Trastornos Conversivos

APROXIMACIN A LA HISTERIA

Introduccin
Histeria:

Trastorno mental en el que se produce ya sea una estrechez del campo de la conciencia o bien una alteracin de la funcin motriz o de la sensorial, por motivos de los cuales la persona no tiene conciencia y que parecen tener valor simblico o ventaja psicolgica.

Puede caracterizarse por fenmenos de conversin o disociativos. En la forma de conversin, el sntoma principal o nico consiste en la alteracin psicgena de alguna funcin corporal, por ejemplo: parlisis, temblor, ceguera, episodios convulsivos. En la variedad disociativa, el hecho ms notable es la restriccin del campo de la conciencia, que parece servir a un propsito inconsciente y que generalmente va seguido o acompaado por amnesia selectiva. Puede haber cambios espectaculares de la personalidad esencialmente superficiales, que a veces se manifiestan en forma de fugas. El comportamiento puede imitar una psicosis o, ms bien, la idea que el paciente tiene acerca de una psicosis.

Aproximacin Histrica
Primer manual de Medicina descubierto en Kahoun (1900 aC) Papiro Ebers (S XVI aC) tero errante, insatisfecho. Platn, S IV aC Se irrita y enfurece cuando no es fertilizado a tiempo y durante largo perodo. Ocluye los conductos de aire y no deja respirar. Hipcrates, S IV aC Insatisfecho sexualmente asciende en busca de humedad. Vrgenes. Fumigaciones ftidas o aromticas. Sorano de feso. S II Constriccin uterina. Galeno, S II Retencin de sustancias seminales por continencia sexual. Hombres. Edad Media Religin, brujera, sexualidad, posesiones demonacas. Charles Lepois S XVII Se vincula con el cerebro. Histeria masculina. Publicaciones mdicas de Willis y Sydenham, S XVII

Aproximacin Histrica
Briquet, S XIX Estudio sistemtico de histricas. Recogida de historias clnicas. Observacin clnica. Neurosis del encfalo, abandono de teoras del tero. Causas que predisponen, causas que determinan. Charcot, SXIX Discpulo de Briquet, La Slpetrire. Babinski, Gilles de la Tourette Discpulos de Charcot Freud, S XIX. XX Mecanismo psicopatolgico propio especfico. Represin, conversin. Psicoanlisis Janet, S XIX, XX Disociacin. La bella indiferencia. DSM III, 1980 Desaparicin del trmino histeria DSM IV, CIE 10, etc.

Clasificaciones actuales
DSM-IV TR

CIE - 10

8.Trastornos somatomorfos

F44.Trastornos disociativos (de conversin).

F45.0 Trastorno de somatizacin (300.81) F45.1 Trastorno somatomorfo indiferenciado (300.81) F44 Trastorno de conversin (300.11) F45.4 Trastorno por dolor F45.2 Hipocondra (300.7) F45.2 Trastorno dismrfico corporal (300.7) F45.9 Trastorno somatomorfo no especificado (300.82) F44.0 Amnesia disociativa (300.12) (antes amnesia psicgena) F44.1 Fuga disociativa (300.13) (antes fuga psicgena) F44.81 Trastorno de identidad disociativo (300.14) (antes personalidad mltiple) F48.1 Trastorno de despersonalizacin (300.6) F44.9 Trastorno disociativo no especificado (300.15)

F44.0 Amnesia disociativa. F44.1 Fuga disociativa. F44.2 Estupor disociativo. F44.3 Trastornos de trance y de posesin. F44.4 Trastornos disociativos de la motilidad. F44.5 Convulsiones disociativas. F44.6 Anestesias y prdidas sensoriales disociativas. F44.7 Trastornos disociativos (de conversin) mixtos. F44.8 Otros trastornos disociativos (de conversin). F44.9 Trastorno disociativo (de conversin) sin especificacin. F45.0 Trastorno de somatizacin. F45.1 Trastorno somatomorfo indiferenciado. F45.2 Trastorno hipocondraco. F45.3 Disfuncin vegetativa somatomorfa. F45.4 Trastorno de dolor persistente somatomorfo. F45.8 Otros trastornos somatomorfos. F45.9 Trastorno somatomorfo sin especificacin. F48.0 Neurastenia. F48.1 Trastorno de despersonalizacin-desrealizacin. F48.8 Otros trastornos neurticos especificados. F48.9 Trastorno neurtico sin especificacin.

10.Trastornos disociativos

F45.Trastornos somatomorfos.

F48.Otros trastornos neurticos.

Epidemiologa
20% de todos los pacientes vistos por psiquiatras o neurlogos

con sntomas fsicos y sin hallazgos orgnicos. 40% de pacientes nuevos vistos en un departamento de neurologa presentan somatizacin. 20-25% de pacientes den un servicio de medicina general mostraban sntomas conversivos. 5-12/100000hab/ao. Es un problema epidemiolgico psiquitrico o neurolgico de primera magnitud. Predominio femenino:

Frecuencia global 2/1 Crisis pseudoepilpticas 2.8/1 Trastornos de la marcha 2.5/1 Parlisis histricas 0.7/1

 Criterios diagnsticos

Clasificaciones actuales

Diagnstico
Presencia de factores psicolgicos asociados con el

sntoma. Cuadro clnico atpico, sin organizacin segn una enfermedad definida. Presencia de Belle Indifference Personalidad previa frecuentemente anormal Modificacin de los sntomas por sugestin. Ganancia secundaria Antecedentes de otros episodios conversivos Acontecimientos de vida conflictivos

Diagnstico
Mismos instrumentos clnicos que para el diagnstico de

cualquier otra entidad:

Anamnesis, exploracin fsica y neurolgica completa, pruebas complementarias de imagen, neurofisiolgicas, bioqumicas o genticas.

Estrategia: Excluir, o no, una causa orgnica que justifique los sntomas En caso de ausencia de base orgnica, identificar por la distribucin espacial o temporal de los sntomas la eventualidad de un trastorno especfico que explique los sntomas. Determinar la presencia de signos que acompaen habitualmente los dficits de base orgnica. Determinar la presencia de signos histricos (o signos positivos de trastorno conversivo) Orientacin final del caso hacia la psicogenia y comorbilidad psiquitrica.

Diagnstico
Historia clnica cuidadosa:

comorbilidad psiquitrica, particularmente depresin, ansiedad, pnico, disfuncin cerebral mnima, sntomas mltiples y recurrentes sin clara patologa demostrada, hipocondra, nivel sociocultural bajo, abusos sexuales en la infancia, modelo de enfermedad o contagio, ganancia secundaria como situacin de presidio, alistamiento forzado en el ejrcito en tiempo de guerra, litigios judiciales en marcha, o en reivindicaciones tras traumatismos fsicos. Relacin temporal clara. Conexin entre el acontecimiento y el contenido histrico. El problema psicolgico debe desaparecer cuando el acontecimiento estresante deje de actuar.

Desencadenantes del fenmeno:

Sntomas y signos positivos

Ms all de descartar patologa (incluso antes) es

posible adelantar el diagnstico de sntomas conversivos: La histeria imita afecciones orgnicas no del todo cierto. Para el diagnstico de histeria no basta que no haya enfermedad orgnica demostrable de los sntomas, sino que haya signos positivos de histeria

Sntomas positivos

Existen signos sugerentes (si no inequvocos) de organicidad:

Cambios en los reflejos tendinosos profundos Ausencia de reflejos cutneoabdominales RCP extensor Exageracin de los reflejos de defensa Amiotrofia Alteraciones esfinterianas. Afona o mutismo que puede fonar normalmente cuando tose. Tartamudeo que intercala slabas perfectamente articuladas Ritmo variable del temblor Cambio de msculos afectos Desaparicin del temblor cuando se distrae al paciente. Marcha abigarrada (marcha de Todd) Disociacin entre la incapacidad de andar y la exploracin aislada de los msculos. Conservacin de la funcin esfinteriana. Normalidad del movimiento durante el sueo. Presencia de reflejo pupilar. Distribucin nunca anatmica de las anestesias conversivas Arco histrico, que puede remedar al ttanos. Signo de Hoover

Ejemplos de signos imposibles en enfermos orgnicos:

Sntomas conversivos neurolgicos

Trastornos de la marcha
Frecuentes en neurologa Sobre todo en la senilidad 2 tras alteraciones de la memoria

Gran proporcin de origen multifactorial Alteraciones msculoesquelticas, dolor, etc.

La marcha de los procesos especficos neurolgicos

se identifica bien por la forma singular en que se altera y signos asociados.

Marcha histrica
8-10% de los movimientos anormales conversivos. Tipos de trastornos con marcha histrica (orden de

frecuencia).

Hemipartica (predominio izquierdo): marcha de Todd Parapartica Atxica Temblorosa Distnica Mioclono truncal Piernas rgidas (marcha de robot) A golpes (tabtica) Camptocormia (espalda flexionada)

Marcha histrica
Ms frecuentemente actitudes y movimientos extraos:

La paresia aumenta cuando se observa. La distraccin o no sentirse observado la mejora. Actividad en actos espontneos cotidianos. Exploracin aislada de los grupos musculares no corresponde. Sensible a la sugestin. La amenaza de cada es constante, pero son raras. Si las hay son de forma estructurada para evitar dao fsico. Maniobra de Hoover. Reflejos normales. No atrofia. Pruebas complementarias normales o con patologa que no explica los sntomas.

Marcha histrica
Astasia abasia: incapacidad para el uso de las

piernas en bipedestacin o marcha, pero actividad normal sentado o tumbado. Marchas extravagantes:

Pseudotabtica, pseudopolineurtica, con el muslo atado, de robot, blanda, coreica, golpeando las rodillas, sobre superficie pegajosa, avanzando en el agua.

Camptocormia: bent back soldiers

Marcha histrica
Astasia Abasia: se han identificado congelaciones

de la marcha de causa orgnica: Pseudohisteria.

Suelen ser secundarias a lesiones frontales o en las vas vestbuloespinales y tectoespinales, o lesiones en ganglios de la base en enfermedades degenerativas. Temblor ortosttico, la congelacin primaria y progresiva de la marcha, o secundaria en la E. Parkinson. Pegados al suelo, pueden comenzar con ayuda, dificultad ante obstculos.

Marcha histrica
El carcter extravagante no siempre apunta a un

origen histrico Sugieren alta probabilidad histrica:

Fluctuacin de los sntomas Marcha lenta Marcha vacilante Romberg psicognico Andar sobre hielo Posturas antieconmicas con gran gasto energtico Sbito bloqueo de las rodillas

Crisis histricas
La histeria es bsicamente una entidad paroxstica, de

modo que las crisis o ataques son el ncleo de la enfermedad.

Puntualizaciones terminolgicas: evitar el trmino pseudocrisis. Reservar crisis psicgena a las crisis epilpticas reflejas a determinadas actividades psquicas. brujas, beatas de Nuevo Mxico, histricas de La Salptrire, convulsionarios de Santa Orosia. Consultas de los epileptlogos:
El 20% de los epilpticos no controlados sufren ataques no epilpticos. El 5-20% que acude a centros pblicos por probables crisis epilpticas son de origen histrico. En su mayora mujeres (75-80%)

Representacin ms dramtica de la enfermedad

Crisis histricas
20% de los trastornos histricos neurolgicos. La crisis ms comn es el gran ataque histrico (Charcot): mujer joven, en relacin con situacin de estrs, cae al suelo, parpadeo, hiperventilacin, convulsiones aisladas faciales o distales en miembros, aumentan en amplitud y frecuencia. Irregular, actitud de lucha, posturas mantenidas, arco histrico (las etapas descritas por Charcot rara vez se identifican bien)

No se observa cianosis Los movimientos no adquieren la secuencia y precisin de las convulsiones tnico-clonicas generalizadas. Duracin variable. La sugestin puede abortar la situacin Estado postcrtico breve Pueden recordar lo ocurrido. Variabilidad entre pacientes. Cada paciente suele repetir el mismo tipo por muy abigarrado que sea.

Sera ideal presenciarlas. En su defecto, grabarlas. Se pueden desencadenar (controversia tica), la sugestin verbal suele ser mejor que la infusin de suero salino. El EEG es normal durante las crisis histricas espontneas o inducidas. Los niveles de prolactina no aumentan. Atencin a la coexistencia de crisis epilpticas e histricas. De hecho, se asocian.

 Datos anamnsicos que sugieren convulsiones no

Crisis histrica

epilpticas: (Devinsky y Tacker, 1995)

Crisis histrica
Signos que sugieren

convulsiones no epilpticas
(Devinsky y Tacker, 1995)

Crisis histricas
Caractersticas clnicas (Buchanan y Snars, 1995)

Crisis histrica
Historia psiclgica

Crisis pseudoepilpticas agudas

Estrs Absentismo escolar Demanda de atencin Menstruacin precoz Estrs domstico Demanda de atencin Supuestos abusos sexuales de menores Temas relacionados con la sexualidad Gran dependencia paterna Modelo de comportamiento patolgico Desconocido Absentismo escolar Lobotoma temporal posterior Sndrome de Munchausen Abuso de anfetaminas Intoxicacin por barbitricos

Crisis pseudoepilpticas crnicas

Movimientos anormales histricos

Se asemejan a los clsicos sndromes extrapiramidales

No presentan la tpica estereotipia de estos. No se objetiva patologa orgnica ni bioqumica. Temblor Distona Mioclonas Parkinsonismo Trastornos de la marcha

Movimientos Anormales Histricos:

Con predominio femenino (76.5%) Comorbilidad psiquitrica frecuente: ansiedad,

depresin (38.1 y 19.1%).

Movimientos anormales histricos

Claves generales que orientan que un trastorno del

movimiento puede ser psicgeno (Miyasaki y cols., 2003)

Historia clnica
Comienzo agudo Curso estable Remisiones espontneas Trastorno psiquitrico obvio Trabajador sanitario Litigios o compensaciones pendientes Presencia de ganancia secundaria Mujer joven

Movimientos anormales histricos

Signos clnicos

Inconsistencia de las caractersticas del movimiento (amplitud, frecuencia, distribucin, discapacidad creada) Trastornos paroxsticos del movimiento Los movimientos aumentan con la atencin y disminuyen con la distraccin Los movimientos son influenciables con la sugestin Debilidad falsa Trastornos sensoriales falsos Autolesiones Lentitud deliberada de los movimientos Discapacidad funcional desproporcionada con los hallazgos clnicos Movimientos extravagantes, mltiples y difciles de clasificar Falta de respuesta a las medicaciones apropiadas Respuesta a los placebos Remisin con psicoterapia

Respuesta teraputica

Movimientos anormales histricos

Distona psicgena:

Puede aparecer en cualquier lugar del cuerpo, es fluctuante y puede propagarse a otras zonas Los trucos sensitivos para aliviar los espasmos distnicos no existen. Temblor durante el reposo pero persiste con la accin y la postura Ritmo variable, desaparece con la distraccin Rigidez sin rueda dentada Marcha atpica Sntomas mximos desde el comienzo. Frecuencia, amplitud y ritmo muy variables. La presencia de sintomatologa psicognica asociada Reduccin importante con la distraccin Agudizacin o alivio con el placebo o sugestin Existencia de perodos espontneos de remisin Comienzo agudo y resolucin tambin aguda Psicopatologa subyacente.

Parkinsonismo histrico

Mioclonas

Movimientos anormales histricos

Temblor histrico

Aparicin repentino Ritmo y amplitud variable Se presenta en reposo, la actitud y la intencin. La distraccin lo disminuye, incluso anula La atencin lo acenta Disociacin con las actividades cotidianas. Puede ayudar al diagnstico tener en cuenta que:

El temblor orgnico se instaura por lo general de forma gradual El temblor parkinsoniano suele comenzar de forma unilateral. El temblor orgnico suele ser de reposo (E. Parkinson), intencional (cerebelopata) o de actitud (temblor esencial) Pero rara vez en las tres situaciones (salvo en el temblor rbrico mesenceflico.

El temblor orgnico puede acentuarse con la angustia y aliviarse con la relajacin. La frecuencia rara vez vara en el temblor orgnico. La amplitud es la que mejora con frmacos. Es rara la remisin espontnea del temblor orgnico. La forma puede ser irregular por variacin de los msculos participantes.

Parlisis y anestesia psicgena

La distribucin de los dficits no se corresponde con los centros y

vas sensitivas y su representacin somtica.

A veces se asocian a defectos sensoriales ipsilaterales como sordera o ceguera Divisin exacta en la lnea media Sensibilidad vibratoria (no se percibe del lado contralateral) Errores al localizar con los dedos y manos cruzados a la espalda. Predominio izquierdo. Mayor frecuencia en mujeres (64%)

Oftalmopatas histricas 5% de los que acuden a un oftalmlogo general. Ceguera total o parcial histrica:

Camina con leve flexin de tronco y choca con los objetos para probar que no ve. Mirarse la mano: mirar a cualquier otro lugar menos a la mano. Realizar su firma: har garabatos. Motilidad pupilar normal. Visin tubular.

Conclusiones
El diagnstico de la histeria debe ser tanto negativo como

positivo:

Por un lado, no se define por la ausencia de lesiones orgnicas, sino porque stas no explican los sntomas que padece el enfermo. Por otro lado existen sntomas positivos, presentes en mayor o menor medida, que deben valorarse.

Disociacin entre los sntomas y las maniobras exploratorias. Incompatibilidad anatmica/fisiolgica. Fluctuaciones. Condicionantes como la atencin, observacin, movimientos espontneos. Atpico, extravagante, teatral, histrinico. Influencia de los conocimientos, la cultura, la moral.

Coexistencia

Tratar enfermedades que todos los autores convenan en considerar como un tipo de inestabilidad, irregularidad, fantasa, imprevisto, como si no estuvieran gobernadas por ninguna ley, por ninguna regla, y como si ninguna teora seria les diera cohesin, era la tarea que ms me repugnaba. Me resign y puse manos la obra
Pierre Briquet

Gracias