sistema nervioso central (por ejemplo, la meningitis o encefalitis). 5-10mg/kg de peso IV c/ 8 horas durante 2-7 das, hasta que se observe mejora clnica, seguida de terapia oral para completar un mnimo de 10 das.

ASESORAMIENTO
Consejera de personas infectadas y sus parejas sexuales es fundamental para el tratamiento del herpes genital El objetivo del asesoramiento es: 1) ayudar a los pacientes a hacer frente a la infeccin y 2) prevenir la transmisin sexual y perinatal

Gestin de parejas sexuales

Parejas sexuales sintomticos deben ser evaluados y tratados de la misma manera que los pacientes que tienen lesiones genitales.

Parejas sexuales de pacientes asintomticos que tienen herpes genital deben ser interrogados acerca historias de lesiones genitales y si se realiz pruebas serolgicas de tipo especfico para la infeccin por HSV

Infeccin por VIH

Los pacientes inmunocomprometidos pueden tener episodios prolongados o graves de herpes genital, perianal, u oral. Las lesiones causadas por HSV son comunes entre los pacientes infectados por el VIH y podran ser graves, dolorosas y atpicas.

 Regmenes recomendados para la terapia supresiva diaria en las personas infectadas con el VIH
Aciclovir 400-800 mg por va oral dos veces o tres veces al da Famciclovir 500 mg por va oral dos veces al da Valaciclovir 500 mg por va oral dos veces al da

Regmenes recomendados para la infeccin episdica en las personas infectadas con el VIH
Aciclovir 400 mg por va oral tres veces al da durante 5-10 das Famciclovir 500 mg por va oral dos veces al da durante 5-10 das Valaciclovir 1,0 gramos por va oral dos veces al da durante 5-10 das

LINFOGRANULMA VENREO

CARACTERSTICAS
Causada por C. trachomatis serovar L1, L2, o L3. La manifestacin clnica ms frecuente de LGV entre heterosexuales es linfadenopata inguinal y / o femoral que suele ser unilateral. Una lcera genital autolimitada o ppula a veces se produce en el sitio de la inoculacin.

 El diagnstico se basa en la sospecha clnica, la informacin epidemiolgica, y la exclusin de otras etiologas (de proctocolitis, linfadenopata inguinal o lceras genitales o rectales). Muestras de ganglios linfticos y genitales, pueden hacerse la prueba de C. trachomatis por cultivo, inmunofluorescencia directa, o la deteccin de cido nucleico.

Chlamydia serologa (fijacin de complemento ttulos> 1:64) puede apoyar el diagnstico en el contexto clnico adecuado.

TRATAMIENTO
Doxiciclina:100 mg por va oral dos veces al da durante 21 das. Eritromicina: base de 500 mg por va oral cuatro veces al da durante 21 das

Bubones pueden requerir aspiracin a travs de la piel intacta o incisin y drenaje para prevenir la formacin de ulceraciones inguinal / femoral

Manejo de parejas sexuales

Las personas que han tenido contacto sexual con un paciente que tiene LGV dentro de los 60 das antes de la aparicin de los sntomas del paciente deben ser examinados, comprobar la infeccin y tratar la misma

Consideraciones especiales
Embarazo
Las mujeres embarazadas y lactantes deben ser tratados con eritromicina Doxiciclina contraindicada en embarazo. Azitromicina no hay datos seguridad y eficacia.

Infeccin pro VIH

Las personas con la infeccin por LGV y el VIH deben recibir los mismos regmenes como los que son VIH negativo

SFILIS

CARACTERSTICAS
Enfermedad por T. pallidum. sistmica causada

Clnica
Infeccin Primaria
lcera o chancro en el sitio de la infeccin.

Infeccin Secundaria
Erupcin cutnea, lesiones mucocutneas y linfadenopata

Infeccin Terciaria
Manifestaciones cardacas u oftlmica, anomalas auditivas

Infeccin Latente
Carecen de manifestaciones clnicas

 El perodo de incubacin promedio es de tres semanas (vara de tres a 90 das).

Infeccin Primaria

lcera o chancro en el sitio de la infeccin, Se caracteriza por ser de base limpia e indurada, no exuda y es poco o nada dolorosa. Acompaada de adenopata que no supura y no dolorosa . El chancro cura al cabo de tres a seis semanas, sin lesin residual. La adenopata persiste un poco ms. Las espiroquetas pueden ser identificadas mediante la observacin directa con campo oscuro o por deteccin de antgeno por inmunofluorescencia. Tambin puede efectuarse el diagnstico mediante la deteccin de anticuerpos. Por regla general, stos aparecen entre una y cuatro semanas despus de la formacin del chancro.

http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas /dermatologia/v10_sup1/pruebas_lab. htm MICROSCOPIA DE CAMPO OSCURO

La microscopa de campo oscuro es la prueba de eleccin para la sfilis primaria sintomtica. Los treponemas, morfolgicamente, son espiroquetas muy delgadas y helicoidales, que miden 0,1 por 5 a 15 mm; estos grmenes son tan delgados, que no pueden ser observadas en un microscopio de luz a campo normal, y es necesario un microscopio que tenga campo oscuro. El T. pallidum se diferencia de otros microorganismos espiralados porque son ms delgados, sus espirales son muy regulares y presentan un movimiento caracterstico en tirabuzn. Cuando se obtiene hallazgos positivos al campo oscuro, se debe reportar como organismos con morfologa y caractersticas de T pallidum, debindose realizar obligatoriamente pruebas serolgicas confirmatorias. Se debe tener en cuenta que el campo oscuro puede ser positivo antes que las pruebas serolgicas.
Un examen de campo oscuro negativo no descarta la sfilis, ya que, podran haber muy pocos grmenes en la lesin o haberse producido alteraciones debido a algn tratamiento recibido ya sea tpico o sistmico, y, por ltimo, se debe considerar otra enfermedad de transmisin sexual.

Localizacin en el varn: Pene Testculos Recto Boca Genitales externos Localizacin en la mujer: Cuello uterino Los labios genitales mayores o menores.

Pcte. VIH

 Infeccin Secundaria Representa el estadio clnico ms florido de la infeccin. Empieza entre dos y ocho 8 semanas despus de la aparicin del chancro, pudiendo estar ste presente todava. La manifestacion ms frecuente es el exantema, maculopapular o pustular, que puede afectar a cualquier superficie del cuerpo, provocando ronachas rosaceas indoloras llamadas clavos sifiliticos persistiendo de unos das a ocho semanas. La localizacin en palmas y plantas sugiere el diagnstico. En las reas intertriginosas, las ppulas se agrandan y erosionan produciendo placas infecciosas denominadas condiloma planos que tambin pueden desarrollarse en las membranas mucosas.

La sintomatologa constitucional consiste en febrcula, faringitis, anorexia, artralgias y linfadenopatas generalizadas (la que afecta al ganglio epitroclear sugiere el diagnstico). Cualquier rgano del cuerpo puede estar afectado: el SNC, con dolor de cabeza y meningismo, en un 40%, el rin se puede afectar por depsitos de inmunocomplejos, puede aparecer hepatitis sifiltica, alteraciones del tracto gastrointestinal, sinovitis, ostetis, etc.

Rash en Sfilis Secundaria.

 Es el perodo en el que hay una ausencia de manifestaciones clnicas, que no implica una falta de progresin de la enfermedad, pero durante el cual las pruebas antitreponmicas especficas son positivas. Durante la sfilis latente puede producirse una recada (por lo tanto, el paciente es infeccioso) ms frecuente en el primer ao, y cada recurrencia ser menos florida.

 Infeccin Terciaria Manifestaciones cardacas u oftlmica, anomalas auditivas. En la tercera fase (llamada tambin fase final), la sfilis se vuelve a despertar para atacar directamente al sistema nervioso o algn rgano. En esta fase se producen los problemas ms serios y puede llegar a provocar la muerte. Algunos de los problemas son: Trastornos oculares, Cardiopatas, Lesiones cerebrales, Lesiones en la mdula espinal, Prdida de coordinacin de las extremidades Aneurisma sifiltico o lutico Goma sifiltico o sifiloma, etc.

 ANEURISMA SIFILITICO: Los aneurismas sifiliticos son complicaciones de la aortitis lutica que ocurren en la etapa terciaria de esta enfermedad venrea. Predominan en la aorta ascendente y en el cayado. Suelen manifestarse despus de los 50 aos. Generalmente son saculares, pero pueden ser tubulares o fusiformes y habitualmente alcanzan un tamao mayor que los aneurismas ateroesclerticos (15 a 20 cm de dimetro). A la histologa, presentan una aortitis lutica en fase cicatrizal. La adventicia presenta un engrosamiento moderado por fibrosis y los vasa vasorum exhiben endarteritis obliterante con estenosis u oclusin del lumen. Las formaciones cicatrizales pueden propagarse desde la adventicia hasta la ntima, a travs de la media. Muchas veces se sobreagregan lesiones ateroesclerticas tpicas que enmascaran el cuadro lutico de fondo. Habitualmente no se demuestran espiroquetas.

http://www.dermocosmos.com/espan ol/libros/ETS%20y%20SIDA%2016_1.h tm Goma sifilitico tumores blandos incurables

m. lesin que se observa durante el perodo terciario de la sfilis. El goma sifiltico se caracteriza por una lesin nodular que al seccionarla produce la salida de un lquido viscoso. El goma sifiltico pasa por cuatro etapas evolutivas: el perodo inicial que todava est cubierto por la piel, redondo, indoloro, duro y algo elstico; el periodo de reblandecimiento que progresivamente es ms blando para notarse al final una fluctuacin con adherencia a la piel que se hace de rojiza a violcea que podra confundirse con un absceso pero si se punciona, en este caso, sale un contenido de restos necrticos, sucio, no demasiado lquido, por lo que sale con dificultad por la aguja; el periodo de ulceracin, con destruccin del techo del tubrculo y la formacin de la lcera descrita; y el periodo de reparacin espontnea o por el tratamiento, donde el fondo de la lcera crece y los bordes epiteliales la cubre, dejando una cicatriz, frecuentemente hiperpigmentada en los bordes e hipopigmentada en el centro.

DIAGNSTICO
Exmenes de campo oscuro y las pruebas de anticuerpos fluorescentes directos (DFA) mtodos definitivos para el diagnstico de la sfilis temprana. Un diagnstico presuntivo es posible con el uso de dos tipos de pruebas serolgicas:
Pruebas no treponmicas ( VDRL, RPR) Pruebas treponmicas (FTA-ABS, TP-PA)

Gestin de parejas sexuales

La transmisin sexual ocurre solamente cuando las lesiones sifilticas mucocutneas estn presentes. Las personas que estuvieron expuestas dentro de los 90 das anteriores al diagnstico de la sfilis latente secundaria.

Las personas que estuvieron expuestas > 90 das antes de que el diagnstico de la sfilis latente secundaria, o principios de primaria en su pareja sexual

 Los pacientes con sfilis de duracin desconocida que tienen ttulos serolgicos no treponmicos altos (es decir, 1: 32), se puede suponer que tienen sfilis temprana. Parejas sexuales a largo plazo de los pacientes que hacen sfilis latente deben ser evaluados clnica y serolgica para la sfilis y tratadas de acuerdo a resultados.

TRATAMIENTO
SFILIS PRIMARIA Y SECUNDARIA
Adultos - Penicilina G benzatnica 2,4 millones de unidades IM en una sola dosis. Nios - Penicilina G benzatnica 50,000 unidades / kg IM, hasta la dosis del adulto de 2.4 millones de unidades en una sola dosis.

 Alergia Penicilina
Doxiciclina: 100 mg por va oral dos veces al da durante 14 das. Tetraciclina: 500 mg cuatro veces al da durante 14 das. Ceftriaxona: 1 g diario, ya sea IM o IV durante 8-10 das.

Embarazo
Las pacientes embarazadas que son alrgicas a la penicilina deben ser desensibilizadas y tratadas con penicilina .

 Los pacientes deben ser examinados clnicamente y serolgicamente 6 meses y 12 meses despus del tratamiento, la evaluacin ms frecuente sera prudente si el seguimiento es incierto. Para retratamiento, recomienda la administracin de inyecciones semanales de penicilina G benzatnica 2,4 millones de unidades IM durante 3 semanas

 SFILIS LATENTE: se caracteriza por serorreactividad sin evidencia de enfermedad.

Sfilis Latente Temprana
Adultos - Penicilina G Benzatnica 2,4 millones de unidades IM en una sola dosis. Nios - Penicilina G Benzatnica 50,000 unidades / kg IM, hasta la dosis del adulto de 2.4 millones de unidades en una sola dosis

 Sfilis Latente Tarda

Adultos - Penicilina G Benzatnica 7,2 millones de unidades en total, administrada en 3 dosis de 2,4 millones de unidades IM cada uno a intervalos de 1 semana.
Nios - Penicilina G Benzatnica G 50,000 unidades / kg IM, hasta la dosis del adulto de 2.4 millones de unidades, administrada en 3 dosis a intervalos de 1 semana

En sfilis latente
Todas las personas que han sfilis latente deben ser evaluados clnicamente para detectar enfermedades terciaria (por ejemplo, aortitis y gomas) y la enfermedad ocular sifiltica (por ejemplo, iritis y uvetis). Pruebas serolgicas no treponmicas cuantitativos deben repetirse a los 6, 12 y 24 meses.

 SFILIS TERCIARIA: se refiere a la sfilis gomosa y cardiovascular, pero no a todos neurosfilis. Penicilina G benzatnica 7,2 millones de unidades en total, administrados en 3 dosis de 2,4 millones de unidades IM cada uno a intervalos de 1 semana

Embarazo. Las pacientes embarazadas que son alrgicos a la penicilina se deben desensibilizar, si es necesario, y se trata con penicilina

 NEUROSFILIS: Afectacin del SNC puede ocurrir durante cualquier etapa de la sfilis. Sospecha paciente con signos clnicos compromiso compromiso neurolgico con sfilis debe tener un examen LCR. Penicilina G cristalina acuosa 18-24000000 unidades por da, administrados como 3-4 millones de unidades IV cada 4 horas o infusin continua, por 10 a 14 das. Penicilina procana 2.4 millones de unidades IM una vez al da + Probenecid 500 mg por va oral cuatro veces al da, tanto por 10-14 das

 Alergia Penicilina: Ceftriaxona 2 g al da o bien IM o IV durante 10-14 das. Embarazo. Las pacientes embarazadas que son alrgicos a la penicilina se deben desensibilizar, si es necesario, y se trata con penicilina

 Todos los pacientes que tienen sfilis deben ser probados para el VIH. Seguimiento de los exmenes de LCR tambin se puede utilizar para evaluar los cambios en la VDRL-CSF o protenas en el LCR despus de la terapia.

SFILIS EN PERSONAS INFECTADAS CON VIH

Respuestas serolgicas inusuales se han observado entre las personas infectadas por el VIH que tienen sfilis. La neurosfilis debe considerarse en el diagnstico diferencial de la enfermedad neurolgica en personas infectadas por el VIH.

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SIFILIS PRIM SIFILIS LATEN

Sfilis Primaria y Secundaria en pacientes con VIH

Penicilina G Benzatnica: 2,4 millones de unidades IM en una sola dosis.

S P 3 S 2

Personas infectadas por el VIH deben ser evaluados clnicamente y serolgicamente para el fracaso del tratamiento a los 3, 6, 9, 12 y 24 meses despus de la terapia.
Penicilina G Benzatnica administrados como 3 dosis de 2,4 millones de unidades IM cada uno a intervalos semanales

 Sfilis Latente en pacientes con VIH

Penicilina G Benzatnica, en dosis semanales de 2,4 millones de unidades de 3 semanas. Los pacientes deben ser evaluados clnicamente y serolgicamente a los 6, 12, 18, y 24 meses despus de la terapia Si durante 12 a 24 meses el ttulo no treponmica no disminuye cuatro veces, el examen del LCR debe repetirse y el tratamiento administrado en consecuencia.

GRACIAS!!!