Infertilidad Masculina

INFERTILIDAD MASCULINA
Dra. Carolina Amoretty H. Dra. Geovannia Orozco C. MR4 GinecoObstetricia Diciembre 2007
INFERTILIDAD MASCULINA Primera Visita
HISTORIA CLINICA
Tiempo y tipo de esterilidad MAC previos y estudios realizados a la esposa APP anomalas congnitas del aparato genitourinario (criptorquidea, hipospadia, etc). Inicio de la pubertad, traumatismos e inflamaciones del contenido escrotal, enfermedades de transmision sexual, cirugias inguinoescrotales, parotiditis pospuberal, enfermedades pulmonares crnicas y patologa urolgica (prostatitis, litiasis, etc). APF fertilidad de los hermanos, malformaciones congnitas y enfermedades hereditarias.
INFERTILIDAD MASCULINA Primera Visita

APNP Ingesta de frmacos, alcohol y drogas y la exposicin a sustancias nocivas, irradiaciones y calor elevado. Sexualidad de la pareja: Frecuencia coital, libido y calidad de ereccin, eyaculacin y orgasmo.
EXPLORACION FISICA Caracteres sexuales Secundarios. Contenido inguinoscrotal, pene y prstata. Posible presencia de varicocele en posicin supina y en bipedestacin. Hipertiroidismo, ginecomastia, hepatomegalia y hernia inguinal. SOLICITUD DE AL MENOS DOS SEMINOGRAMAS CON INTERVALO DE 8 A 10 DIAS.
INFERTILIDAD MASCULINA Seminograma o Espermatograma

Volumen 1.5-5.0 ml Recuento >20 millones/ml Motilidad >60% Progresin antergrada >2 Morfologa >60% de formas ovales
Ausencia de piospermia o hematospermia sign. Ausencia de aglutinacin significativa. Ausencia de Hiperviscosidad.
INFERTILIDAD MASCULINA Nomenclatura

A. B. C. D.
MOVILIDAD ESPERMATICA Movilidad progresiva, rpida y lineal. Movilidad lineal o no lineal lenta o perezosa. Movilidad no progresiva. Inmvil.
Astenozoospermia: Menos del 50% de espermatozoides en progresin antergrada (categorias A y B) o < de 25% de espermatozoides con movimientos tipo A. Grados de Severidad: Leve 30-50% Moderado 20-29% Severo <19%
Solicitar anticuerpos antiesperma del citoplasma seminal en los grados moderado y severo. Causas ms frecuentes: 1. Infeccin de la va seminal. 2. Varicocele. 3. Trastornos autoinmunitarios. 4. Alteraciones enzimticas. 5. Alteraciones del plasma seminal Otras.
Teratozoospermia: Menos del 30% de los espermatozoides con morfologa normal.
Clasificacin Leve Moderada Severa
20-30% 10-19% <9%
Causas: 1. Infeccin de la va seminal. 2. Varicocele. 3. Disfuncin epididimaria. 4. D. Testicular. 5. Idioptica.
Oligozoospermia: Concentracin de los espermatozoides menor de 20 millones / ml hasta 1 milln/ml. Clasificacin Leve 10 a 20 millones/ml Moderada 05 a 09 millones/ml Severa 01-04 millones/ml Criptozoospermia <1 milln/ml
Causas: Criptorquidia, Hipogonadismo hipogonadotrpico, Sd de Klinefelter, Sd de Steiner, Sd de Reifrenstein, anomalas y dislocaciones cromosmicas, orquitis, obstruccin de la va seminal, etc.
Azoospermia: Ausencia de espermatozoides y de clulas espermticas inmaduras en el eyaculado y el centrifugado del mismo.
Plasma Seminal: Conjunto de secreciones epididimarias, prostticas y de las vesculas seminales (glndulas de cooper y litre). Su funcin es servir de vehculo, diluyente, protector y fuente de energa de las clulas espermticas.
Inicialmente el plasma seminal coagula por accin de protenas provenientes de las vesculas seminales y posteriormente se lica a los 40-60 minutos de eyaculado por accin enzimtica proveniente de la prstata.
Viscosidad: Es la consistencia del eyaculado despus de la licuefaccin y se mide por el filamento que se forma. Al dejar caer una gota seminal no debe ser mayor a 2 cms.
Hipospermia: Volumen del eyaculado < 1 ml. Hiperespermia: Volumen > 6 ml.
Leucocitospermia: Mayor de 1 x 10/ml. Aglutinacin Inespecfica: Aglutinacin espermtica a dendritus celulares o sin patrn especfico (normal < 10%).
Aglutinacin especfica: Aglutinacin espermtica cabeza-cabeza, cola-cola, cabeza-cola. (normal < 10%). Viabilidad: Se estudia a travs de su capacidad de absorcin de colorantes los que no se colorean son los viables y el porcentaje normal debe ser >60%. Necrozoospermia: Mayor de 40% de espermatozoides muertos.
INFERTILIDAD MASCULINA Azoospermia

La presencia de clulas de espermatognesis indicara una patologa secretora. Leucocitos una posible infeccin. Hipospermia puede indicar una agenesia de conductos deferentes o una obstruccin de los conductos eyaculadores.
SOLICITAR FSH Aumentada por encima del doble establece el diagnstico de insuficiencia testicular primaria. Debe practicarse cariotipo y determinacin de LH y testosterona. Si la testosterona est disminuida, debe estudiarse segn el protocolo de hipogonadismo hipergonadotrpico.
SOLICITAR FSH
FSH disminuida diagnstico de insuficiencia testicular secundaria o terciaria, seguir protocolo de estudio de hipogonadismo hipogonadotrpico (evaluar las restantes hormonas hipofisiarias, resonancia magntica) FSH normal o ligeramente aumentada realizar biopsia de testculo para establecer el diagnstico diferencial entre patologa excretora y secretora y en el ultimo caso la naturaleza histolgica de la alteracin

Otros estudios Biopsia de Testculo. Anestesia Local Incisin escrotal de 2 cms. Se diseca hasta exponer la tnica albugnea. Se extrae un pequeo fragmento de pulpa de ambos testculos. Se deposita en un recipiente con lquido de Bouin.
Observacin macroscpicas del epiddimo.
Pasar un portaobjetos por la superficie de la pulpa testicular antes de cerrar la tnica albugnea, la presencia de espermatozoides con cierta motilidad en el microscopio de luz sugiere una patologa excretora.

DEFERENTOVESICULOGRAFA (DVG). Indicaciones: Hipospermia con conductos deferentes palpables o antecedentes de posibles patologas, traumatismos o cirugas que hayan podido obstruir o seccionar el conducto deferente.
Tcnica: A nivel del principio de la porcin recta del conducto deferente se introduce en su interior una aguja tipo mariposa No. 21. Si se dispone de microscopio operatorio, se prctica mejor realizando una pequea hemiseccin transversal deferencial e introduciendo la funda de una cnula No. 24 por el extremo distal.
DEFERENTOVESICULOGRAFA (DVG).
Con el resultado se clasifica la azoospermia en secretora o excretora. En la primera dependiendo de la alteracin espermatognica ( Sd de solo clulas de sertoli, bloqueo completo de la espermatognesis) se puede considerar la posibilidad de microinyeccin espermtica intracitoplasmtica (ICSI). Si la espermatognesis est conservada se diagnstica una obstruccin de la va seminal.
Causas ms frecuentes de Azoospermia Secretora
ANOMALAS CONGNITAS
Anorquia Criptorquidia Aplasia germinal (Sd de solo clulas de sertoli) Bloqueo madurativo Sd de Reifeinstein Sd de Steiner (distrofia miotnica) Eunucoidismo hipogonadotrpico Sd de Kallman
ANOMALIAS CROMOSOMICAS Sd de Klinefelter Sd de Noonan Intersexos Otras
ANOMALAS ADQUIRIDAS Orquitis (bacteriana, viral, traumtica) Torsin testicular Castracin Exposicin a citostticos E. a irradiaciones. E. a calor muy elevado Panhipopituitarismo del adulto Hipogonadismo hipogonadotrpico adquirido (tumor hipotalmico, tumor hipofisiario, traumatismos, etc.)
Obstruccin de la Va Seminal
OBSTRUCCION DE LA VIA SEMINAL
En ms del 90% es bilateral y completa localizada a nivel del epiddimo. Puede obstruirse por procesos inflamatorios, genticos, traumticos, neoplsicos, iatrognicos, y secundarios a obstrucciones ms distales. Puede ser originada por un proceso intra o extraluminal o bien por seccin o lesin de la estructura tubular.
OBSTRUCCIN INTRATESTICULAR
Se diagnostica en menos del 0.5% de los casos de obstruccin. Por Falta de unin entre las estructuras testiculares y las epididimarias que acompaa a algunas criptorquidias. Otras causas menos frecuentes las inflamaciones, los grandes quistes del seno, y el varicocele.
OBSTRUCCIN EPIDIDIMARIA
Lo ms frecuente es que sea completa pues es difcil que una estructura de 300 um de dimetro se ocluya parcialmente. Alteracin congnita: Agenesia parcial del epiddimo que se acompaa de la ausencia del conducto deferente y con gran frecuencia de la ausencia de vesculas seminales y conductos eyaculadores. Presentacin habitual es cuando solo existe la cabeza epididimaria, ya que sta junto al testculo tiene su origen en la cresta genital, mientras que el resto proviene del conducto de Wolff.
Existe una etiologa gentica en la mayora de los pacientes con agenesias bilaterales congnitas del conducto deferente. En el 60% se demuestra el gen de la fibrosis qustica. Esta presente en el 90% de los pacientes con FQ. Sndrome de Young: se asocia la obstruccin bilateral de los epiddimos con patologas respiratorias crnicas. Hay dificultad para transportar el lquido espermtico a nivel del epiddimo produce retencin y organizacin de este material con la obstruccin tubular.
Adquirida: Inflamacin producida por grmenes procedente de un foco primario prosttica que alcanza el epiddimo por va canalicular, linftica perideferencial o hemtica. Microorganismos: E. coli, Proteus mirabilis, Neisseria gonorrhoae, Mycobacterium tuberculosis, Chlamydia y otros. Cualquier obstruccin del propio epiddimo, del conducto deferente o del conducto eyaculador puede ser la causa de una obstruccin secundaria del epiddimo por el efecto de hiperpresin, dilatacin y rotura del fino tubo epiddimario.
Cirugas escrotales como la quistectoma, la eversin de la tnica vaginal o la biopsia de testculo pueden dar lugar a una lesin yatrognica epididimaria. Grandes quistes o bridas compresivas.

OBSTRUCCIN DEFERENCIAL
Difcil de Obstruirse. Yatrognica: herniorrafia inguinal, ciruga del cordn (quistectoma, varicocelectoma, etc.) y la vasectoma. OBSTRUCCIN EYACULATORIA Raro. Procesos infecciosos importantes prostatovesiculares (Tuberculosis, cateterismo uretral). Malformaciones mesonfricas (desembocaduras anmalas de urteres ciegos a nivel de las estructuras distales seminales). Traumatismos perineales (heridas de bala, explosiones) y cirugas (rectal, extirpacin de vesculas seminales).

METODOS DIAGNOSTICO.
Anamnesis (inflamaciones, cirugas) Examen Fsico. Determinacin de FSH (sin alteracin). Biopsia bilateral de testculo. DVG Cultivo de orina y semen. Masaje prosttico (maniobra de Stamey) Estudio inmunolgico en el plasma sanguneo (anticuerpos antiespermticos) Test del sudor (sospecha de fibrosis qustica cloro> 60 mEq/L Estudio gentico (gen de la FQ en el brazo largo del cromosoma 7) Us Genitourinario.

METODOS DIAGNOSTICO.
Puncin-aspiracin guiada x US de las vesculas seminales. Uretrocitoscopia con cromoeyaculoscopia (inyeccin de lquido coloreado por el conducto deferente).

DIAGNOSTICOS Obstruccin intratesticular: BT normal, Si se ha realizado la apertura del tubo epididimario y se ha aspirado lquido, no habr espermatozoides a ningn nivel de ste. Obstruccin epididimaria: Azoospermia, volumen seminal normal, sin antecedentes de una posible patologa deferencial. Agenesia bilateral congnita de los conductos deferentes: Examen fsico. Volumen seminal <0.5 ml. Obstruccin deferencial: Azoospermia, volumen seminal normal, antecedente de una posible lesin, se confirma por DVG. Obstruccin de los conductos eyaculadores: Azoospermia, hipospermia, se confirma DVG.
Alteraciones asociadas a esterilidad
VARICOCELE
Dilatacin del plexo venoso testicular y reflujo de la vena espermtica. 8 a 16% de poblacin general. 40% de los pacientes que consulta por esterilidad. Mecanismo: Elevacin de la temperatura testicular, hipoxia del epitelio germinal y el reflujo testicular de sustancias txicas procedente del rin y de la glndula suprarrenal. Si es derecho estudiarse la posible desembocadura anmala en la vena renal o bien la presencia de un tumor renal. No se conoce la fisiopatologa.
VARICOCELE Hasta un 40% de buenos resultados en cuanto a mejoras seminolgicas y gestaciones despus de ligar la vena espermtica. Se diagnstica por doppler espermtico. Flebografa en persistencia del varicocele despus de su correccin quirrgica.
INFECCION DE LA VIA SEMINAL Prostatitis crnica (asintomtica). E. coli, proteus mirabilis, P. morgagni, neisseria gonorrhoeae, klebsiella pneumoniae, pseudomonas, chlamydia, ureaplasma urealyticum, mycoplasma hominis, virus del herpes simple, citomegalovirus y trichomonas vaginalis. Alteran la motilidad espermtica directamente o mediante la formacin de anticuerpos antiespermticos, obstruyendo conductos eyaculadores, vesculas seminales y el epiddimo.
INFECCION DE LA VIA SEMINAL
Seminograma: Presencia de leucocitos o aglutinaciones espermticas.

Cultivo del primer chorro miccional y del semen La citologa y el cultivo de orina pre y pos masaje prosttico * y la secrecin prosttica Ecografa transrectal de prstata y vesculas seminales
ANTICUERPOS ANTIESPERMTICOS Citotoxicidad, inmovilizacin y aglutinacin de espermatozoides. Impide la penetracin espermtica a travs del moco cervical, alterando la capacitacin y reaccin acrosmicas o interfiriendo con la penetracin espermtica del vulo. Por lesin de la barrera hematotesticular o por fuga de espermatozoides a cualquier nivel a lo largo de la va seminal. Seminograma: astenozoospermia, aglutinacin. Impenetrabilidad espermtica del moco cervical y ovocito.
ANTICUERPOS ANTIESPERMTICOS
Test de Kremer. (moco cervical) MAR-test se considera positivo si hay mas de 25% de espermatozoides ligados a anticuerpos antiespermticos IgG. Test de inmunoesferas se considera positico cuando ms del 25% de los espermatozoides se hallan ligados a IgA o IgG. En suero el Test de Aglutinacin en placa (TAT) positivo cuando el ttulo es superior a 1:16.
ANTICUERPOS ANTIESPERMTICOS
Test indirecta de inmunoesferas (IIBT) es positivo con un ttulo superior a 1:10. PCR reaccin en cadena de la polimerasa permite amplificar e identificar el ADN especifico y las secuencias de ARN que posibilitara el estudio del ncleo espermtico y su cromatina.
Causas mecnicas de esterilidad
DISFUNCIN ERCTIL
Imposibilidad de alcanzar la suficiente rigidez peneana para alcanzar la penetracin vaginal. Puede ser de origen orgnico (vascular, neurolgico, endocrinolgico, etc.) o psicolgico. Primero solucionar la disfuncin.
DISFUNCIN EYACULATORIA
Casi siempre origen psicolgico. Valoracin por psicologa o psiquiatra primero. Eyaculacin retrgrada por falta de cierre del esfnter interno o vesical en el momento en que se deposita el fluido seminal en la uretra posterior, por lo que pasa a la vejiga. Ausencia de eyaculado con orgasmo conservado y la presencia de espermatozoides en la orina inmovilizados.
DISFUNCIN EYACULATORIA
Malformacin congnita.
Desembocadura anmala del meato urinario en la porcin peneana superior (epispadias) o inferior (hipospadias).
Imposibilidad de propulsin y depsito correcto del eyaculado en el cuello uterino.
Estudio diagnstico completo con el fin de determinar la etiologa
del proceso, aplicar las teraputicas posibles y establecer un pronstico correcto.

Cuando no se encuentra ninguna alteracin realizar cariotipo y
estudio citogentico.
Valorarse la posibilidad de Reproduccin asistida mediante la
prctica de un test de seleccin espermtica y estudios genticos.

Esto en casos de alteraciones importantes de concentracin
espermtica de tipo secretor y en la agenesia de los conductos deferentes.

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INFERTILIDAD MASCULINA Seminograma o Espermatograma

Ausencia de piospermia o hematospermia sign. Ausencia de aglutinacin significativa. Ausencia de Hiperviscosidad.

INFERTILIDAD MASCULINA Nomenclatura

INFERTILIDAD MASCULINA Nomenclatura

INFERTILIDAD MASCULINA Nomenclatura

Clasificacin Leve Moderada Severa

20-30% 10-19% <9%

Causas: 1. Infeccin de la va seminal. 2. Varicocele. 3. Disfuncin epididimaria. 4. D. Testicular. 5. Idioptica.

INFERTILIDAD MASCULINA Nomenclatura

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INFERTILIDAD MASCULINA Azoospermia

INFERTILIDAD MASCULINA Azoospermia

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INFERTILIDAD MASCULINA Azoospermia

INFERTILIDAD MASCULINA Azoospermia

ANOMALIAS CROMOSOMICAS Sd de Klinefelter Sd de Noonan Intersexos Otras

OBSTRUCCION DE LA VIA SEMINAL

INFECCION DE LA VIA SEMINAL

Seminograma: Presencia de leucocitos o aglutinaciones espermticas.

del proceso, aplicar las teraputicas posibles y establecer un pronstico correcto.

prctica de un test de seleccin espermtica y estudios genticos.

espermtica de tipo secretor y en la agenesia de los conductos deferentes.

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