Enfermedad Por Reflujo Gastroesofgico

Fisiopatologa Clnica Diagnstico Tratamiento

Definiciones

Reflujo gastroesofgico (RGE)

Paso de contenido gstrico o intestinal a la luz del esfago en ausencia de nuseas, vmitos o eructos El reflujo es un fenmeno fisiolgico que sucede especialmente despus de las comidas, durante un breve perodo de tiempo

Definiciones

Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE)

Pacientes que experimentan sntomas molestos relacionados con el RGE Pacientes que sufren complicaciones como consecuencia del RGE

Definiciones

Esofagitis por reflujo

Consecuencia de la existencia de RGE patolgico que produce alteraciones inflamatorias de la mucosa esofgica 60% de los pacientes con sntomas tpicos no presentan alteracin alguna en la endoscopia

Fisiopatologa de la ERGE
Disfuncin EEI Hipotona basal Incompetencia barrera antirreflujo
Factores Permisivos

Factores anatmicos

Reflujo patolgico

Relajaciones transitorias

Barrera mucosa Aclaramiento Esofgico

H+ Pepsina Bilis Enzimas Pancreticas No ERGE

ERGE Esofagitis

Factores Defensivos

Factores Agresivos

No Esofagitis

Epidemiologa

Prevalencia sntomas

Pirosis: 10 48% Regurgitacin cida: 9 45 % Estudio DIGEST ERGE 7,7 % de los sntomas digestivos Slo una pequea proporcin de pacientes consultan 2-5 % de la poblacin general 30-50 % entre poblacin con sntomas de reflujo ERGE masculino = femenino Esofagitis masculino > femenino (2-3:1)

Prevalencia esofagitis

Sexo

Epidemiologa de la ERGE Iceberg de Castells

Pequea proporcin de pacientes - Complicaciones de la esofagitis
Hospitalizados Proporcin moderada de pacientes - Sntomas ms molestos y/o Tratados persistentes ambulatoriamente Gran mayora de los pacientes: - Sntomas leves y espordicos - No suelen requerir asistencia mdica Detectados por encuestas

ERGE grave

ERGE moderada

ERGE leve

Clasificacin Manifestaciones RGE

Reflujo Gastroesofgico

Sndromes esofgicos

Sndromes extraesfgicos

Sndromes sintomticos

Sndromes con dao esofgico

Asociacin establecida

Asociacin propuesta

Reflujo tpico Dolor torcico por reflujo

Esofagitis por reflujo Estenosis por reflujo Esfago de Barrett Adenocarcinoma esofgico

Tos por reflujo Laringitis por reflujo Asma por reflujo Erosin dental por reflujo

Faringitis Sinusitis Fibrosis pulmonar idioptica Otitis media recurrente

Clnica

Sntomas tpicos

Pirosis

Quemazn retroesternal Retorno sin esfuerzo del contenido gstrico hacia orofaringe y boca

Regurgitacin cida

Predominantemente despus de las comidas Puede haber dolor epigstrico Con frecuencia existen alteraciones del sueo

Clnica

Otros sntomas

Dolor torcico Disfagia sin alteracin identificable Hipersalivacin Sensacin de globo farngeo Odinofagia Eructo, nusea, hipo

Clnica

Manifestaciones extraesofgicas

Laringitis posterior Asma inducida por reflujo Tos crnica Erosiones dentales Posibles

Faringitis, sinusitis, otitis media

Historia Natural

Enfermedad crnica benigna

Complicaciones rara vez causa de muerte Morbilidad considerable

Interfiere con vida cotidiana: calidad de vida

Enfermedad crnica

Sntomas episdicos de intensidad variable Periodos intermitentes de remisin

Historia Natural
Prevalencia esofagitis: 2-5 % de la Poblacin general

30-50 %
Sin Esofagitis Esofagitis Erosiva

50-70 %

Historia Natural

Evolucin

No esofagitis:

No la desarrollan en futuro 85-95 % Empeoran 5-15 % Raramente agravamiento de lesiones Poca tendencia a curacin espontnea Recurrencia elevada

Esofagitis:

80 % a las 30 semanas de suspender tratamiento

Reflujo Sin Esofagitis

35-45 %

Persisten sntomas Evolucionan a esofagitis erosiva

5-15 %

50 %

Curan o mejoran espontaneamente

Reflujo Con Esofagitis

Curacin

70-90%
10-30 %

Recurrencia sntomas y/o dao tisular

20

% tendr complicaciones

Barret 10-15 % Estenosis 4-20 %. lceras 2-7 % Hemorragia < 2%.

Diagnstico Diferencial

Esofagitis infecciosa Esofagitis por frmacos Enfermedad coronaria Trastornos motores esofgicos lcera pptica Enfermedad tracto biliar Neoplasia esofgica

Diagnstico

Valor de los sntomas

Sensibilidad 75-83 % Especificidad 55-63 % Interpretacin poco precisa de los trminos Paciente con sntomas tpicos generalmente no requiere exploraciones diagnsticas

Valor del ensayo emprico con frmacos inhibidores de la bomba de protones

Simple y mejor tolerada que cualquier exploracin Sensibilidad 78 %, especificidad 54 %

Diagnstico: Radiologa Contrastada

Baja sensibilidad y especificidad No indicada en el diagnstico salvo no realizacin de endoscopia Complementaria en estenosis

Diagnstico: Endoscopia

Tcnica de eleccin para evaluar esofagitis Sensibilidad baja: > 50% sin lesiones No correlacin gravedad / frecuencia de sntomas y gravedad de las lesiones No indicada en pacientes con sntomas tpicos

Baja probabilidad de complicaciones

No necesaria, generalmente, en seguimiento Biopsia no necesaria diagnstico rutinario

Clasificacin de Los ngeles

A Una o ms erosiones < 5 mm longitud B Una o ms erosiones > 5 mm longitud C Erosiones que se unen afectando a < 75 %
circunferencia

D Erosiones que se unen afectado a > 75 %

circunferencia

Indicaciones Endoscopia

Sntomas de alarma

Prdida de peso Anemia Hemorragia digestiva Disfagia

Sntomas persistentes/progresivos a pesar de tt Sntomas esofgicos en inmunodeprimidos lceras, estenosis o masas en radiologa

Diagnstico: pHmetra

Mejor mtodo para

Determinar la exposicin cida esofgica Relacin sntomas con reflujo

No suficientemente sensible para patrn oro Indicaciones

Confirmar RGE en pacientes no respondedores a tratamiento y con endoscopia normal Documentar RGE cido en pacientes con endoscopia normal y considerados para ciruga antirreflujo Sntomas no tpicos y extraesofgicos de RGE Sospecha RGE tras ciruga antirreflujo

pHmetra: reflujo intenso diurno

Diagnstico: Manometra

Utilidad en sntomas no tpicos Dolor torcico atpico Disfagia intermitente Localizacin EEI para colocar pHmetra Evaluacin trastornos motilidad esofgica Primarios / Secundarios / Inespecficos Previo a Ciruga:

Exclusin de trastornos de la motilidad esofgica

Diagnstico: Impedanciometra

Tcnica de reciente desarrollo Simultnea con pHmetra Permite detectar cualquier tipo de RGE

cido No cido Dbilmente cido

RGE CLNICO
No sntomas alarma
Tratamiento Refractariedad Sntomas refractarios Sntomas alarma

Endoscopia digestiva alta

Normal Hernia Hiatal Esofagitis erosiva

Tratamiento
Sntomas no tpicos Sntomas refractarios Evaluacin pre-ciruga Manometra pHmetra

Barret Seguimiento

Estenosis

Radiologa Baritada

Complicaciones

Sntomas de RGE frecuentes, intensos y de larga duracin son factores de riesgo

Estenosis esofgica

Tratamiento: dilataciones

Esfago de Barrett

Epitelio cilndrico, reemplaza al escamoso Metaplasia intestinal, tambin se acepta gstrica Riesgo adenocarcinoma esofgico

Metaplasia intestinal y > 3 cm. ( 30-40 %)

Tratamiento no elimina tejido metaplsico Precisa seguimiento endoscpico : displasia

lcera Hemorragia

Terminologa Esfago de Barrett

Sospecha Endoscpica de Metaplasia Esofgica SEME

NO Metaplasia = No Diagnstico Esfago de Barrett

Metaplasia Gstrica = Esfago de Barrett MG +

Metaplasia Intestinal Especializada Esfago de Barrett MIE +

Tratamiento Mdico

Estilo de vida

Evitar frmacos que empeoren el reflujo Evitar comidas copiosas y ricas en grasas Evitar sobrepeso y tabaco Evitar ejercicio fsico intenso Evitar decbito hasta >1 hora despus de comer Dormir con cabecera elevada 15-30 cm Dormir en decbito lateral izquierdo

Tratamiento farmacolgico

Tratamiento Farmacolgico

Anticidos y alginatos

Control puntual de sntomas leves No impacto sobre curacin esofagitis Metoclopramida, Domperidona, Cinitaprida Evidencia limitada regurgitacin? Antagonistas H2 (Anti H2) Inhibidores bomba protones (IBP)

Procinticos

Antisecretores

Antisecretores

Anti H2

Bloquean receptor histamina de clula parietal Cimetidina, Ranitidina, Famotidina, Roxatidina, Nizatidina

Antisecretores

IBP

Bloquean enzima H+/K+ ATPasa de la bomba de protones celular Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Rabeprazol, Esomeprazol Ms eficaces que antagonistas H2 para Control sntomas a corto plazo Curacin esofagitis Tratamiento mantenimiento y control recurrencias

Tratamiento Quirrgico

Objetivo

Reconstruir una barrera antirreflujo Fracaso medicacin

Indicaciones

Recurrencia frecuentes Intolerancia al tratamiento farmacolgico Complicaciones sin respuesta a tratamiento mdico

Deseo expreso del paciente Edad avanzada con enfermedades asociadas Sintomatologa funcional importante Funcin peristltica esofgica pobre o inexistente?

Contraindicaciones

Tratamiento Quirrgico

Tcnica

Funduplicatura

Arropar parte superior del estmago alrededor de la porcin inferior del esfago Total o parcial

Abordaje va abierta o laparoscpica xito 90 %

Control sntomas, exposicin cida, ausencia lesiones endoscpicas

Experiencia cirujano determinante resultados a corto y largo plazo

Eficacia comparable al tratamiento mdico

Pero hasta 40 % precisan tomar alguna dosis IBP

Tratamiento Mantenimiento IBP vs Ciruga

Criterios Eficacia Efectos 2os Coste Cumplimiento Control regurgitacin IBP Superior Escasos y leves Inferior? Dependiente Paciente Inefectivo Un solo acto mdico Efectivo (80%) Ciruga Dependiente Cirujano 5-10% < 0.5%

Riesgo mortalidad Nulo

Tratamientos endoscpicos ensayados: Utilidad no demostrada

Gastroplicatura endoluminal

Sutura endoscpica

Terapia de radiofrecuencia

Energa RF en unin gastroesofgica

Terapia de inyeccin

Inyeccin polmeros inertes biocompatibles

Objetivos del Tratamiento

Fase inicial o de curacin

Controlar los sntomas Curar la esofagitis

Fase de mantenimiento

Evitar las recidivas Prevenir y tratar las complicaciones

Tratamiento ERGE

Tratamiento inicial

Cambios en el estilo de vida Inhibidores de la bomba de protones Mantener cambios estilo de vida Inhibidores de la bomba de protones Disminucin dosis IBP (Step-Down): dosis mnima control

Tratamiento de mantenimiento

Toma a la demanda sintomtica: RGE tpico y esofagitis leve

IBP continuado en esofagitis graves Seguimiento Clnico generalmente en atencin primaria Endoscopia de control Asegurar curacin esofagitis graves Barrett