FASES DEL PARTO

Dr. Jos Rafael Olmedo Mdico Residente Ginecologa y Obstetricia Hospital Dr. Manuel Amador Guerrero

INTRODUCCIN
Los procesos fisiolgicos que regulan el

parto y el inicio del trabajo de parto an estan en proceso de definirse.

Es claro que el inicio del trabajo de parto

representa la culminacin de una serie de cambios bioqumicos en el tero, resultado de seales endocrinas y paracrinas provenientes del feto y la madre.

INTRODUCCIN
Durante las primeras 36 a 38 semanas

de gestacin el miometrio carece de respuesta, despues de ese prolongado perodo de quietud, se requiere una fase transicional durante la cual desaparece la falta de respuesta miometrial y el cuello uterino se reblandece y se borra.

OBJETIVO
Hacer una revisin concisa del

proceso del parto y los sucesos que regulan su avance hasta el nacimiento del producto.
Revisar los conceptos basicos de la

contraccin del msculo liso uterino.

HISTORIA DE LA MEDICINA

Drag picture to placeholder or click icon to a

HIPOCRATES
El feto Impulsado por el hambre, rompa sus ataduras y se liberaba de su prisin.

Drag picture to placeholder or click icon to a

FRANOIS MAURICEAU
La distensin de la fibra muscular , provocada por el crecimiento fetal, desencadena la iniciacin del trabajo de parto.
7

FASES DEL PARTO

FASES DEL PARTO - UTERINAS

Fase 0 Quietud
Preludio
Sin respuesta contrctil

Fase 1 Fase 2 Activacin Estimulacin

Preparacin para el parto
Preparacin uterina para el parto

Fase3 Involucin
Recuperacin
Involucin uterina Lactancia

Trabajo de parto
Parto Activo (3 perodos del parto)

Inicio T de P. Concepcin
Recup. Fert.
Inicio del parto

Expulsin del feto

FASE CERO

FASE CERO DEL PARTO QUIETUD TERINA

Se caracteriza por la

tranquilidad del musculo liso uterino y el mantenimiento de la integridad estructural del cuello.
Esta fase representa el

95% del embarazo.

FASE CERO DEL PARTO QUIETUD TERINA

El musculo liso endometrial se torna

inactivo ante estimulos naturales y se impone una paralisis contractil relativa ante multiples cambios mecanicos y quimicos, que de otra forma promoverian el vaciamiento del contenido uterino.

El xito de esta fase depende de la integridad del cuello uterino.

FASE CERO DEL PARTO QUIETUD TERINA

Contracciones de Braxton-Hicks

Ocurren durante la fase cero, se caracterizan por su aparicin impredecible, intensidad muy baja y duracin breve que no producen modificaciones cervicales.

Estas contracciones son ms frecuentes en mujeres multiparas y se producen con ms frecuencia al momento de acercarse el parto.

FASE UNO

FASE UNO
El tero inicia su despertar o activacin durante

esta fase. Representa el avance de los cambios uterinos durante las ltimas seis a ocho semanas del embarazo.

Es importante considerar que los cambios de los sucesos vinculados con la fase 1 pueden producir trabajo de parto antes del termino o provocar un postdatismo. Lo bsico en esta fase es conocer los cambios miometriales y del cuello uterino.

CAMBIOS DEL CUELLO UTERINO

Es importante que el

miometrio pueda distenderse pero manteniendo el cuello uterino sin cambios y rigido.
Se debe establecer una

relacin coordinada entre las acciones del fondo uterino (Contractiles) y la respuesta del cuello (Dilatacin y Borramiento)

CAMBIOS DEL CUELLO UTERINO

CAMBIOS PRODUCEN
Adelgazamiento
Las modificaciones del cuello uterino

durante la fase 1 implican:

Cambios en el tejido conectivo con inflitracin

Reblandecimiento Relajacin del cuello uterino Permiten el inicio de la dilatacin.

de clulas inflamatorias y linfocitos.

Las fibras de colageno del cuello se fragmentan (Dermatn) y rearreglan . Hay un incremento del A. Hialurnico haciendo que se acumule agua.

CAMBIOS DEL CUELLO UTERINO

Los mecanismos exactos que

llevan a la maduracin del cuello uterino an estn en proceso de definicin pero existen algunas sustancias indentificadas que se utilizan en la clnica para la induccin del trabajo de parto.

Su mecanismo de accin es similar al descrito en la fisiologa de la fase 1.

CAMBIOS MIOMETRIALES
Los cambios en el miometrio

tienen que ver con su capacidad de contractilidad.

Se pasa de contraccines indoloras e infrecuentes a dolorosas y regulares por la accin de una protena clave denominadas proteinas vinculadas a la contraccin, CAP.

CAMBIOS MIOMETRIALES

Durante la Fase 1 hay un notorio incremeto de los receptores mimoetriales de oxitocina. Hay un aumento en la cifra de proteinas de uniones estrechas en la superfice de las celulas miometriales como la conexina 43 Estos cambios dan lugar a una mayor irritabilidad del tero y capacidad de respuesta a las uterotoninas

CAMBIOS MIOMETRIALES
Otro cambio critico que ocurre

durante la fase 1 es la formacin del segmento uterino inferior.

Este se adelgaza y contribuye

al descenso de la cabeza fetal hacia el plano de entrada de la pelvis.

FASE DOS

FASE DOS PROCESO DEL TRABAJO DE PARTO

La fase dos es sinonimo de trabajo de

parto activo, esto es, las contracciones uterinas que causan dilatacin progresiva del cuello uterino y el parto.
Las etapas del trabajo de parto son

tres y se explican a travs de la curva de Friedman descrita en 1978.

Duracin
Inicia Trabajo de Parto

Primera etapa
Borramiento y Dilatacin Completos

Segunda etapa
Expulsin

Tercera etapa

20 Horas Primigestas 18 Horas Multigestas -----------60 min. Primigestas 30 min. Multigestas --------------4 8 min. Promedio 10 min. Prolongado 30 min. Retencin

Alumbramiento

FASE DOS

Trabajo de parto
Periodo de las contracciones regulares del tero que

Tiempos o periodos del trabajo de parto:

provocan el borramiento y la dilatacin del cuello uterino.

1)Dilatacin (cuello uterino) 2)Expulsin (exteriorizacin del feto) 3)Alumbramiento (expulsin de los anexos) 4)Post-alumbramiento o puerperio inmediato

Unidades Montevideo

Tono y contraccin
Tono uterino = Menor presin ejercida por el tero en contraccin:
8 12 mmHg

Tono basal uterino = la presin ms baja que existe entre dos contracciones

6 y 16 mm Hg

Contracciones por arriba del lmite superior basal = hipertona

1. Leve 20 mm Hg 2. Moderada de 20 a 30 mm Hg 3. Severa >30 mm Hg

Intensidad
La diferencia entre el vrtice y base de la contraccin es la presin

mxima de una contraccin uterina.

Normal: 30 60mmHg

Depender de la masa miometrial total y nmero de clulas excitadas. La contraccin del tero grvido es perceptible por palpacin 10 mmHg por encima de la presin basal. La contraccin producir dolor slo pasando 15 mmHg por encima de la presin basal. Causas del dolor:
Hipoxia miometrial

Compresin de ganglios nerviosos en cuello uterino Distensin de cuello uterino y del peritoneo

Frecuencia
Nmero de contracciones en 10 min. (2 a 5) Intervalo entre dos contracciones

consecutivas
Frecuencia: Tiempo promedio de los intervalos

durante un periodo de 10 minutos

En el trabajo de parto la frecuencia y la

intensidad se vuelven regulares

3 a 5 contracciones cada 10 minutos

Frecuencia

Duracin
Tiempo transcurrido entre el inicio de la contraccin y la

recuperacin del tono basal.

La duracin de la contraccin se puede percibir por palpacin

durante unos 45 a 60 segundos, pero la paciente la siente por 35 a 50 segundos.

La forma de la onda uterina es de campana con una marcada

pendiente de ascenso y representa la potencia real de la contraccin.

La fase de relajacin marca la pendiente de descenso.

Duracin

Propagacin
La onda de contraccin se inicia en una de

los marcapasos situados en el cuerno uterino, cerca de las trompas.

Slo uno de los marcapasos inicia la

contraccin.
En sentido descendente a 2 cm/seg. En 15 segundos la contraccin invade todo

el rgano.

Propagacin
El segmento uterino y el crvix tienen una funcin pasiva,

mientras que el cuerpo uterino una funcin activa.

Triple gradiente descendiente: desciende en fuerza con forme se aleja de este

1. La contraccin es de mayor intensidad en el fondo uterino,

2. La duracin de la contraccin es mayor en la parte superior

del tero
3. El inicio de la contraccin es en el fondo uterino y desde ah

se propaga

Contraccin uterina
1. Segmento Superior

a) Despus de contraerse el msculo, ste no se relaja

completamente.
b) Se fija en una longitud menor aunque conserva un tono

normal.
c) Reaccin: facultad de que el msculo se contraiga sobre su

contenido conservando su tono.

Contraccin uterina
2. Segmento Inferior a) Se estiran las fibras con cada contraccin b) No recobran la longitud previa c) Anillo fisiolgico de retraccin: Elevacin de la Relajacin tnica

superficie uterina.
d) Anillo patolgico de retraccin: Cuando se

desplaza al fondo y produce distocia.

Primera etapa del trabajo de parto

Latente
Reblandecimiento cervical (Signo de Goodell) Aumento en el numero de receptores para Oxitocina a nivel de clulas endometriales Aumento a la sensibilidad a agentes uterotonicos 2 a 4 contracciones con intensidad de 20 a 30 mm Hg cada 10 minutos

Borramiento y Dilatacin Completos

Activa

Primera etapa del trabajo de parto

Latente
Trabajo de parto franco: Aumento progresivo de la actividad, de 90 UM hasta 250 UM. A expensas de un aumento de la intensidad, de 30 a 50 mmHg.

Borramiento y Dilatacin Completos

Frecuencia de 3 hasta 5 contracciones en 10 minutos. Tono uterino de 8 hasta 12 mmHg

Activa

Aceleracin mxima Pendiente mxima Desaceleracin

Primera etapa del trabajo de parto

Borramiento del cuello uterino

Borramiento del cuello uterino

Segunda etapa del trabajo de parto

1. Encajamiento y Asinclitismo 2. Descenso 3. Flexin 4. Rotacin Interna 5. Extensin 6. Rotacin Externa 7. Expulsin

Encajamiento
El dimetro biparietal del feto

esta a nivel del estrecho superior.

La forma ms frecuente: occipito-iliaca-izquierda anterior La sutura sagital est usualmente a mitad de camino del dimetro pubo-sacro La cabeza esta sincltica

Asinclitismo

Anterior: La sutura sagital se dirige hacia el promontorio sacro Posterior: La sutura sagital se dirige hacia el pubis y el hueso que se palpa es el parietal posterior

Descenso
Inicio: ltima etapa de dilatacin activa, a partir de

7 a 8 cm en nulpara, y se hace mas rpida despus de 8 cm.

Contraccin uterina ejerce presin directa sobre el

polo fetal que este en el fondo.

Presin del liquido amnitico, de la extensin y

estiramiento del feto.

Nulparas: encajamiento y luego el descenso Multparas: ambos sucesos conjuntos. Contracciones abdominales y diafragma.

Flexin
Al encontrar resistencia:

cuello uterino, paredes y piso de la pelvis.

Disminuye dimetro del occipito-frontal (11.5 cm) al suboccipito bregmatico (9.5 cm) El feto se estira y desaparece la convexidad dorsal. Forma fetal de ovoide a cilndrica

Rotacin interna
Al llegar al estrecho medio de la

pelvis.

El occipital se mueve hacia la snfisis del pubis, pasa a una posicin occipitopbica.

Puede ser occipito-sacra. El proceso de rotacin es progresivo y no est completo hasta que alcanza el 4to plano de Hodge.

Indispensable

Extensin
1. La contraccin uterina empuja

hacia abajo y afuera arriba y afuera

2. El suelo perineal empuja hacia La base del occipucio se pone

en contacto con la snfisis del pubis y la cabeza se dirije hacia delante, hacia arriba y afuera buscando el orificio vulvar.

La extensin debe ocurrir

antes de que la cabeza alcance el orificio vulvar.

Rotacin externa

El dimetro biacromial sigue los mismos movimientos que hizo la cabeza. Un hombro har contacto con la snfisis del pubis y otro con la cavidad sacra

Explusin
Primero hombro anterior

en contacto con el pubis y luego el posterior, que distiende el perin.

Tercera etapa del trabajo de parto

Alumbramiento
Proceso mediante el cual se expulsa los anexos embrionarios:
Cordn

Placenta Membranas

1. Desprendimiento.- Hay contraccin y se forma el hematoma

retro placentario
2. Expulsin.- Salida de la placenta de la cavidad uterina

PROCESOS FISIOLGICOS Y BIOQUMICOS DE REGULACIN DEL PARTO

TEMAS
Consideraciones anatmicas y fisiolgicas del miometrio Regulacin de la contraccin y relajacin miometriales Un sistema a prueba de fallas que mantiene la quietud uterina Sistema a prueba de fallas para la activacin uterina Contribuciones fetales al inicio del parto Sistemas a prueba de fallas para asegurar el xito de la fase 2

del parto.

INTRODUCCIN
An no se definen los procesos fisiolgicos que

causan el inicio del parto y del trabajo de parto en la gestacin humana.

Hay dos teorias generales sobre los mecanismos

que regulan en trabajo de parto:

La del retiro del mantenimiento del embarazo La induccin del parto por las uterotoninas

CONSIDERACIONES ANATOMICAS Y FISIOLOGICAS DEL MIOMETRIO.

Existen tres consideraciones importantes que le dan ventaja

al miometrio para ejercer una contraccin uterina eficaz

Las fibras de musculo liso estan ordenadas en diferentes direcciones por lo que la fuerza de la contraccin se puede distribuir ampliamente El grado de acortamiento de la fibra de musculo liso hace que la contraccin sea ms fuerte El hecho de que la fuerza multidireccional en el tero sea hacia el fondo y no al segmento inferior hace que la fuerza expulsiva final se pueda alcanzar de manera eficaz.

1.

2. 3.

REGULACIN DE LA CONTRACCIN Y RELAJACIN MIOMETRIAL

59

FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION UTERINA

Antes del parto aparecen Lagunas de contacto

(gap juntions).

Promueven su aparicion
Prostaglandinas

Estrogenos

Inhiben su aparicion
Tocoliticos Progesterona

FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION UTERINA

Diferencias entre musculo liso y esqueletico:

Musculo uterino con respuesta mas lenta Mayor capacidad de contraccion del musculo uterino El utero puede adaptarse a la forma del feto, por la disposicion desordenada de la fibra Principal proteina contracctil en musculo uterino: MIOSINA

FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION UTERINA

Miosina

Dos cadenas pesadas Dos cadenas ligeras

ATP-asa hidroliza ATP para obtener energia Se fosforila para actuar con la actina para la contraccion Cinasa de la cadena ligera de la miosina se encarga de la fosforilacion.

Se activa por la union del calcio y la calmodulina

MOLECULA DE MIOSINA
CADENA PESADA CADENA LIGERA

LUGAR DE UNION CON LA ACTINA

ATP PORCION HELICOIDAL ATP-asa

AMP + P + ENERGIA ATP-asa

PORCION CEFALIC A

FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION UTERINA

Contraccion: Calcio-Calmodulina activa a la cinasa de la

cadena ligera de la miosina = fosforila a la cadena ligera de la miosina = actinomiosina.

Se obtiene energia por conversion del ATP a

AMP liberando fosforo.

ATP se obtiene del metabolismo de la

glucosa

FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION UTERINA

Relajacion:

Fosfatasa de la cadena ligera de

miosina = Libera el fosforo de la cadena ligera de miosina.

Por lo tanto la actina no reconoce a la

cadena ligera de miosina.

FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION UTERINA

Cinasa de la cadena ligera de miosina:

Concentracion de Ca++ del orden 10-6. Presencia de calmodulina. Proteincinasa dependiente de cAMP.
Fosforila a la cinasa de la cadena ligera de miosina inhibiendo su accion.

REGULACION FISIOLOGICA DE LA ACTIVIDAD UTERINA

Calcio vital para formar complejo Ca-Calmodulina.

Activa a la cinasa de la cadena ligera de miosina.

La [Ca] depende de los depositos IC

(Sarcoplasma) y del Ca EC por canales de Ca (Bomba).

Cuando se fosforila la Cinasa de la cadena ligera

de miosina por el cAMP y la proteincinasa dependiente de cAMP, esta se inhibe

REGULACION FISIOLOGICA DE LA ACTIVIDAD UTERINA

Niveles elevados de cAMP inhibiran la

contraccion uterina.
La [cAMP] depende de dos enzimas:
Adenilatociclasa (Sintesis) Fosfodiesterasa (Destruccion)

Otro mecanismo de accion del cAMP es

aumentar la captacion del Ca por el sarcoplasma disminuyendolo.

MEDICAMENTOS OXITOCICOS
FARMACO Noradrenalina y adrenergicos a Bloqueadores b adrenergicos Acetilcolina Prostaglandinas MECANISMO DE ACCION Liberacion de Ca del sarcoplasma Inhibidores de la adenilatociclasa (disminucion del cAMP) Inhibe la fijacion del Ca al sarcoplasma Paso de Ca atraves de la membrana celular hacia la celula; impide la fijacion del Ca al sarcoplasma Aumenta la sintesis de PG en la decidua y el amnios. Impide el paso del Ca por la membrana celular hacia el exterior de la celula. Impide la fijacion del Ca al sarcoplasma Sobre el flujo de Ca, de modo

Oxitocina

Vasopresina

MEDICAMENTOS UTEROINHIBIDORES
FARMACO Adrenergicos Teofilina y papaverina MECANISMO DE ACCION Activacion de la adenilciclasa, aumento del cAMP Inhiben la fosfodiesterasa, que metaboliza el cAMP por lo tanto aumentan las [cAMP] Impiden la liberacion de Ca del sarcoplasma Antagonista del Ion Ca Bloqueo de la canales de calcio en la membrana celular Inhiben la sintesis de PG a nivel de la COX Inhiben a la calmodulina Inhiben la liberacion de oxitocina y vasopresina por la neurohipofisis materna y fetal Bloqueo de los receptores de la

Adrenoliticos Magnesio (en forma de sulfato) Nifedipino, verapamil, diazoxido Inhibidores de la sintesis de prostaglandinas Fenotiacidas Etanol

Antagonistas de la oxitocina

Bibliografa
CUNNINGHAM, Gary, Obstetricia de Williams.

Vigesima segunda edicin.

Obstetricia. Schwarcz. Sala. Duverges. Editorial el

Ateneo 6 edicin. Buenos Aires. 2005