Patricia Lissette Gmez Astudillo

ESQUELETO CARTILAGINOSO
1
3 10 2

5
6 8 7

1. Hueso hioides 2. Epiglotis 3. Ligamento hioepiglotico 4. Membrana tirohioidea 5. Cartlago tiroides 6. Aritenoides 7. Cricoides 8. Membrana cricotiroidea o cono elstico 9. Trquea 10. Grasa preepigltica

1 4

5 8

 La subdivisin de la laringe en tres reas antmicas (supraglotis, glotis y subglotis), tiene su base en consideraciones embriolgicas y sirve adicionalmente como barrera para la diseminacin vertical de los tumores. Adems como consecuencia de ello cada porcin anatmica tiene una circulacin linftica independiente.

REGIONES DE LA LARINGE

Supraglotis

Glotis

Subglotis

CANCER DE LARINGE
Es una enfermedad locorregional que afecta a la laringe y con frecuencia genera metstasis regionales en las cadenas ganglionares del cuello. Epidemiologa y etiologa Representa del 2-5% de todas las neoplasias malignas. Mxima incidencia entre los 55 y 65 aos Ms frecuente en el sexo masculino, de forma que en las mujeres su incidencia no alcanza el 1%.

Factores Exgenos y Endgenos

TABACO ALCOHOL Polvo de las industrias

Ca. Laringe

ERGE Dieta y deficiencia vitamnica

Virosis

Factores genticos

Factores ocupacionales

Factores Exgenos y Endgenos

Factores ocupacionales La exposicin a asbestos, polvo de cemento, polvo de madera

La vitamina A ejerce un papel inhibitorio de la carcinogenia y

Dieta y deficiencia vitamnica

La dieta rica en fibra, un papel protector

El consumo de mate es otro factor de riesgo

El papiloma virus humano (HPV), especialmente los tipos 16 y 18, esta presente en el 50% de los pacientes con cncer de laringe

Factores virales

ANATOMA PATOLGICA
Segn su forma macroscpica
Vegetante: Epiglotis Vestibulo laringeo Ulcerado: Region supraglotica, Cuerda vocal Infiltrante: Corion y mucosa Asociacion de los anteriores

CLASIF TOPOGRAFICA

Lesiones precancerosas
La laringe se afecta por una serie de procesos, inicialmente benignos, que con frecuencia variable se transforman en carcinomas, por lo que deben ser considerados en este captulo. A este grupo corresponden los papilomas y las queratosis. a. Papiloma Larngeo Dejando aparte el papiloma juvenil, enfermedad virisica de curso recidivante, el papiloma del adulto, de asiento cordal Y" generalmente solitario, recidiva con frecuencia y su ndice de transformacin en carcinoma vara desde un 3 -10 %de los casos. b. Queratosis Es necesario trazar la distincin entre la queratosis simple, con citologa normal, Y las queratosis asociadas con alteraciones celulares atpicas. El grado de atipia puede variar y se considera leve, moderada y severa. Tanto la queratosis simple como la queratosis con atipias se consideran benignas pero, desde el punto de vista estadstico, las queratosis con atipias se asocian con frecuencia a la instauracin posterior de un carcinoma.

Carcinoma in situ y carcinoma microinvasor

En el carcinoma in situ de la laringe todo el espesor del epitelio est infiltrado por clulas con rasgos citolgicos malignos, pero stas no invaden ms all de la membrana basal. El carcinoma microinvasor o microcarcinoma es un carcinoma epidermoide de pequeo tamao ya invasor.

Carcinoma verrucoso
Este tumor, grande y vegetante, se asienta normalmente en la regin gltica. Microscpicamente presenta unos pliegues papilomatosos muy engrosados, cubierto por epitelio pavimentoso queratinizante bien diferenciado. Su histologa es benigna, se trata de una lesin clnicamente maligna. Muchas veces los patlogos interpretan estas lesiones como queratosis, incluso en las muestras repetidas. Ante esta situacin y si se sospecha un carcinoma verrucoso, conviene que el patlogo observe la lesin, mediante laringoscopia directa, junto con el cirujano para que pueda relacionar la patologa con la presentacin clnica.

Seudosarcoma Es una neoplasia rara que contiene elementos mesenquimales y epiteliales malignos. Su tratamiento no difiere del carcinoma epidermoide. Adenocarcinoma Representa menos del 1% de las neoplasias larngeas. Asienta generalmente a nivel de las bandas ventriculares y regin subgltica. Presentan adenopatas en el 50% de los casos, frecuentemente recidivan y no son excepcionales las metstasis a distancia.

Carcinoma epidermoide Desde el punto de vista macroscpico puede dividirse en: exoftico, ulcerado e infiltrante. Microscpicamente no todos los carcinomas larngeos poseen la misma madurez por lo que se subdividen en grados de diferenciacin: alto, moderado y bajo grado de diferenciacin.

CANCER DE LARINGE
CLASIFICACIN

Supragltico Gltico

Subgltico

DRENAJE LINFATICO
SUPRAGLOTIS. Tiene una rica red linftica.A

travs de la membrana tirohioidea,drena a los ganglios yugulares altos

SUBGLOTIS.

Anterior: a travs de la membrana cricotiroidea, drena a los ganglios yugulares medios. Posterior: a travs de la membrana crico-traqueal drena a los ganglios yugulares bajos.

GLOTIS: la cuerda no tiene linfticos Como resultado, el cncer de cuerdas vocales limitado a las cuerdas verdaderas rara vez se presenta con complicacin de ganglios linfticos.

Diseminacin local y Ganglionar

a. Cncer supragltico
Sita, por lo general, en la cara larngea de la epiglotis. A partir de aqu, la extensin se realiza en superficie hacia las bandas ventriculares y raramente hacia el margen larngeo.
La extensin puede dirigirse hacia el piso gltico a partir de la comisura anterior. La extensin en profundidad se har hacia el espacio preepigltico y el espacio paragltico. Diseminacin ganglionar: Es elevada (50 % en el momento del diagnstico), y se localizan preferentemente a nivel de las cadenas yugulocarotdeas superior y media.

b. Cnceres glticos
Los tumores que aparecen en el margen libre de la porcin membranosa de la cuerda vocal, se diseminan inicialmente a lo largo de sta. Asimismo pueden extenderse hacia adelante y afectar la comisura anterior y a partir de la comisura anterior, los tumores pueden diseminarse a la cuerda vocal contralateral o al interior del espacio subglotico anterior.

Pueden crecer verticalmente atravesando el ventrculo hacia el interior de la laringe supraglotica o a la regin subglotica lateral .
Diseminacin Ganglionar: El porcentaje de invasin ganglionar es muy bajo. Los ganglios prelarngeos son los que se afectan con mayor frecuencia.

Diseminacin local y Ganglionar

c. Cnceres subglticos
Su diseminacin se realiza fundamentalmente hacia la trquea cervical. Lateralmente, a travs del cartlago cricoides, destruye la membrana cricotiroidea . La extensin hacia arriba es excepcional por la barrera que supone el cono elstico. Un tumor gltico/subglotico es casi siempre de origen gltico. Diseminacin Ganglionar: Las cifras de invasion publicadas son inferiores a la realidad debido al hecho de que la afectacin de las cadenas recurrenciales no son accesibles al examen clnico.

Cncer Gltico

Es la localizacin mas frecuente (50 a 60%) Borde libre de la cuerda vocal Metastatizan de manera tarda al invadir estructuras con mayor drenaje linftico. Se extienden verticalmente a las paredes del ventrculo o la subglotis. Pueden causar fijacin de cuerdas vocales.

La supervivencia a los 5 aos es del 80 a 90%. Provoca sntomas precoces:

No hay tejido linfoide en la regin gltica Adenopatas infrecuentes Cambios en la voz. DISFONA: - Por afectacin de la superficie de la cuerda. -Por alteracin de su movilidad. Disfonia Permanente, Progresiva, Voz spera, leosa.

Sntomas tempranos

Disfona permanente y progresiva, de meses de evolucin Disnea por obstruccin de la luz larngea

Sntomas tardos

Ronquera en un hombre que pasa los 50 aos, fumador crnico y que no cede al tratamiento mdico a corto plazo .

DIAGNOSTICO
Laringoscopa indirecta Laringoscopa directa Biopsia concomitante. TAC RMN

Estadiaje del cncer de laringe

Glotis
Tis Tumor in situ. T1 Tumor limitado a la cuerda vocal. Movilidad normal. T1a: una cuerda vocal afectada T1b: ambas cuerdas afectadas T2 Tumor extendido a supra o subglotis y/o movilidad disminuda.

T3

Tumor del plano gltico, con fijacin de cuerda y/o afectacin leve del cartlago. T4a Tumor que invade ampliamente los cartlagos larngeos y/o extensin extralarngea: tejidos blandos del cuello, msculos profundos de la lengua, prelarngeos, glndula tiroides o esfago. T4b Como el anterior, pero con diferente extensin extralarngea: espacio prevertebral, cartida o mediastino.

Cncer supragltico
Corresponde el 20 o 30% de los carcinoma de laringe Sitios de asiento son la epiglotis y el repliegue aritenoepiglotico Puede infiltrar el cartlago tiroides Las metstasis son frecuentes y bilaterales Metstasis ganglionares en el 40 a 50% de los casos La supervivencia a 5 aos es del 73% 4 2

1. 2. 3. 4. 5.

SUBSITIOS DE LA SUPRAGLOTIS Bandas ventriculares (cuerdas falsas) Aritenoides Epiglotis suprahioidea Epiglotis infrahioidea Repliegues aritenoepiglticos (cara larngea)
3 3 4 5 5

Ms agresivos. Extensin directa a hipofaringe lateral, pliegue glosoepigltico y base de lengua.

1 2

Cncer Supragltico
Sntomas temprano Molestias faringolaringeas Sensacin de cuerpo extrao Necesidad de carraspeo Sntomas intermedios Otalgia unilateral Odinofagia moderada homolateral Sntomas tardos Dolor local espontaneo Odinofagia Disfagia Alteraciones del timbre de la voz Disfonia Expectoracion hemoptoica Halitosis y disnea

DIAGNSTICO
Laringoscopia indirecta Nasofibrolaringoscopa Biopsia Tomografa axial

Estadiaje del cncer de laringe

Supraglotis
Tis Tumor in situ. T1 Tumor limitado a una sublocalizacin de la supraglotis. Movilidad de cuerdas vocales normal. T2 Tumor en ms de una sublocalizacin de la supraglotis o que llega a la glotis. Puede disminuir la movilidad de las cuerdas vocales. T3 Tumor limitado a laringe, con fijacin de cuerda vocal. T4a Tumor que infiltra el cartlago tiroides y/o cricoides y/o presenta afectacin extralarngea: tejidos blandos cervicales, msculos prelarngeos y profundos de lengua, tiroides y esfago. T4b Como el anterior, pero con afectacin del espacio prevertebral, cartidas o mediastino.

Tumor de subglotis

< 5% de todos los tumores de laringe. Habitualmente, el diagnstico se realiza en estadio avanzado con afectacin de las cuerdas vocales. Los pacientes consultan por obstruccin respiratoria o disfona. Crecimiento agresivo, Invade la glndula tiroides y la trquea. Hay metstasis ganglionar en el 50% de los tumores extenso Son bilaterales, con predileccin por ganglios paratraqueales

Laringoscopia indirecta

Fibrolaringoscopia

Biopsia el tumor.

TAC con contraste intravenoso cuello torax

Estadiaje del cncer de laringe

Subglotis
Tis Tumor in situ. T1 Tumor limitado a la subglotis T2 Tumor extendido a la glotis con movilidad de la cuerda normal o disminuda. T3 Tumor limitado a la laringe con fijacin de las cuerdas. T4a y b como en las anteriores localizaciones.

Estadiaje del cncer de laringe

Ganglios linfticos regionales

NX No valorados. N0 No hay metstasis regionales. N1 Adenopata homolateral < 3 cms. N2a Adenopata homolateral entre 3 y 6 cms. N2b Adenopatas mltiples homolaterales ninguno > de 6 cms. N2a Adenopatas bilaterales < 6 cms. N3 Adenopata > 6 cms.

Metstasis a distancia
MX M0 M1 No valoradas. No hay metstasis a distancia. Presenta metstasis a distancia.

Estadiaje del cncer de laringe

Estadios
0 I II III Tis N0 M0. T1 N0 M0. T2 N0 M0. T3 N0 M0. T1-2-3 N1 M0. IV a,b y c. Todos los T4, los N2 y 3, y los M1

Cncer de laringe
EVOLUCIN CLNICA. En su evolucin, los tumores van adquiriendo caractersticas clnicas de afectacin de otros planos anatmicos.
Sntomas de los tumores evolucionados: - Disnea. - Expectoracin hemoptoica. - Presencia de adenopatas cervicales y metstasis a distancia. - Afagia y sialorrea. - Fetidez del aliento. - Dolor oncolgico y caquexia tumoral.

Procedimientos diagnsticos
a. Historia clnica Ante la sospecha de una neoplasia larngea, debemos tener en cuenta: - La edad del paciente. - Si es fumador y bebedor, su profesin - La encuesta debe centrarse desde el principio en los sntomas que refiere el enfermo tratando de esclarecer su cronologa, intensidad y orden de aparicin. - Fundamentalmente se debe indagar la existencia de: disfona, parestesias con sensacin de cuerpo extrafio a nivel de la hipofaringe en relacin con la deglucin, necesidad de carraspera, disfagia y odinofagia, disnea, esputos hemoptoicos, otalgia asociada a la deglucin, prdida de peso, dolor localizado, fstulas cervicales y finalmente adenopatas que pueden ser el primer sntoma por el que el enfermo acude a consulta.

b. Exploracin Inspeccin y palpacin cuidadosa del cuello para reconocer las deformaciones del esqueleto larngeo, la existencia de dolor a la palpacin y la presencia de craqueo larngeo que supondr la participacin del esqueleto larngeo y extensin del tumor. c. Endoscopia y biopsia La laringoscopia directa o indirecta, adems de obtener la biopsia, nos va a permitir delimitar la extensin de la lesin para una correcta programacin teraputica.

d. Radiologa
El estudio radiolgico lateral de los tejidos blandos, detecta principalmente las lesiones en el plano sagital, que involucran la base de la lengua. epiglotis, espacio preepigltico, repliegues, aritenoides y pared farngea posterior. En las lesiones abultadas que invaden la faringe se puede complementar la informacin mediante estudio con contraste. La tomografa en proyeccin frontal permite ver la localizacin y extensin del tumor pero, para las lesiones pequeas pueden ser insuficientes por lo que se complementarn mediante una laringografa con contraste en proyeccin A.P. y lateral, durante la fonacin y con las maniobras de Valsalva.

e. La transconioscopia Es el estudio retrgrado del espacio subgltico, mediante la introduccin de un sistema ptico a travs de la membrana cricotiroidea. Puede estar indicada en el carcinoma gltico cuando no sea visible la extensin subgltica por laringoscopia. Est contraindicada en casos de extensa diseminacin o en tumores subglticos primitivos, ya que podemos caer en pleno tumor. j. El azul de toluidina La tincin con azul de toluidina para diferenciar la queratosis con los carcinomas in situ y microcarcinomas, tiene un valor formal muy dudoso por el gran nmero de falsos positivos, teniendo en cuenta que la manchas de moco, las abrasiones. Ulceraciones y las queratosis papilares fijan el contraste en muchas ocasiones. g. La citologa exfoliativa Carece de valor en el momento actual debido al gran nmero de falsos positivos y negativos en las series estudiadas.

Tratamiento
La ciruga y la radioterapia constituyen los dos mtodos teraputicos fundamentales. De una forma general podemos decir que: a. En las lesiones pequeas: L a radioterapia transcutnea por s sola. Proporciona los mejores resultados funcionales con buenas posibilidades de curacin y quedando la alternativa del rescate quirrgico. b. En las lesiones ms grandes se aconseja: -Una ciruga parcial si es posible, complementada con radioterapia postoperatoria, en funcin del resultado histolgico de la pieza operatoria cervical. -Una exresis total de la laringe seguida de radioterapia postoperatoria.

Tratamiento de Cncer Gltico

T1:
Laringuectoma vertical o frontolateral: compromiso de comisura anterior y de lesiones anterior y media de la cuerda. Laringuectoma frontolateral: compromiso del tercio posterior de cuerdas vocales. Radioterapia

T2:

Laringuectoma parcial si la extensin subgltica no es mayor de 4mm en la comisura anterior y de 1cm. en la comisura posterior y/o radioterapia (todos los pacientes son traqueotomizados). Radioterapia

T3:
Laringectoma total ms vaciamiento radical ms radioterapia post-operatoria Radioterapia

T4:
Si es resecable laringectoma total ms radioterapia post-operatoria. Si no es resecable quimioterapia neoadjuvante (3 ciclos ) evaluacin, si hay buen resultado: ciruga + Radioterapia, si no hay buen resultado se aplica radioterapia.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Tumores T1 infiltrante

Cordectoma

Ante el fracaso del tratamiento radiante Ante el fracaso del tratamiento microquirrgico

Tratamiento de cncer Supragltico

T1: Laringectoma supragltica horizontal y/o radioterapia T2 - N0 - M0: Laringectoma parcial + Vaciamiento radical modificado homolateral y/o bilateral de acuerdo al caso y/o Radioterapia.

T3 - N0 - M0 y T1 - T2 - T3 - N1: 3 Ciclos de Quimioterapia Neoadjuvante + Radioterapia.

T4 - N2 - N3: Quimioterapia Neoadjuvante 3 ciclos + Radioterapia + Observacin. En casos de no respuesta si es posible Ciruga radical.

TRATAMIENTO QUIRURGICO
Laringectomia parcial horizontal Tratamiento primario para los tumores T1 supragltico Desinsercin de los msculos infrahioides

Se realiza traqueostomia

Tratamiento de Cncer Subgltico

T1 y T2: Radioterapia 60 a 66Gy. T3 y T4: Laringectoma total ms radioterapia post-operatoria ms sobredosis en orificio de traqueostoma.

Si hay contraindicaciones de origen general, radioterapia exclusiva ms sobredosis en reas ganglionares irradiadas.
Tumores T3 Laringectomia total ampliada Laringectomia total En las recidivas de las cirugas parciales y de la radioterapia

Patricia Lissette Gmez Astudillo

HIPOFARINGE
BOCA ESOFAGIANA: REGIN RETRO-CRICOARITENOIDEA Se extiende del nivel de los cartlagos aritenoides y de los repliegues interaritenoides al borde inferior del cartlago cricoides SENOS PIRIFORMES: Se extiende del repliegue faringoepigltico a la extremidad superior del esfago cervical. Esta limitado lateralmente hacia afuera por el cartlago tiroides y hacia adentro por la cara externa del repliegue aritenoepigltico de los cartlagos aritenoides y cricoides. PARED POSTERIOR DE LA FARINGE: Se extiende del fondo del silln glosoepigltico a las articulaciones crico aritenoides.

Cncer de Hipofaringe
Epidemiologia
Representa menos del 10% de los cnceres de vas aerodigestivas superiores y slo el 0.5% de todas las neoplasias. Ms comn en el seno piriforme (66-75%) Rpida diseminacin ganglionar El 78% de los pacientes tienen ganglios palpables Son tumores muy agresivo La supervivencia a los 5 aos es del 35%

Factores de riesgo
> En mujeres

Alcohol Carcinoma de senos piriformes y pared posterior de faringe Tabaco

Carcinoma poscricoideo

Asociado al Sndrome de PlummerVinson

Estadiaje: TNM
T1: Tumor limitado a un subsitio de la hipofaringe
y 2 cm o menor en su mayor dimensin

T2: Tumor invade ms de un subsitio de la hipofaringe o un sitio adyacente, o mide ms de

2 cm pero 4 cm o menos en su mayor dimetro sin fijacin de la hemilaringe

T3: Tumor mide ms de 4 cm en su mayor dimetro con fijacin de la hemilaringe T4a: El tumor infiltra el cartlago tiroide/cricoide, el hueso hioide, glndula tiroides, esfago
o el tejido blando del compartimiento central, el cual incluye los msculos estriados prelarngeos y la grasa subcutnea

T4b:

El tumor infiltra la fascia prevertebral, envuelve la arteria cartida o envuelve las estructuras mediastnicas

Tumor de hipofaringe

Es 4 veces menos frecuente que los tumores de laringe Provoca sntomas tardos: Disfagia Dolor crnico de garganta Sensacin de cuerpo extrao Otalgia referida Bulto en cuello Hay tejido linftico :Adenopatas frecuentes

SUBSITIOS DE LA HIPOFARINGE

1. Senos piriformes 2. Pared posterior de la hipofaringe 3. rea postcricoidea

Cncer de la hipofaringe
Sntomas intermedios Sntomas temprano Otalgia Odinofagia unilateral persistente Son los mismo q los de los tumores supraglotico Sntomas tardos Odinofagia Disfagia Ptialismo Disfona disnea halitosis

CANCER DEL SENO PIRIFORME

Representa el 10% de todos los canceres de laringe

Relacionado con el consumo de alcohol

Pueden extenderse
Vestbulo larngeo Vallecula lingual Base de la lengua Espacio paraglotico Pared posterior de la laringe

Patrones de diseminacin

Seno piriforme
Pared medial Pared lateral
Area marginal de la laringe Ala del cartlago Vertice del seno Pliegue tiroides piriforme ariepigltico Lobulo homolateral Pared posterior de Aritenoides de la glndula la faringe tiroides

Seno piriforme lateral

Tumores avanzados
Afectan las 3 paredes Tendencia a invasin del cartlago tiroides

Area poscricoidea
Musculos cricoaritenoideos posteriores Cartlagos cricoides y aritenoides Lumen de la hipofaringe

Pared posterior
Pared posterior de las 3 porciones de la faringe Pilares amigdalinos posteriores Musculos prevertebrales Seno piriforme y laringe

Cuadro clnico
CANCER DEL SENO PIRIFORME
Trastorno deglutorios Otalgia reflejas Sialorrea Sintomatologia Disfagia intensa

Halitosis El 30% de los pacientes consulta por una tumefaccin ganglionar

Diagnostico

Examen laringoscopico

Tratamiento
Tumores de seno piriforme

T1 Radioterapia o ciruga parcial

T4 Ciruga radical

T2 Ciruga funcional, seguidos con radioterapia

T3 Faringolaringectoma total en bloque con diseccion de cuello, radioterapia adyuvante.

Tto.Cancer del Seno Piriforme

T1 - T2 N0 N1: Radioterapia.

T3 N0 - N1: Radioterapia en ausencia de disnea. Si la va laringea gltica esta estrecha y parcialmente obstruida: Se realizar en principio ciruga si no hay contraindicaciones quirrgicas. Radioterapia dos sesiones por da con intervalos + corticoterapia.

T4 N0 - N1 - N2 - N3: Ciruga ms radioterapia post-operatoria. Faringolaringuectoma ms vaciamiento ganglionar homolateral ms vaciamiento ganglionar yugulocarotidiano conservador contralateral. T4 N2c - T4 N3: Inoperables Se administrar 3 ciclos de Quimioterapia Neoadyuvante y se har valoracin previa decisin de Ciruga o Radioterapia

Patologa
Carcinoma Epidermoide representa el 95% de los casos
Lesiones infiltrantes o ulceroinfiltrantes: -Ms frecuente -Tiende a diseminarse a rganos adyacentes.

Lesiones con diseminacin superficial

-confinado a la mucosa -Puede afectar todo el epitelio hipofaringeo

Diagnstico
Estudios diagnsticos y de extensin

Exmen fsico
Ca pared posterior = Espejo laringeo Palpacin cervical = Adenopatas

Faringolaringoscopa
Confirmar histologa Determinar extension Descartar segundos tumores

Prevencin

Tabaco

Alcohol

Dieta rica en vitaminas A yE

GRACIAS POR SU ATENCION