Apendicitis en El Embarazo

APENDICITIS EN EL EMBARAZO
DRA. ROSSANA AVILA OCHOA DR. ANTONIO HELUE MENA
INTRODUCCION
Es una de las indicaciones mas frecuentes para la exploracion en el embarazo. COCKRANE 1 de cada 1000 1 de cada 5500
Apendicitis confirmada en 65%

Addiss, D. G., Shaffer, N., Fowler, B. S. y R. V. Tauxe. (2011). The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the United States. Am J Epidemiol, 132, 910-25.
Definicin
Inflamacin del apndice cecal o vermiforme que inicia con la obstruccin de la luz apendicular, lo que trae como consecuencia el incremento de la presin intraluminal por el acumulo de moco asociado a poca elasticidad de la serosa
Apendicitis simple: apndice inflamado en
ausencia de gangrena, perforacin o absceso periapendicular

Rutkow, I. M. (2012). Appendicitis: The quintessential American surgical disease. Arch Surg, 133-1024.
Es la enfermedad quirrgica ms
frecuente en los servicios de ciruga y ocupa el primer lugar de intervenciones quirrgicas de abdomen agudo
Rutkow, I. M. (2012). Appendicitis: The quintessential American surgical disease. Arch Urgencia quirrgica Surg, 133-1024.
Historia
Londres, 1736;
Primera apendicectoma, Claudios Amyand
New York Medical Journal,1889,
Punto de Mc Burney: Sitio de hipersensibilidad mxima cuando se examina con los dedos, que en los adultos se encuentra a 1.55cm adentro de la apfisis espinosa anterior derecha del ilaco en una lnea trazada de ese punto al ombligo.
I. M. (2012). Appendicitis: The quintessential Rutkow, Apendicectoma laparoscpica: Semm,American 1983 surgical disease. Arch Surg, 133-1024.
Introduccin
8 semana de desarrollo
embrionario
El ritmo de crecimiento del ciego
excede al del apndice y lo desplaza hacia la lnea media en direccin a la vlvula ileocecal
rgano inmunitario:
Ig A
tejido linfoide asociado al intestino
Rutkow, M. esencial (2012). Appendicitis: The quintessential American surgical disease. Arch noI.es Surg, 133-1024.
Longitud: 6-9 cm (1-30)

Las tenias del colon convergen en la unin del
ciego con el apndice

Tejido linfoide aumenta en pubertad
60 aos: obliteracin
Ausencia, duplicacin y divertculos apendiculares
Posiciones
Base: constante
Incidencia
Enfermedad de jvenes: 10-29 aos 40% MASCULINO 2:1 2 a 4 dcada de vida, con un promedio de 31 aos La tasa de apendicectomas negativas en mujeres en
edad reproductiva es de 23%.
Crecimiento del utero
Rechaza el apendice lateral y cefalicamente
Desde 3 mes
SI SE PERFORA PRODUCE PERITONITIS GENERALIZADA PORQUE EL EPIPLON NO ALCANZ A A OCLUIR
Sobre la linea medio axilar
Quinto mes a la altura de la cicatriz umbilical
WILLIAMS OBSTETRICIA edicion 23 - trastornos del tubo digestivo.
Pared abdominal tensa por presencia del utero
SIGNOS BIZARROS
MORTALIDAD 5 VECES MAYOR QUE EN PB GENERAL

% PERFORACION APENDICULAR
I TRIMESTRE 5%
II TRIMESTRE 15%
III TRIMESTRE 80%
Apendicitis en embarazo
Puede presentarse en cualquier epoca pero mas
comun en los dos primeros trimestres.

A medidad que avanza la gestacion se dificulta el
Dx ya que el apendice se desplaza de forma lateral y hacia arriba.

Presencia de nauseas y vomitos despues 1er
trimestre. Dolor e hipersensibilidad abdominales.
EFECTOS EN EL EMBARAZO
Incrementa posibilidad de aborto
Y Parto pretermino
Perdida fetal en el 23%
Etiologa
Obstruccin de la luz intestinal
Fecalitos (40% y 65%-90% de apendicitis
gangrenosa) Hipertrofia del tejido linfoide Impacto de bario Tumores, semillas, parsitos intestinales
Patogenia:: ROTURA
Obstruccin proximal= en asa cerrada
Distensin (receptores estiramiento)
Dolor vago, sordo, difuso en epigastrio o abdomen medio Estimula persistaltismo = clicos
Secrecin normal contina Capacidad luminal 0.1ml
Nusea, vmito reflejo, dolor visceral difuso

Presin excede la p. venosa ingurgitacin y congestin
Inflamacin de serosa y peritoneo parietal= dolor en CID

La mucosa es susceptible al deterioro de riego Se altera temprano su integridad = BACTERIAS Se afecta primero el retorno venoso Sufre el rea con la irrigacin ms deficiente Infartos en el borde antimesentrico La perforacin tiene lugar despus del punto obstruccin
Anlisis anatomopatolgico= engrosamiento y cicatrizacin
Microabscesos en la muscular propia del apndice cecal
Bacteriologa
Similar a la del colon normal
Infeccin polimicrobiana
Cultivos intraperitoneales deben ser reservados
para pacientes con inmunosupresin y personas que desarrollan un absceso
Proteccin con antibiticos:

Apendicitis no perforada: 24 48 hrs
Apendicitis perforada: 7 10 das
Clnica
Dolor abdominal, incrementa al
caminar o toser Dolor difuso periumbilical, constante

clicos superpuestos
Dolor localizado a CID de 4-6 hrs (1-
12)
Variaciones del dolor:
Apndice largo: CII Retrocecal: flanco o espalda Apndice plvico: dolor suprapbico Apndice retroileal: dolor pubico
+ anorexia
vmitos: 75%; no prolongados; 1-2
(leo)
Antecedente de constipacin, (diarrea en nios) Secuencia de presentacin de MURPHY:
Anorexia= Dolor Abdominal = Vmito

Signos
Datos de irritacin peritoneal Signos vitales
Hipersensibilidad en CID Defensa y rigidez muscular
involuntaria Punto de McBurney
Paciente en posicin supina, con el muslo derecho hacia arriba

Hipersensibilidad de rebote directo Hipersensibilidad de rebote referido Hiperestesia cutnea; T10-T12 der
Trada de Cope Dolor abdominal Vmitos alimentarios Febrcula

Signo del Obturador

Rotacin interna pasiva del muslo derecho flexionando
al paciente, en decbito supino.

Dolor hipogstrico al estirar el obturador interno
2.
Signo del Psoas

Foco irritativo cerca del msculo
El paciente acostado sobre el lado izquierdo a medida que
se extiende con lentitud el muslo derecho= estiramiento del psoas ilaco

+ dolor a la extensin
Signo de Rovsing
Dolor en el cuadrante inferior derecho cuando se
ejerce presin en la palpacin en el cuadrante inferior izquierdo
Irritacin peritoneal
Signo de Summer
Aumento de la tensin de los
msculos abdominales percibido por la palpacin superficial de FID 90%
Signo de Von Blumberg

Dolor provocado al
descomprimir FID
Signo de Talopercusin
Se da un golpe seco con la mano empuada
sobre el taln del pie derecho, esto produce dolor en fosa iliaca derecha
Signo de Dumphy
Incremento del dolor en la FID con la tos
PUNTOS DOLOROSOS:
de Morris: 4 centmetros por debajo del ombligo, lnea que va de este a la espina iliaca anterosuperior derecha.
de Monro: punto medio de una lnea que une la espina iliaca anterosuperior derecha con el ombligo.
de McBurney: tres traveses de dedo encima de la espina iliaca anterosuperior derecha, en la lnea que une a esta con el ombligo; unin del tercio externo con el tercio medio
PUNTOS DOLOROSOS:
de Lanz: en la unin del tercio derecho con el tercio medio de una lnea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores
de Sonnerburg: en la interseccin de la lnea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores, con el msculo recto anterior derecho
de Jalaguier: al centro de una lnea desde la espina iliaca anterosuperior derecha a la snfisis del pubis Rutkow, I. M. (2012). Appendicitis: The quintessential American surgical disease. Arch Surg, 133-1024.
Escala clnica
Alvarado
Cuadro clsico
9-10: certeza
7-8: alta 5-6: consistentes, no dxs
Laboratorios
Leucocitosis 10 000-18 000 30 000 mm3 2. Neutrofilia, bandemia (70-90%)

1.
3.
EGO Piuria, hematuria, bacteriuria
4.
Incremento de pr. C reactiva
>55mcg/l perforacin
Imgenes
Rx simple de abdomen, descartar
Patrn anormal de gas intestinal. Fecalito
Enema de bario Rx de trax
TAC
Masas inflamatorias periapendiculares. Plastrones,
abscesos Davies, G. M., Dasbach, E. J. y S. Teutsch. (2009). The burden of appendicitis-related hospitalizations in the United States in 1997. Surg Infect (Larchmt), 5, 1605.
Sonografa por compresin gradual (NO ES
UTIL EN EMBARAZADAS POR EL DESPALZAMIENTO DEL CIEGO Y LA IMPOSICION DEL UTERO)

asa de intestino no peristltica que surge del ciego Sensibilidad de 56-95% Engrosamiento de la pared, lquido periapendicular Demostracin de apndice niega apendicitis aguda
Davies, G. M., Dasbach, E. J. y S. Teutsch. (2009). The burden of appendicitis-related hospitalizations in the United States in 1997. Surg Infect (Larchmt), 5, 1605.
Apendicolito
Colon por enema. Se aprecia falta de relleno del apndice cecal Davies, G. M., Dasbach, E. J. y S. Teutsch. (2009). The burden of appendicitis-related
hospitalizations in the United States in 1997. Surg Infect (Larchmt), 5, 1605.
Laparoscopia:
mujeres en edad frtil con exploracin dudosa diagnstico-terapetico
Diagnostico diferencial
ABORTO APP
CORIOAMNIOITIS
DPPNI HELLP
RUPTURA UTERINA
TRABAJO DE PARTO ENFERMEDAD POR REFLUJO
GASTROESOFAGICO PANCREATITIS COLECISTITIS PIELONEFRITIS
Trastornos ginecologicos
En 32 a 45% de las apendicectomias practicadas
en mujeres de 15-45 aos se encuentra un apendice normal. Las enfermedades que pueden diagnosticarse de modo erroneo como apendicitis : EIP, foliculo de Graaf roto, quiste o tumor de ovario torcido, endometriosis y embarazo ectopico roto.
Enfermedad inflamatoria pelvica: sindrome clinico
que consiste en dolor abdominal bajo, leucorrea y que se presenta por la infeccion ascendente de germenes procedentes del cervix incluyendo endometritis, salpingitis, ooforitis, absceso tuboovarico y peritonitis. Las secuelas incluyen dolor pelvico cronico, embarazo ectopico e infertilidad.
la mayoria de la veces es bilateral. En personas
con apendicitis se presenta nausea y vomitos. El dolor y la hipersensibilidad son mas bajos y el movimiento del cervix provoca dolor intenso
Foliculo de Graaf roto: la ovulacion da lugar en
ocasiones al escape de cantidades suficientes de sangre y liquido folicular para suscitar dolor breve y leve en el abdomen bajo. Si la cantidad de liquido es abundante y proviene de ovario derecho puede simular apendicitis. mittelschmerz
Embarazo ectopico roto: los embarazos pueden
implantarse en la trompa de falopio, abdominal, ovarico o cervical. Mujer en edad reproductiva, prueba de embarazo positiva, dolor abdominal, ausencia de saco gestacional en el USG endovaginal, hipotensin.
Quiste torcido de ovario: son comunes los quistes
serosos del ovario y por lo regular no causan sintomas. Cuando se rompen o tuercen los quistes del lado derecho semejan un cuadro apendicitis. Presencia de solor e hipersensibilidad en el cuadrant inferior derecho, rebote, fiebre y leucocitosis. Dx: examen vaginal, USG endovaginal, TAC.
Quirurgicos Obstruccion intestinal intususcepcion Colecistitis aguda Ulcera peptica perforada Adenitis mesenterica
Urologicos /ginecologicos Embarazo ectopico Ruptura foloculo ovarico Quiste ovario torcido EIP Litiasis ureteral
medicas gastroenteritis neumonia Ileitis terminal cetoacidosis
Diverticulitis de Meckel
Diverticulitis colon pancreatitis
COCKRANE TASA DE APENDICECTOMIA NEGATIVA ->
POR CLINICA 54%
USG Y TAC 8%
OBGYN DX CORRECTO
1er T 77%
2do T 57% 3erT 47%
TRATAMIENTO
Intervencion quirurgica temprana.
Preoperatorio: hidratacion adecuada, corregir
anormalidades electroliticas, abordar padecimientos cardiacos, pulmonares y renales, antibioticos para disminuir complicaciones infecciosas.
Apendice Simple: hasta 24 horas Perforada o gangrenosa: hasta que el sujeto no
tenga fiebre y la cuenta de leucos sea normal.
Se sugiere profilaxis antibiotica preoperatorio 2g de cefoxitina IV en el momento induccion anestesica a todos los pacientes. 2. Se utiliza cefazolina 1-2 gr IV mas metronidazol 500mg IV dosis unica como profilaxis antibiotica. 3. Si no hay se utiliza cefotaxima y en caso de hipersensiblidad se usa amikacina.
1.
APENDICECTOMIA ABIERTA
Incision de Mc Burney (oblicua) o Rocky Davis
(transversal) en el CID. Cuando se sospecha un absceso es imprescindible una incision colocada lateralmente para permitir el drenaje. Debido a que es visible el ciego dentro de la incision puede seguirse la convergencia de las tenias hasta localizar la base del apendice.
Se diseca el apendice con cuidado de ligar la
arteria apendicular. Se irriga la cavidad peritoneal y se cierra por planos. Cuando hay perforacion o gangrena deben dejarse abiertos piel y TCS y permitir que cicatrice por segunda intencion o cerrarse 4-5 dias mas tarde en un cierre primario tardio. Cuando no se encuentra apendicitis es necesario extender la busqueda para encontrar Dx alternativo.
Laparoscopia
No se popularizo hasta despues del xito de
colecistectomia laparoscopica Anestesia general Por lo general se requieren 3 puertos. En ocasiones 4 para apendice retrocecal. El principal beneficio es disminucin del dolor posoperatorio.
Los pacientes que se benefician de
apendicectomia laparoscopica son mujeres jovenes en edad fertil, personas obesas y personas que trabajan.
Menor tiempo de hospitalizacion, periodo mas
corto antes de regresar a la actividad normal, trabajo y deportes Puede ser benefica en sujetos obesos. Es segura en mujeres embarazadas. Desventajas: mayor costo, mayor tiempo quirurgico, abscesos intraabdominales en el posoperatorio.
BIBLIOGRAFIA
WILLIAMS OBSTETRICIA edicion 23 -
trastornos del tubo digestivo.

Rutkow, I. M. (2012). Appendicitis: The
quintessential American surgical disease. Arch Surg, 133-1024.

Davies, G. M., Dasbach, E. J. y S. Teutsch.
(2009). The burden of appendicitis-related hospitalizations in the United States in 1997. Surg Infect (Larchmt), 5, 1605.
Addiss, D. G., Shaffer, N., Fowler, B. S. y R. V.

Apendicitis en El Embarazo

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APENDICITIS EN EL EMBARAZO

DRA. ROSSANA AVILA OCHOA DR. ANTONIO HELUE MENA

Apendicitis confirmada en 65%

ausencia de gangrena, perforacin o absceso periapendicular

Primera apendicectoma, Claudios Amyand

New York Medical Journal,1889,

Longitud: 6-9 cm (1-30)

ciego con el apndice

Ausencia, duplicacin y divertculos apendiculares

edad reproductiva es de 23%.

Crecimiento del utero

Rechaza el apendice lateral y cefalicamente

SI SE PERFORA PRODUCE PERITONITIS GENERALIZADA PORQUE EL EPIPLON NO ALCANZ A A OCLUIR

Sobre la linea medio axilar

Quinto mes a la altura de la cicatriz umbilical

WILLIAMS OBSTETRICIA edicion 23 - trastornos del tubo digestivo.

Pared abdominal tensa por presencia del utero

MORTALIDAD 5 VECES MAYOR QUE EN PB GENERAL

III TRIMESTRE 80%

WILLIAMS OBSTETRICIA edicion 23 - trastornos del tubo digestivo.

comun en los dos primeros trimestres.

Dx ya que el apendice se desplaza de forma lateral y hacia arriba.

trimestre. Dolor e hipersensibilidad abdominales.

Incrementa posibilidad de aborto

Perdida fetal en el 23%

Nusea, vmito reflejo, dolor visceral difuso

Inflamacin de serosa y peritoneo parietal= dolor en CID

Microabscesos en la muscular propia del apndice cecal

Cultivos intraperitoneales deben ser reservados

para pacientes con inmunosupresin y personas que desarrollan un absceso

Proteccin con antibiticos:

Apendicitis perforada: 7 10 das

caminar o toser Dolor difuso periumbilical, constante

Dolor localizado a CID de 4-6 hrs (1-

Anorexia= Dolor Abdominal = Vmito

involuntaria Punto de McBurney

Paciente en posicin supina, con el muslo derecho hacia arriba

Trada de Cope Dolor abdominal Vmitos alimentarios Febrcula

Signo del Obturador

al paciente, en decbito supino.

Signo del Psoas

El paciente acostado sobre el lado izquierdo a medida que

se extiende con lentitud el muslo derecho= estiramiento del psoas ilaco

ejerce presin en la palpacin en el cuadrante inferior izquierdo

msculos abdominales percibido por la palpacin superficial de FID 90%

Signo de Von Blumberg

Leucocitosis 10 000-18 000 30 000 mm3 2. Neutrofilia, bandemia (70-90%)

EGO Piuria, hematuria, bacteriuria

Incremento de pr. C reactiva

Enema de bario Rx de trax

Sonografa por compresin gradual (NO ES

UTIL EN EMBARAZADAS POR EL DESPALZAMIENTO DEL CIEGO Y LA IMPOSICION DEL UTERO)

GASTROESOFAGICO PANCREATITIS COLECISTITIS PIELONEFRITIS

Enfermedad inflamatoria pelvica: sindrome clinico

la mayoria de la veces es bilateral. En personas

Foliculo de Graaf roto: la ovulacion da lugar en

Embarazo ectopico roto: los embarazos pueden

Quiste torcido de ovario: son comunes los quistes

medicas gastroenteritis neumonia Ileitis terminal cetoacidosis

COCKRANE TASA DE APENDICECTOMIA NEGATIVA ->

POR CLINICA 54%

2do T 57% 3erT 47%

Preoperatorio: hidratacion adecuada, corregir

tenga fiebre y la cuenta de leucos sea normal.