MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTTRICA.

Incidencia:
4% de los partos

vaginales. 6% de los partos por cesrea. Pases en vas de desarrollo 1 por 1000 partos.

10 de octubre del 2012.

Definicin:
Perdida sangunea mayor de 500ml posparto.

Cada del hematocrito 10 puntos.

Necesidad de transfusin sangunea. Perdida sangunea de tal magnitud que produce cambios

hemodinmicos que hacen necesario transfundir sangre.

Hemorragia postparto tarda:
Ocurre despus de las 24 horas, pero antes de las 6

semanas del parto.

Referir a la paciente al segundo nivel.

Mantener las vas areas permeables.
Asegurar una oxigenacin adecuada, preferentemente

con oxgeno 3 litros por minuto mediante puntas nasales.

Se deber instalar venoclisis con solucin cristaloide

administrando carga rpida de 300 ml y 700 ml para pasar en 4 horas.

 Continuar con la reposicin de lquidos de acuerdo a la

hemorragia.
Trasladar en posicin decbito lateral izquierdo.
Se recomienda uso de sonda foley para el control de la

diuresis.
Revisar los signos vitales cada15 min.

Indecisin: retrasa la terapia.

Incrementa riesgo de histerectoma, shock hemorrgico y muerte.

Conlleva a hemorragia excesiva, hipovolemia severa, hipoxia tisular.

 Determinar volumen de

perdida sangunea (80ml x kilo de peso corporal). En base a lo anterior, determinar el volumen de sangre perdido y el porcentaje que esta prdida representa para cada paciente. Arteria uterina: circulan 800 a 1000 mL de sangre por segundo.

Sistema de estadiaje clnico de la hemorragia.

ACTUACIN ANTE LA HEMORRAGIA POSTPARTO PRECOZ.

Paso 1: Manejo inicial. Paso 2: Tratamiento etiolgico. Paso 3: Tratamiento de la hemorragia.

MANEJO INICIAL.
Medidas bsicas. Buscar etiologa.

Manejo inicial.
Solicitar ayuda; valorar sangrado; medir tensin arterial, pulso.

SaO2; oxigenoterapia; sonda urinaria; valorar historia clnica. Reponer fluidos, sangre y factores coagulacin; Registrar fluidos y frmacos.

Hemograma, coagulacin, grupo de sangre, pruebas cruzadas.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA.

 Depende de la edad

gestacional y del estado del feto y de la madre. Feto vivo y maduro, y el parto vaginal no es inminente, se elige cesrea urgente. Hemorragia externa copiosa: reanimacin intensiva con sangre + solucin cristaloide, se espera salvar la vida de ambos.

Cesrea.
El feto esta vivo y presenta sufrimiento.

No: Alteraciones de la coagulacin.

Parto vaginal: Si el desprendimiento prematuro de placenta es tan grave que el feto esta muerto. Estimulacin del miometrio con frmacos. No: Si la hemorragia es tan grave que no pueda atenderse bien incluso con restitucin de sangre o haya otras complicaciones obsttricas.

PLACENTA PREVIA.

Cesrea.
Con mayor fx se efecta una incisin transversal en el

tero. Dificultad para el control de la hemorragia: Puntos de sutura en el sitio de implantacin catgut crmico 0. Ligadura bilateral de la arteria uterina o iliaca interna. Taponeo del segmento uterino inferior con gasa (se extrae 12 h despus por va transvaginal).

Histerectoma.

Si los mtodos anteriores fracasan y la hemorragia es copiosa.

HEMORRAGIA PROLONGADA DURANTE LA TERCERA ETAPA.

ATONA UTERINA.

 Causa principal. Uno de cada 20

partos. 80% de las HPP. 50% de las muertes maternas.

 Compresin bimanual del tero y la compresin de la

aorta son medidas salvadoras.

Misoprostol.

Es un metilster (anlogo sinttico) de la prostaglandina natural E1.

Bien absorbido a nivel gstrico.

Se le detecta a nivel srico en 90 segundos y rpidamente se desesterifica en su metabolito biolgicamente activo, el cido misoprostlico (MPA).

Es termoestable y barato.

 Efectos adversos escalofros y fiebre. La dosis por VO no debe pasar los 600 ug, por riesgo de

hipertermia maligna.
Con relacin a la dosis y va de administracin debe ser

usado por va oral y sublingual. Va de eleccin es la sublingual, en dosis nica de 600 mg.

Carbetocina.
Anlogo de larga accin

de la oxitocina. Dosis recomendada es 100 mcg IV, lento, en dosis nica. Fcil de administrar. Disminuy la necesidad de masaje uterino en los partos vaginales y por cesrea. No hubo diferencias significativas en cuanto a efectos adversos entre la carbetocina y la oxitocina.

Derivados del cornezuelo de centeno.

Si la oxitocina resulta ineficaz, algunos medicos dan

metilergonovina (0.2 mg) via IM. Estimula al tero para que se contraiga lo suficiente para controlar la hemorragia. Si se administra IV puede causar hipertension peligrosa.

Prostaglandinas.
Derivado 15 metil de la prostaglandina F 2 alfa

(trometamina de carboprost). Dosis inicial: 250 micro g (0.25mg) via IM, esto se repite si es necesario a intervalos de 15 a 90 min hasta una maximo de 8 dosis. Efectos secundarios: diarrea, hipertension, vomito, fiebre, rubor y taquicardia.

La dosis es 16,7 a 120 mcg/kg, cada 2 horas, hasta conseguir hemostasis. Alternativa como agente hemosttico en mujeres de riesgo alto o cuando la HPP no responde a la terapia convencional. Se obtiene control del sangrado en 10 a 40 minutos.

Factor VII recombinante activado (rFVIIa).

 Es una droga muy cara y puede aumentar el riesgo de

tromboembolismo. Esquema sugerido para el uso del factor rVIIa: dosis inicial de 90 y 120 g/kg en forma de bolo endovenoso, en 3 a 5 minutos. En sangrado persistente, administrar una segunda dosis a los 20 a 30 minutos. No se justifica una tercera dosis, y se debe progresar a ciruga.

HEMORRAGIA QUE NO MUESTRA CAPACIDAD DE RESPUESTA A LOS OXITCICOS.

Desgarros del aparato genital. Rotura del utero.

 1-.Usar compresin

uterina bimanual. Masaje de la cara posterior del tero con la mano que se encuentra en el abdomen, y masaje a travs de la vagina en la cara anterior del tero con el otro puo. Este procedimiento controla casi todas las hemorragias.

 2-. Aadir un segundo catter IV de calibre grande, para

continuar la administracin de la solucin cristaloide con oxitocina al mismo tiempo que se suministra a sangre.

 3-. Empezar transfusiones de sangre. Es necesario

conocer el grupo sanguineo. En una urgencia extrema se administra sangre tipo 0 negativa donador universal.

4-. Explorar manualmente la cavidad uterina para buscar fragmentos de placenta retenidos, o desgarros.

5-. Inspeccionar a fondo el cuello uterino y la vagina.

6-. Insertar una fonda de Foley para vigilar el gasto urinario.

Ligadura bilateral de las arterias uterinas.

Tiene 80% de xito. La arteria uterina es

encontrada en el ligamento ancho y a 2 a 3 cm del miometrio. Se sutura el ligamento tero-ovrico. No afecta los embarazos subsecuentes.

Ligadura de la arteria iliaca interna.

La ligadura se logra al abrir el peritoneo sobre la arteria

iliaca primitiva y disecar en direccin descendente hasta la bifurcacin de las arterias iliacas externa e interna. La vaina areolar que cubre la arteria iliaca interna se incide longitudinalmente, y se pasa con cuidado una pinza en ngulo recto justo debajo de la arteria. Tener cuidado en no perforar venas contiguas.

 Se inserta material de

sutura. No absorbible, en la pinza abierta, el material de sutura se lleva alrededor del vaso y el vaso se liga con seguridad.

 Realizada por un

cirujano experto. Si fracasa, la histerectoma se realiza con mayor morbilidad. Debe ser reservada a la mujer hemodinmicamente estable, de poca paridad y que desea conservar su capacidad reproductiva.

Taponamiento uterino.

Cay en desuso despus de 1950. Es un mtodo simple, seguro y eficaz para controlar la HPP. Debe tenerse cuidado de taponear sistemticamente el fondo de un lado y evitar la creacin de espacios muertos donde se acumule la sangre.

Sutura B-Lynch.
til debido a su simplicidad, seguridad y capacidad para

preservar el tero y la fertilidad. Antes de realizar la tcnica, se aplica compresin bimanual al tero, para saber si la hemorragia puede ser controlada con dicha maniobra. Se utiliza catgut crmico N 2 y aguja redonda de 75 mm. Tcnicas similares: la modificacin de Hayman, los puntos de Gilstrop y los puntos mltiples en cuadrado de Cho.

Procedimiento Hayman.
Tcnica B-Lynch

modificada. Ms simple y rpida y se evita tener que hacer una histerotoma en el segmento inferior (en HPP tras parto vaginal). El peligro es que el tero quede atrapado y haya retencin de sangre. Hacen falta ms estudios.

Indicaciones del baln intrauterino en HPP severa atnica que no responde al tratamiento mdico
HPP debidas a producto retenido y si la paciente sigue

sangrando tras remocin.

HPP por falla coagulatoria, tras cesrea, por fibromas

uterinos, en la profilaxis en mujeres de riesgo.

Es contraindicacin la HPP traumtica.

Baln de Bakri.
Fcil de administrar.

Fcil medicin de las prdidas sanguneas por el lumen.

Su remocin es rpida, sin otro acto quirrgico. Permite un manejo conservador de la hemorragia.

Sonda Foley.
Una sonda Foley N 24 con baln de 30 mL puede ser

introducida a la cavidad uterina con 60 a 80 mL de solucin salina. Este baln intrauterino da excelentes resultados y evita procedimientos invasivos.

Condn intrauterino.
Condn que, inflado, es eficaz en la detencin de la

hemorragia. Especialmente en entornos de bajos recursos. En un estudio en todos los casos en que se us el condn intrauterino, el sangrado par en 15 minutos. Ningn paciente entr en shock irreversible ni necesit intervencin futura. No hubo infeccin intrauterina documentada por cuadro clnico o por cultivo por raspado vaginal.

INVERSIN DEL TERO.

 1-. Pedir asistencia, incluso un anestesilogo.

2-. El tero recin invertido con la placenta ya separada,

puede restituirse a su sitio al ejercer presin de inmediato sobre el fondo con la palma y los dedos en la direccin del eje largo de la vagina. 3-. Tener 2 sistemas de admon. Via IV lenta y continua y administrar solucion de Ringer con lactato y sangre para tratar hipovolemia.

 4-. Si esta fija:

No quitar la placenta hasta que la admon. via IV lenta y

continua est lista, se estan administrando liquidos y anestesia. Los tocoliticos (terbutalina, ritroldina o sulfato de magnesio) se usan para relajacion del utero y recolocacion del mismo. Si el utero invertido tiene prolapso mas all de la vagina, volver a colocarlo dentro de la vagina.

 5-. Tan pronto como se coloca el tero a su configuracin

normal, se debe suspender el frmaco que se uso para lograr relajacin e iniciar admon. simultanea de oxitocina para contraer el tero mientras el operador mantiene el fondo en su relacin normal.

DESGARROS DE LAS VAS GENITALES.

Desgarros cervicouterinos profundos.

Reparacin quirrgica.

Desgarro solo en el cuello del tero: suturar el cuello

uterino despus de llevarlo hasta un plano donde sea posible verlo en la vulva. La visualizacin se logra bien cuando un asistente aplica presin descendente firme sobre el tero, mientras el operador ejerce traccin sobre los labios del cuello uterino con pinzas ovaladas fenestradas o para gasa.

 La colocacin de

puntos de sutura procede hacia afuera, hacia el operador.

HEMATOMAS PUERPERALES.

Incisin.
Se efecta en el punto de distensin mxima junto con

evacuacin de sangre y cogulos y ligadura de los puntos hemorrgicos. La cavidad despus se puede obliterar con puntos de sutura de colchonero. La vagina se tapona durante 12 a 24 horas. Reemplazo adecuado de sangre.

Embolizacin angiogrfica.
Hematomas puerperales imposibles de tratar.

Cuando no hay hemostasia por medios quirrgicos.

Hemorragia posparto imposible de tratar.

CHOQUE HIPOVOLMICO.

Restitucin de liquido.
Soluciones cristaloides para reanimacin inicial con

volumen. Despus de 1 hora solo el 20% de la solucin cristaloide permanece en la circulacin de pacientes muy graves. Admon. inicial via IV lenta y continua debe comprender un volumen de solucin cristaloide de tres veces la perdida estimada de sangre.

Restitucin de sangre.
Admon. rpida de sangre si la hemoglobina es de menos

de 8g / 100ml. Intervencin quirrgica inminente. Perdida operatoria aguda de sangre. Hipoxia aguda, colapso vascular etc.

Sangre entera y componentes de la sangre.

La sangre entera restituye muchos factores de la

coagulacin (fibringeno). Para mujeres mas estables sin perdida copiosa de sangre las transfusiones de eritrocitos aglomerados son idneas.

Clasificacin de choque hipovolmico y reposicin de lquidos y sangre.

Clase I
Perdida de sangre en ml Perdida de sangre % Frecuencia del pulso Presin sangunea Presin del pulso Hasta 750 Hasta 15% - 100 normal Normal o aumentada

Clase II
750 - 1500 15 30% +100 normal disminuida

Clase III
1550 - 2000 30 40% + 120 disminuido disminuida

Clase IV
+ 2000 + 40% +140 Disminuido Disminuida

Frecuencia respiratoria
Gasto urinario mL/hora SNC estado mental Reemplazo de

14 - 20
+ 30 Ligeramente ansioso cristaloide

20 - 30
20 - 30 Moderadamente ansioso cristaloide

30 - 40
5 - 15 Ansiosa y confundida Cristaloide y

+ 40
minimo Confundida y letargica Cristaloide y

PRODUCTOS DE LA SANGRE TRANSFUNDIDOS CON FRECUENCIA EN PACIENTES CON HEMORRAGIA OBSTTRICA.

Sangre entera
Volumen por unidad: Alrededor de 500ml, hematocrito casi 40%.

Contenido por unidad: eritrocitos, plasma 600 700 mg de fibringeno sin plaquetas.

Restituye el VTS y el fibringeno, aumenta el Htc 3 a 4 volmenes por ciento.

RBC aglomerados
Volumen por unidad: Alrededor de 250ml, hematocrito casi 55 - 80%. Contenido por unidad: solo RBC sin fibringeno, sin plaquetas.

Aumenta el Htc 3 a 4 volmenes por ciento.

Plasma fresco congelado

Volumen por unidad: Alrededor de 250ml, se necesita deshielo durante 30 min antes de su uso.
Contenido por unidad: 600 700 mg de fibringeno, sin plaquetas

Restituye el VST y el fibringeno.

Crioprecipitado.
Volumen por unidad: Alrededor de 15ml, congelado. Contenido por unidad: alrededor de 200 mg de fibringeno mas otros factores de la coagulacin, sin plaquetas.

Se necesitan alrededor de 3000 a 4000 mg en total para restituir el fibringeno materno a + de 150mg/ 100ml.

Plaquetas.

Volumen por unidad: Alrededor de 50 ml almacenados a temperatura ambiente.

Por lo general se transfunden 6 a 10 U, cada una aumenta las plaquetas 5000 m/ L.