ACROMEGALIA

DRA. AZALEA ROJAS DOMNGUEZ R3MI

BIBLIOGRAFA
ACCE Gudelines 2011 update. Laurence katznelson, MD; Jhin L.D Atkinson,MDDavid M.Cook,MD.2011

Segundo consenso nacional de Acromegalia: recomendaciones para su diagnstico,tratamiento y seguimiento 2007.

Harrison, 18 edicin 2012. Chapter Endocrinology Anat BS,Shlomo M. Acromegaly. Endocrinol Metab Clin Am 2008;37:101-22 Holdaway IM, Rajasoorya C. Epidemiology of Acromegaly pituitary 2000. Mendoza Vsosa E. De los Monteros, GSPalfa mutations in Mexican pacients with acromegaly. GH&IGF res 20005.

BIBLIOGRAFA
Terzolo,M,Reimondo. Colonoscopic screeing and follow up in patients with acromegaly. J Clin Endocrinol Metab 2005. Sheppard M. Primary medical therapy for Acromegaly. Clin Endocrinal Metab 2001;86:2779-2786. Wass J. Radiotherapy in acromegaly. A protagonist viewpoint Clin Endocrinol 2008.58;128-131 La acromegalia en Mxico; Moises Mercado, revista de endocrinologa y Nutricin vol 18, junio

Pierre Marie (1853-1940)

- 1866

ACROMEGALIA
La acromegalia es una enfermedad producida por la hipersecrecin crnica e inapropiada de GH, que se inicia despus del cierre de los cartlagos de conjuncin La sntesis y liberacin de HG est bajo el control de la GHRH, somatostatina, IGF tipo 1 (factor de crecimiento similar a la insulina), hormonas tiroideas y glucocorticoides .
LSegundo consenso nacional de Acromegalia: recomendaciones para su diagnstico,tratamiento y seguimiento 2007.

ACROMEGALIA

ACROMEGALIA
Prevalencia: 40 a 60 casos /milln hab Incidencia 3 casos/1 milln hab/ao Tasa de mortalidad cardiovascular: 2 a 4 veces ms que la poblacin general.

Anat BS,Shlomo M. Acromegaly. Endocrinol Metab Clin Am 2008;37:101-22

ACROMEGALIA
Edad: 40-50 aos Al momento del Dx se considera una evolucin de 10 aos. Expectativa de vida 10 aos: deterioro cardiovascular. Etiologa en 30-40% de los casos Agresividad vara de paciente en paciente
Harrison, 18 edicin 2012. Chapter Endocrinology

ACROMEGALIA EN MXICO
Prevalencia de 40-60 casos por milln de habitantes. 2009: Programa Epidemiolgico de Acromegalia (EPIACRO) auspiciado por la Sociedad Mexicana de nutricin y Endocrinologa y Novartis. Oncogen GNAS con prevalencia del 18%

Mendoza Vsosa E. De los Monteros, GSPalfa mutations in Mexican pacients with acromegaly. GH&IGF res 20005.

GIGANTISMO
En los nios y adolescentes el inicio de la hipersecrecin de HG antes de que se hayan cerrado las epfisis de los huesos largos provoca gigantismo hipofisiario.

Harrison, 18 edicin 2012. Chapter Endocrinology

ETIOLOGA
Exceso de secrecin de GH (99%)
Tumores hipofisiarios Adenoma productor de HG (60%)

Adenoma mixto de HG-Prolactina (20-25%)

Otros adenomas plurihormonal. Tumores hipofisiarios ectpicos (seno esfenoidal y parafaringeo) Tumores extrahipofisiarios (pncreas, ovario, mama, pulmn)

Segundo consenso nacional de Acromegalia: recomendaciones para su diagnstico,tratamiento y seguimiento 2007.

ETIOLOGA
Exceso de produccin de GHRH (<1%)
Tumor hipotalmico: hamartoma, ganglioneuroma, cortisoma Tumor extrahipotalmico:

-Tumor carcinoide
-Tumor de islotes pancreticos

-Carcinoma medular de tiroides

Segundo consenso nacional de Acromegalia: recomendaciones para su diagnstico,tratamiento y seguimiento 2007.

ETIOLOGA
Hiperprolactinemia: puede ser resultado de la interrupcin de la va dopaminrgica descendente o bien estar cursando por hipersecrecin tumoral (adenomas del mamosomatotropo).

Hipogonadismo: debido a la interferencia de la masa tumoral con la funcin de los gonadotropos, como a efectos propios de la hipersomatotropinemia sobre la funcin gonadal.
Harrison, 18 edicin 2012. Chapter Endocrinology

MANIFESTACIONES CLNICAS

ACCE Gudelines 2011 update. Laurence katznelson, MD; Jhin L.D Atkinson,MDDavid M.Cook,MD.2011

MANIFESTACIONES CLNICAS
Manifestaciones tumorales: Alteracin del campo visual Cefalea Hipopituitarismo total o parcial Hiperprolactinemia

Anat BS Shlomo M. Acromegaly Endocrino Metab Clin N Am 2008;37:101-22

Msculo esqueltico: Crecimiento acral y nasal Engrosamiento de tejidos blandos (facial,cuero cabelludo,manos y pies) Prognatismo Mal oclusin dental Artropatia hipertrfica
Anat BS Shlomo M. Acromegaly Endocrino Metab Clin N Am 2008;37:101-22

MANIFESTACIONES CLNICAS
Msculo esqueltico Sd de tnel carpiano Acroparestesia Hipertrofia del hueso frontal. Osteoporosis Gigantismo PIEL: hiperhidrosis Hipertricosis Gastrointestinal y visceromegalia Macroglosia Bocio Hepatomegalia Esplenomegalia Crecimiento renal Adenoma de prstata Plipos de colon

Anat BS Shlomo M. Acromegaly Endocrino Metab Clin N Am 2008;37:101-22

MANIFESTACIONES CLNICAS
CARDIOVASCULAR Hipertrofia VI Hipertrofia septal Cardiomiopata HTA 35% Insuficiencia cardiaca Arritmias PULMONAR Y RESPIRATORIA Alteracin del sueo Apnea del sueo central y obstructiva Narcolepsia

Anat BS Shlomo M. Acromegaly Endocrino Metab Clin N Am 2008;37:101-22

HAS Y ACROMEGALIA
Expansin del volumen plasmtico 10-40% Aumento de la reabsorcin tubular de Na en tbulo contorneado distal (mediada por IGF-1) Disfuncin endotelial

Resistencia a la insulina
SAHOS

Anat BS Shlomo M. Acromegaly Endocrino Metab Clin N Am 2008;37:101-22

MANIFESTACIONES CLNICAS Alteraciones endocrinas

REPRODUCCIN Alteraciones menstruales Oligo-amenorrea Galactorrea libido Disfuncin erctil Infertilidad CARBOHIDRATOS Intolerancia glucosa DM Hiperinsulinemia Resistencia a la insulina LPIDOS hipertrigliceridemia

Anat BS Shlomo M. Acromegaly Endocrino Metab Clin N Am 2008;37:101-22

DM Y ACROMEGALIA
Alteracin en el metabolismo de los hidratos de carbono en 50%. El 25% de los px padecen Acromegalia. Las concentraciones de IGF-1 se encuentran disminuidas en 40-50%

El incremento en la secrecin de HG se relaciona directamente con intolerancia a la glucosa que induce resistencia a la insulina.

Anat BS Shlomo M. Acromegaly Endocrino Metab Clin N Am 2008;37:101-22

MANIFESTACIONES CLNICAS
MINERALES Hipercalciurea Vit D3 Hiperfosfatemia ELECTROLITOS Nivel renina Aldosterona Asociacin con neoplasias endocrinas mltiple tipo 1 Hiperparatiroidismo Insulinoma o gastrinoma

Anat BS Shlomo M. Acromegaly Endocrino Metab Clin N Am 2008;37:101-22

Segundo consenso nacional de Acromegalia: recomendaciones para su diagnstico,tratamiento y seguimiento 2007.

DIAGNSTICO
Dosaje de IGF- I (refleja la secrecin de HG en 24 horas, requiere una sola muestra en ayunas ) IGF-BP3 (proteina de unin tipo 3 de IGF-1) La secrecin de GH es pulstil y por lo tanto las mediciones aleatorias de esta hormona no son adecuadas para hacer el diagnstico.

ACCE Gudelines 2011 update. Laurence katznelson, MD; Jhin L.D Atkinson,MDDavid M.Cook,MD.2011

DIAGNSTICO
La anorexia nerviosa, la desnutricin, IGF-I

DM tipo 1 y la insuficiencia renal

Insuficiencia heptica

IGF-1 , ajustada para edad y gnero, debe de repetirse 2 3 semanas despus, ya que los niveles pueden variar hasta un 30%
ACCE Gudelines 2011 update. Laurence katznelson, MD; Jhin L.D Atkinson,MDDavid M.Cook,MD.2011

ACCE Gudelines 2011 update. Laurence katznelson, MD; Jhin L.D Atkinson,MDDavid M.Cook,MD.2011

Segundo consenso nacional de Acromegalia: recomendaciones para su diagnstico,tratamiento y seguimiento 2007.

TRATAMIENTO
a) Resolver los efectos compresivos del tumor, particularmente sobre la va ptica. b) Resolver las manifestaciones clnicas de la hipersomatotropinemia y restaurar la normalidad bioqumica del eje somatotrpico. c) Preservar la funcin hormonal hipofisaria. d) Igualar la tasa de mortalidad a la de la poblacin general.

Segundo consenso nacional de Acromegalia: recomendaciones para su diagnstico,tratamiento y seguimiento 2007.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Ciruga transesfenoidal

El abordaje transcraneal:

En tumores grandes e invasores y con fines descompresivos

Mortalidad (hasta del 6% en algunas series).

Harrison, 18 edicin 2012. Chapter Endocrinology

TRATAMIENTO DE

ACROMEGALIA

Segundo consenso nacional de Acromegalia: recomendaciones para su diagnstico,tratamiento y seguimiento 2007.

CIRUGA TRANSESFENOIDAL

Microadenomas y Macroadenomas intraselar

Curacin bioqumica

Macroadenomas extraselar (invasin senos cavernosos)

80%

<50%

Segundo consenso nacional de Acromegalia: recomendaciones para su diagnstico,tratamiento y seguimiento 2007.

SEGUIMIENTO
Despus de la reseccin exitosa, Descenso de GH se observa a las 2 semanas (normalidad 1 hora) Descenso de IGF-1 , a las 4 a 6 semanas (3-4 horas) Uno u otro parmetro puede persistir elevado durante meses. Realizar la primera evaluacin hormonal Post Qx a los 3 m y no tomar decisiones mayores respecto a tratamientos subsecuentes (p.e. radioterapia o segundas intervenciones) hasta despus de 6 m.
Sheppard M. Primary medical therapy for Acromegaly. Clin Endocrinal Metab 2008;86:2779-2786.

RECURRENCIA
Es del 12% a 10 aos
Las segundas intervenciones tienen una posibilidad de xito < 30%.

Hipopituitarismo en el 15%

ACCE Gudelines 2011 update. Laurence katznelson, MD; Jhin L.D Atkinson,MDDavid M.Cook,MD.2011

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Agonistas dopaminrgicos: CABERGOLINA: es mejor a la reportada con bromocriptina (normalizacin de IGF-I en el 30 al 50% de los casos).

ACCE Gudelines 2011 update. Laurence katznelson, MD; Jhin L.D Atkinson,MDDavid M.Cook,MD.2011

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
BROMOCRIPTINA Suprime la secrecin de HG en algunos px en especial cuando hay de Prolactina. Se necesitan altas dosis de Bromocriptina >20 mg/da El tratamiento combinado permite inducir el control bioqumico mejor que cualquiera de los 2 en forma aislada.
ACCE Gudelines 2011 update. Laurence katznelson, MD; Jhin L.D Atkinson,MDDavid M.Cook,MD.2011

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Antagonistas del receptor de HG
Pegvisomant: antagoniza la accin de la HG endgena al bloquear la unin de la HG perifrica con su receptor.

Va subcutnea 10-20mg /da

Normaliza IGF-I 90% de los pacientes.

ACCE Gudelines 2011 update. Laurence katznelson, MD; Jhin L.D Atkinson,MDDavid M.Cook,MD.2011

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Anlogos de Somatostatina
OCTRETIDE: selectivo para los receptores SST2 y SST5. Semivida en suero 2hrs, potencia 40 veces ms

Disminuyen la hipersecrecin de GH y la proliferacin celular.

El octretide SC: iniciar con dosis de 50pg 3/da puede hasta 1500 pg/da 10% no responden al Tx.
ACCE Gudelines 2011 update. Laurence katznelson, MD; Jhin L.D Atkinson,MDDavid M.Cook,MD.2011

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Concentracin integrada de HG <5pg/L :70% <2pg/L hasta el 60% 75% experimentan alivio rpido de la sintomatologa en das o semanas.
-

Cefaleas, diaforesis, apnea obstructiva, IC

40% del tamao del tumor hipofisiario.

Sheppard M. Primary medical therapy for Acromegaly. Clin Endocrinal Metab 2008;86:2779-2786. 1

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
El octretide-LAR (long-acting repeatable), es un anlogo unido a microesferas de un polmero biodegradable, lo cual permite una liberacin bifsica a partir de la administracin IM Vida media : 28 a 35 das. Se administra cada 4 semanas, 10 a 30 mg . Su perfil de seguridad es muy parecido al del octretide subcutneo.
ACCE Gudelines 2011 update. Laurence katznelson, MD; Jhin L.D Atkinson,MDDavid M.Cook,MD.2011

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Supresin de HG : 6 semanas (30mg) Supresin de HG e IGF-I del tamao del tumor hipofisario 50% de los pacientes. Efectos adversos: nusea, malestar abdominal, malabsorcin de grasas, diarrea, flatulencias (2 semanas) impide contractilidad postprandial de vescula biliar.

Sheppard M. Primary medical therapy for Acromegaly. Clin Endocrinal Metab 2008;86:2779-2786.

RADIOTERAPIA
40 50%, requiere de tratamiento complementario

Objetivo es lograr el control del crecimiento del tumor cuando otras medidas no han alcanzado (ciruga) ese objetivo o no estn disponibles.
Indicada: Tumores que han recurrido o persistido

Tumores q tengan resistencia, intolerancia o falta de acceso al tto farmacolgico.

Wass J. Radiotherapy in acromegaly. A protagonist viewpoint Clin Endocrinol 2008.58;128-131

RADIOTERAPIA
Respuesta bioqumica: 5 a 15 aos. Poco eficaz para normalizar la concentracin de IGF-I Inconveniente: Hipopituitarismo tardo.

Wass J. Radiotherapy in acromegaly. A protagonist viewpoint Clin Endocrinol 2008.58;128-131

GRACIAS!