BENEMRITA UNIVERSIDAD AUTONOMA DE PUEBLA FACULTAD DE MEDICINA GINECOLOGIA

KARLA DENISSE CARREN LPEZ

TRASTORNOS MENSTRUALES

GENERALIDADES
MENSTRUACION DURACION DEL CICLO 21-35 DIAS DURACION DEL SANGRADO- 2-8 DIAS 30-80 ML

 SE CLASIFICAN: ALTERACIONES DEL RITMO

ALTERACIONES DE LA CANTIDAD

CLASIFICACIN
Amenorrea
Frecuencia Primaria

Secundaria Proiomenorrea Opsomenorrea

Alteracin en

Polimenorrea Duracin Oligomenorrea Hipomenorrea (cripto) Hipermenorrea

Cantidad

(menorragia)

ALTERACIONES DEL RITMO

POLIMENORREA Fisiopatologa El mecanismo implicado ms frecuentemente en la produccin de polimenorrea es el acortamiento de la fase lutenica por involucin precoz del cuerpo lteo e insuficiente produccin de progesterona. La denominada fase ltea inadecuada se encuentra en alrededor del 20% de pacientes infrtiles o con abortos recurrentes.

ALTERACIONES DEL RITMO

POLIMENORREA Etiologa Incluye las siguientes causas: Fisiolgica: posmenarca perimenopausia Hiperprolactinemia Endometriosis Hiperandrogenismos Hipotiroidismo Desequilibrios psquicos (estrs, angustias, emociones) Trastornos nutricionales (obesidad, anorexia) Hipovitaminosis Hipocolesterolemia

ALTERACIONES DEL RITMO

POLIMENORREA

Diagnstico
Temperatura basal Progesterona plasmtica Biopsia de endometrio

ALTERACIONES DEL RITMO

POLIMENORREA
Proceso patolgico
Hiperprolactemia Hipotiroidismo Endometriosis Hiperandrogenismo (ovrico o suprarrenal) Alteraciones de la foliculognesis

Estudios a realizar
Cuantificacin de prolactina Cuantificacin de T3, T4 y TSH Prueba de TRH TSH Ecografa Laparoscopia T = 0, T = 0 libre DHEA S, 3 Alfa-Dioles Monitoreo ecogrfico Estradiol plasmtico Determinacin de LH

ALTERACIONES DEL RITMO

POLIMENORREA Tratamiento El tratamiento debe efectuarse teniendo en cuenta la etiologa y corrigiendo las posibles causas productoras. Si no se encuentra causa productora este depender del hecho de si la paciente busca o no descendencia.

ALTERACIONES DEL RITMO

OLIGOMENORREA u OPSOMENORREA Etiopatogenia La etiologa responde en general a las mismas causas que condicionan la polimenorrea. Este trastorno se debe fundamentalmente a un alargamiento de la fase folicular por deficiente maduracin del folculo

ALTERACIONES DEL RITMO

OLIGOMENORREA

Insuficiencia ovrica incompleta Quistes de ovario Causas endocraneales ( tumores hipofisiarios)

ALTERACIONES DEL RITMO

OLIGOMENORREA Diagnstico
Temperatura basal Progesterona plasmtica Biopsia de endometrio

Tratamiento

ALTERACIONES DE LA CANTIDAD
HIPERMENORREA

Etiopatogenia
Tres son los mecanismos por lo cuales la hemorragia menstrual puede ser correctamente controlada: Contractilidad miometrial suficiente Epitelizacin de la mucosa endometrial Mecanismo de coagulacin normal

ALTERACIONES DE LA CANTIDAD
HIPERMENORREA

Etiopatogenia

ALTERACIONES DE LA CANTIDAD
Diagnstico Anamnesis Examen fsico Estudios complementarios:

Laboratorio Ecografa Histeroscopia Cultivo de flujo vaginal endocervical Biopsia

Tratamiento

ALTERACIONES DE LA CANTIDAD
HIPOMENORREA Etiopatogenia El mecanismo de la hipomenorrea, especialmente la primaria, no est bien aclarado. Se le atribuye a endometrios mal desarrollados, insuficiencia vascular congnita. Endometritis especficas, hipoplasia uterina, etc.

ALTERACIONES DE LA CANTIDAD
Las causas de hipomenorrea se anuncian en la siguiente tabla:

ALTERACIONES DE LA CANTIDAD
HIPOMENORREA

Diagnstico
Anamnesis Ecografa Histeroscopia

Tratamiento

METRORRAGIAS

DEFINICIN

Hemorragia uterina anormal que no hace referencia a la

intensidad de la prdida ni guarda relacin con el ciclo menstrual .

Danforth, Tratado de Obstetricia y Ginecologa, pp 631 - 643

METRORRAGIAS ORGNICAS

Gravdicas

No Gravdicas

METRORRAGIAS DISFUNCIONALES

HUD

CMO HACER LA DIFERENCIA?

Valorar:
Temperatura basal
Progesterona plasmtica en fase lutenica media

Ciclos Anovulatorios:
Largos
Duracin variable Hipermenorrea No hay:
Dismenorrea Ingurgitacin mamaria

Caractersticas del moco

cervical Volumen de la prdida sangunea

ABORDAJE CLNICO
Anamnesis E.F. Laboratorio:
Bh, PFHs, perfil hormonal, perfil tiroideo, GCH, tiempos y factores de coagulacin

Gabinete:
USG, histeroscopa

TRATAMIENTO
Objetivos:
Regular el ciclo menstrual Tratar la anemia en caso de presentarlo

Danforth, Tratado de Obstetricia y Ginecologa, pp 631 - 643 Khalid, S., Evidence-based Obstetrics & Gynecology, Volume 1, Issue 1, March 1999, Page 20

TRATAMIENTO
Especfico para cada entidad Dilatacin y legrado? Histeroscopa Biopsia endometrial Histerectoma

MENORRAGIA HIPERMENORREA

Del griego men mes rhegynai que es correr hacia afuera, Sin sangrado intermenstrual o poscoital. Perdida mayor de 80 ml por periodo

CAUSAS DE MENORRAGIA
Uterinas: Fibromas Plipos endometriales Endometriosis Enfermedad inflamatoria plvica Sistmicas Ts de la coagulacin Enf von willebrand Prpura trombocitopenica idioptica Def de factores V, VII, X y XI Hipotiroidismo
Iatrognicas Anticonceptivos de progesterona sola Dispositivo anticonceptivo intrauterino Anticoagulantes

PRESENTACIN Y VALORACIN
Perdidas menstruales aumentadas Exploracin plvica y frotis cervical Hematologa y bioqumica Estudios de imagen---ecografa trasvaginal Bsqueda endometrial

TERAPUTICA

Objetivos reducir el sangrado y el riesgo de anemia, mejorar la calidad de vida.

 Teraputica 2 clase no hormonales y hormonales: AINES, ANTIFIBRINOLITICOS

progesterona, ACOS orales, teraputica de restitucin hormonal, danazol, gestrinona y anlogas de GnRH.

AMENORREA

Ausencia de menstruacin a los 14 aos con retraso de crecimiento o falta de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. Ausencia de menstruacin a los 16 aos independientemente del desarrollo, crecimiento y caracteres sexuales secundarios. Mujer que ya habiendo reglado le falte la menstruacin durante el equivalente a tres intervalos intermenstruales o a 6 meses.

COMPARTIMENTO I
Anomalas mllerianas: imperforacin himeneal, obliteracin vaginal, o la falta de continuidad del canal vaginal.

Agenesia mullriana

Sndrome de Insensibilidad a los andrgenos (feminizacin testicular)

Defectos adquiridos: sndrome de Asherman

COMPARTIMENTO II: TRANSTORNOS OVRICOS (LH Y FSH ALTAS)

Sndrome de Turner Mosaicismo (dotaciones cromosmicas desde disgenesias gonadales), hasta mujeres normales con menopausia precoz. Disgenesia gonadal XY (Sndrome de Swyer, cariotipo XY, fenotipo femenino) Sndrome de ovario resistente(cariotipo normal, con folculos ovricos inmaduros resistentes a la accin de las gonadotrofinas) Sndrome de ovario poliqustico Insuficiencia ovrica prematura(entidad multicausalcon agotamiento precoz de la reserva de folculos, autoinmune) Radioterapia (descienden los esteroides y las gonadotropinas se elevan) Agentes alquilantes y QT combinada

COMPARTIMENTO III: ALTERACIONES ADENOHIPOFISARIAS

Tumores hipofisarios: Adenomas secretores de prolactina(inhiben la secrecin de GnRH) Adenomas no funcionantes(Segregan FSH subunidad alfa libre)

Sndrome de la silla turca vaca(separacin de la HF del HT)

Sndrome de Sheehan(destruccin de la HF)

Aneurismas de la cartida interna y obstruccin del acueducto de Silvio(insuficiencia hipofisaria.)

COMPARTIMENTO IV: TRANSTORNOS DEL SNC (GONADOTROPINAS BAJAS) DEFECTO EN LA SECRECIN PULSTIL DE GNRH
Amenorreas hipotalmicas: se asocian con estrs Trastornos del comportamiento alimentario :en anorexia por disminucin de gonadotrofinas. En obesidad es producto de la anovulacin, con gonadotrofinas. Ejercicio fsico ( grasa corporal )

Sindrome de Kallman: trastorno hereditario(hipoplasia o ausencia de surco olfatorio en el rinencfalo ,por ausencia de migracin de axones olfatorios y neuronas GnRH desde la placoda olfatoria de la nariz) ANOSMIA

DISMENORREA

DISMENORREA

Definicin. Conjunto de dolores de localizacin pelviana durante la menstruacin. Etiolgicamente: del griego, dys molestia o anomalas, mn por mes, rhein flujo.

 Cuadro lgico de gran intensidad que no cede o lo hace parcialmente tras analgesia y que es causa de absentismo escolar o laboral. Se describe como tipo clico y se compaa de lumbalga, nausea y vomito, cefalea o diarrea.

 Dismenorrea primaria o esencial: etiologa imprecisa. Dismenorrea secundaria: dolor producido por cuadro orgnico concreto, ej. Endometriosis, adenomiosis, adherencias, malformaciones, DIU, entre otros.

EPIDEMIOLOGA
30-50% de mujeres presentan dismenorrea. 10-15% causa de absentismo e invalidante en adolescentes, 5-10% en mujeres jvenes y 2 -5% en madres jvenes despus del parto. USA calcula 600 millones de horas perdidas laborales al ao por esta razn.

FISIOPATOLOGA
Sin ovulacin no existe la dismenorrea, es condicional.

Fin de ovulacin Aumento de c. Grasos en membrana cel. Disminuye progesterona

c. Grasos liberados. (cido araquidnico)

Entonces se produce la cascada de prostaglandinas en el tero

MECANISMO DEL DOLOR EN LA DISMENORREA

PGE2 y PGF2 alfa sobreproduccin y su aumento de concentracin local en tero

Hipercontractilidad miometrial 2 o 3 veces mayor a la del parto (100-300 mm Hg). Hipoxia Secundaria. Arginina-vasopresina, calcio, magnesio, aspecto psicolgico, personalidad tpica, aspectos familiares.

DOLOR

DIAGNOSTICO
Anamnesis. S. y Sntomas clnicos e interrogatorio tpicos: ciclicidad y coincidencia, localizacin hipogstrica, difusa, edad, menarquia, comienzo de la sintomatologa, algas pelvicas intermenstruales, dispareunia, analgsicos, mtodos anticonceptivos, embarazos y abortos previos.

DISMENORREA PRIMARIA
Cuadro tpico: Ciclos indoloros tras la menarquia. Sin algias plvicas intermenstruales (regularmente). El cuadro cede parcialmente con analgsicos simples.

DISMENORREA SECUNDARIA
Exploracin: Ovarios aumentados de tamao, tero fijo en retroversin, dolor a palpacin, tensin en ligamentos tero sacros.

 Endometriosis-causa ms frecuente: dispareunia profunda, algias plvicas intermenstruales, ocasional infertilidad.

OTRAS CAUSAS:
Adenomiosis o endometriosis interna. DIU desplazado. Malformaciones uterinas y del tracto genital. Dismenorrea tras ciruga pelvica: adherencias, estenosis cervical tras conizacin, salpingoclasia. Infecciones.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Ecografa plvica.- endometriomas ovricos, miomas, DIU, entre otros. Laparoscopa.- diagnostica y teraputica en endometriosis, adherencias.

TRATAMIENTO
AINES Anovulatorios-antigonadotropos.

 Antiprostaglandinas: ibuprofeno, naproxeno, flubiprofeno, cido mefenmico y piroxicam. Antigonadotropos: bloqueo de ovulacin, medroxiprogesterona, noretiststerona. A gonistas de hormona liberadora de gonadotropinas y andrgenos: accin reductora de strgenos, provocando atrofia endometrial y por lo tanto menor produccin de prostaglandinas.

 Medicina alternativa: herbolaria y terapia fsica, vitamina E y B1 vo, pocas grasas, hierba toki-shakuyaku san (TSS), acupuntura, ejercicio, meditacin.

SINDROME PREMENSTRUAL

SNDROME PREMENSTRUAL
Aparicin cclica justo antes de la menstruacin de uno o varios sntomas de amplio grupo en un grado tal que afectan a lo hbitos de la vida o a la actividad laboral.

Aparecen en los ltimos 7 a 10 das del ciclo

SNDROME PREMENSTRUAL PMS

Se define como sntomas moderados psicolgicos y fisiolgicos en la fase ltea del ciclo menstrual y que se resuelve con la menstruacin. Afecta del 20 al 32% de mujeres premenopasicas.

SNTOMAS DE SPM
Senos inflamados y adoloridos Acn Distensin abdominal y aumento de peso Dolor: dolor de cabeza o en las articulaciones Ganas de comer Ganancia de peso Irritabilidad, cambios de humor, crisis de llanto, depresin, tensin, alteraciones del sueo, baja concentracin, cambios en la libido.

SNDROME DISFRICO PREMENSTRUAL SDPM

Las mujeres con este desorden tienen sntomas afectivos y somticos severos que les producen disfuncin en los mbitos sociales y ocupacionales. 3-8% de mujeres premenopasicas.

 Una mujer que presenta por primera vez el trastorno a los 26 aos de edad, experimenta ms de 200 ciclos sintomticos (1400-2800 das sintomticos). DSM IV : los sntomas son lo suficientemente severos para tener un impacto en el desempeo social, ocupacional y familiar.

DIAGNSTICO
Historia clnica (depresin y ansiedad cclicas con el ciclo menstrual con un intervalo libre de sntomas) Descartar: hipotiroidismo, anemia, endometriosis, o quistes ovricos.

DSM IV
SEMANA PREVIA A LA MENSTRUACIN PRESENTE 5 Y 1 DE LOS CUATRO PRIMEROS.
A . Tristeza, disforia desesperanza. B. Ansiedad, tensin interna. C.Labilidad emocional. D. Irritabilidad acentuada o aumento de conflictos interpersonales. E. Prdida de inters por las actividades cotidianas F. Dificultad para concentrarse. G.Letargia, fatigabilidad. H.Cambios de apetito, atracones o antojos. I.Hipersomnia o insomnio. J.Sensacin de estar rebasada o fuera de control. K. Sx fsicos Hipersensibilidad o aumento de tamao mamario, o cefalea, molestias articulares, aumento de peso.

ETIOLOGA
Multifactorial Hormonas: se relaciona con alteraciones en los esteroides, gonadotropinas, progesterona, HG, PRL, eje hipotalamohipofisis tiroides, melatonina, PGE y PGF. NT: disminucin de la MAO y de GABA por progesterona, aumento de NA . Disminucin de 5HT por esteroides. Existe concordancia en gemelos. PAPEL DE LA SEROTONINA EN INCREMENTO EN LA SINTESIS DE ALOPREGNENOLONA Y SENSIBILIDAD A LOS ESTEROIDES LAS MUJERES QUE NO OVULAN NO PRESENTAN SPM

TRATAMIENTO
El objetivo es disminuir los sntomas. No farmacolgicos: Modificacin en el estilo de vida, aumento de ejercicio, disminuir caf, azcar, no hay evidencia. Tomar suplementos con Ca y vit. D. TCC. Altas tasas de abandono. Meta-anlisis de terapias alternativas: solamente la vit. B6 tiene resultados significativos.

 Farmacolgico: antidepresivos serotoninergicos SSRIs, Celexa (citalopram), lexapro (escitalopram), prozac ( fluoxetina ), zoloft (setralina). Todos con resultados significativos. Evitar paroxetina categora D por FDA teratognica en el primer trimestre, produce malformaciones en el corazn del embrin.

 Anticonceptivos orales: pocos datos fundamentan su uso. La combinacin de drospirenona y spironolactona (Aldactone) disminuyen los sntomas en comparacin con placebo. GnRH agonistas: Zoladex (goserelin), vantas (histrelin), lupron (leuprolide) y synarel (nafarelin), lamentablemente efectos secundarios como la disminucin de la densidad sea limitan su uso prolongado. Otros medicamentos: ansiedad =xanax (amprazolam) BZD, con precaucin: produce dependencia y abuso.