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DOENÇA DO REFLUXO

GASTROESOFÁGICO
II Curso Teórico Prático de
Distúrbios da Deglutição

Eduardo Emerim
•Doença do Refluxo
Gastroesofágico

“AZIA NÃO É
SINTOMA DE
DOENÇA
BANAL”
DRGE
• A Doença do Refluxo é na atualidade
uma das afecções crônicas mais
importantes na prática Médica:
#Elevada prevalência e morbidade
#Prejuízo na qualidade de Vida
#Recidiva freqüente
#Uso continuado de Medicações
II Consenso Bras.DRGE 2003
Doença do Refluxo
gastroesofágico

• 4 a 9% dos adultos tem pirose diária;

• 10 a 15% - têm pirose 1x por semana;

• Pacientes com pirose por muitos anos


tem 43,5 vezes maior risco de
adenocarcinoma de esôfago;
Endoscopia DigestivaSOBED ,
2000
Doença do Refluxo
Gastroesofágico
• Nas duas últimas décadas a incidência de
adenocarcinoma de esôfago vem
aumentando mais rapidamente que a
incidência de qualquer outro tipo de
câncer;
• 12% Brasileiros -DRGE
• “Azia é , portanto, um sintoma que pode
indicar doença grave”
• Endoscopia Digestiva-SOBED, 2000.
Doença do Refluxo
Gastroesofágico
• Conceito
• Afecção crônica decorrente do fluxo
retrógrado de parte do conteúdo
gastroduodenal para o esôfago e/ou
órgão adjacentes ao mesmo
acarretando variável espectro de
sintomas , associados ou não a lesões
teciduais.-
II Consenso Brasileiro da Doença do Refluxo Gastroesofágico-
2003
DRGE –DIAGNÓSTICO
• Grande Variedade de
Manifestações Clínicas
• Sintomas Típicos: Ação do conteúdo
gastroduodenal sobre o esôfago
• Sintomas Atípicos-
• *Material Gástrico refluído sobre
órgãos adjacentes
• *Aumento do reflexo
esofagobrônquico
DRGE
Manifestações Típicas
• Pirose: designa as queixas de
queimação ou ardor que se irradia
do manúbrio do esterno à base do
pescoço.

• Regurgitação: Retorno do
conteúdo ácido ou alimentos em
direção à cavidade oral.
DRGE - Sintomas
• Pirose-
• 30 a 60 minutos após alimentação.
• Relacionada a refeições copiosas,
rica em gordura, condimentada e
ácida;
• Situações em que haja aumento da
pressão abdominal pode exacerbar o
sintoma.
Sintomas Típicos
• Pirose-Regurgitação

Sensibilidade- 70%
Especificidade- 53%

Diagnóstico por sintomas Típicos:


30% não fariam Diagnóstico.
47% Diagnosticados incorretamente.(Sem
DRGE)
Consenso Latino Americano/Setembro-2004
DRGE
Sintomas Atípicos
• Não apresentam concomitância com
manifestações típicas
• Erosões esofágicas são menos
comuns nos pacientes com sintomas
atípicos

Desafio Clínico pela dificuldade do


estabelecimento de um
diagnóstico preciso
Sintomas atípicos
• Esofágicos-

#dor torácica retrosternal sem evidência de


enfermidade coronariana
#Disfagia

# globus
“Dor torácica deve inicialmente ser investigada pelo
cardiologista independente da presença de sintomas
típicos.

Richter JE,esofhageal chest pain ,2000


DRGE – Sintomas Atípicos
DISFAGIA
• Estenose
• Neoplasia
• Distúrbio Motor associado:

• Esôfago em quebra-nozes,
espasmo esofágico difuso,
distúrbios esofágicos
inespecíficos.
Sintomas Atípicos

• Pulmonares-
• #asma
• #tosse crônica
• #hemoptise
• #bronquite - bronquiectasias
• #Pneumonias de Repetição.
Sintomas Atípicos
• Otorrinolaringológicas:
• #Rouquidão
• #Pigarro
• #Laringite posterior
• #Sinusite crônica
• #Otalgia
Sintomas Atípicos

• Manifestações Orais:

• #Desgaste do Esmalte Dentário

• #Halitose

• #Aftas
DRGE- FISIOPATOLOGIA
• Componentes da Barreira
contra o DRGE:
Esfíncter esofágico Inferior (EEI)-
área com pressão mais elevada
que relaxa após a deglutição.
Pilar Direito (anterior) do diafragma-
Contrai durante a inspiração, tosse
e com o esforço físico
DRGE - FISIOPATOLOGIA

• Relaxamento do EEI na ausência de


deglutição; (principal fator)
• Hérnia de Hiato: Hiato alargado -
EEI migra para dentro do tórax -
desaparecimento do ângulo de Hiss;
• Retardo do esvaziamento gástrico;
DRGE – DIAGNÓSTICO
• Baseado nos Sintomas;
• Teste terapêutico;
• Endoscopia digestiva alta;
• Radiografia contrastado do esôfago;
• pHmetria de 24 horas;
• Manometria*
Teste Terapêutico
• Pacientes com menos de 40 anos.
• Sem manifestações de alarme.
• Dose Plena IBP por 4 semanas.
• 12 semanas para manifestações atípicas.

• Considerado Positivo quando remissão dos


sintomas neste período.
Consenso Montreal 2006
DRGE - Radiografia
contrastada do Esôfago
#Baixa sensibilidade, principalmente
em casos de esofagite leve.

# Útil para o diagnóstico de Hérnias e


avaliação morfológica na presença
de complicações:Estenose, Úlcera e
Retração do Esôfago.
DRGE - Endoscopia
Digestiva Alta
• Exame mais utilizado;Método de
escolha.
• Permite observar não só as lesões
como as complicações (estenoses,
hemorragias, úlceras e Esôfago de
Barrett);
• Possibilita a realização de biópsias
DRGE -Endoscopia

• 40% a 50% dos pacientes com


DRGE

não apresentam alterações


endoscópicas

típicas de esofagite;
DRG-Endoscopia

DRNE Esofagite DRGE

Complicada

60% 35% 5%

Moss F.F et al J.Clin.Gastroent. 1998


Esofagites - Classificações

• Savary-Miller;

• Savary-Miller modificada;

• Sistema de Los Angeles;


Classificação de Los Angeles
• A-Uma ou mais erosões < do que 5 mm
• B-Uma ou mais erosões > que 5 mm em
sua maior extensão não contínuas entre os
ápices de duas pregas esofágicas
• C-Erosões contínuas (ou convergentes)
entre os ápices de duas pregas,
envolvendo menos do que 75% do órgão
• D-Erosões ocupando pelo menos 75% da
circunferência do órgão.
Phmetria de 24 horas
• Avalia a quantidade de ácido
refluido para o esôfago e permite
comparar os sintomas com os
episódios de refluxo ácido.
• Considera-se refluxo ácido quando
o PH cai abaixo de 4;
• Invasivo, trabalhoso e disponível
apenas em centros especializados;
pHmetria de 24 horas

• Sujeita a críticas por existir variação


em sua sensibilidade

• Melhor procedimento disponível até


o momento que permite a correlação
dos sintomas com episódios de
refluxo.
Phmetria de 24 horas-
Indicações:

• Pacientes com sintomas típicos de


DRGE que não apresentaram
resposta satisfatória ao IBP e nos
quais o exame endoscópico não
revelou dano à mucosa esofágica-
pHmetria-Indicações:

• Pacientes com manifestações


Atípicas onde não foram observadas
evidências de esofagite.

• Pré-operatório em que o exame


endoscópico não evidenciou
esofagite.
DRGE - Manometria

• Indicações:
• Investigar eficiência da peristalse
esofágica pré-operatória.(?)
• Posicionar eletrodo de pHmetria.
• Investigar distúrbio motor associado .
DRGE- Histologia
• Apenas 60% dos pacientes com
esofagite erosiva de refluxo
apresentam alterações histológicas.
• Infiltrado Inflamatório crônico é
encontrado tanto nos pacientes com
DRGE como nos normais;
• Na prática clínica, não é necessária;
DRGE-Tratamento Clínico

• Medidas Comportamentais;

• Tratamento medicamentoso
DRGE - Medidas
Comportamentais

• Elevar cabeceira da cama (15 cm)

• Moderar a ingestão dos seguintes


alimentos, na dependência da
correlação com sintomas: gordurosos,
cítricos, café, bebidas alcoólicas,
bebidas gasosas, menta, hortelã,
produtos a base de tomate,
chocolate.
DRGE- Medidas
Comportamentais
• Cuidados com medicamentos
potencialmente de riscos:

• Anticolinérgicos, teofilina,
antidepressivos tricíclicos,
bloqueadores de canais de cálcio,
agonistas b adrenérgicos,
alendronato.
DRGE
Medidas Comportamentais
• Evitar refeições copiosas.

• Redução drástica ou suspensão do


fumo.

• Reduzir peso corporal


Medidas Comportamentais

• Chocolate- (Metilxantinas)

• Álcool- Uso EV antes de Manometria D

• Fumo-
 Diminuição Pressão EEI
• Hormônios estrógenos
Tratamento Medicamentoso
• Antiácidos - aliviam sintomas, não
cicatrizam;
• Pró-cinéticos:aceleram o
esvaziamento gástrico e aumentam o
tônus no EEI.(Não eficazes em
esofagite intensa)
• Antagonistas dos receptores H2-
Tolerância
Tratamento
Medicamentoso:
•IBP-Dose Plena
•Conduta inicial
•6 a 12 semanas

Após cicatrização: menor dose


possível que mantenha
paciente livre de sintomas.
DRGE
Tratamento Medicamentoso
• IBP DOSES PLENAS
#Omeprazol 40mg
#Lansoprazol 30mg
#Pantoprazol 40mg
#Rabeprazol 20mg
#Esomeprazol 40mg
DRGE- Tratamento Cirúrgico
• DRGE não complicada:
• Impossibilidade de dar
continuidade ao tratamento
clínico(pessoal, intolerância,
econômica)
• Casos em que é exigido
tratamento contínuo com IBP
(especialmente em pacientes com
menos do que 40 anos)
DRGE-Tratamento Cirúrgico

• DRGE-Complicada-

• Estenose
• Úlcera
• Adenocarcinoma
• Esôfago de Barrett > 3cm ??
Tratamento Cirúrgico
• Hiatoplastia com fundoplicatura à Nissen

• -Recolocação do esôfago na cavidade


abdominal;
• Aproximação dos pilares do hilo
diafragmático (Hiatoplastia)
• Envolvimento do esôfago distal pelo fundo
gástrico (fundoplicatura)
DRGE

Estamos Diagnosticando mais


DRGE?

Aumento da Incidência ?
Alguns Dados Significativos:

• Brasil -Quinto maior produtor e


consumidor de chocolate.
• Aumento de 7% consumo 2005/2006
• Sul 3,8Kg ano

• Norte 300 g ano.


DRGE-Dados Signifiativos:

• Cigarro

• 1/3 dos adultos fumam


DRGE-Dados Significativos
• Obesidade:

• 38,5% Homens obesos

• 39% Mulheres Obesas

Associação Bras. Estudo Obesidade/2005


DRGE Dados Significativos

• ACO

• Aumento 8% Últimos 5 anos.


DRGE Dados Significativos

• Hérnia Hiato

Aumento da incidência acima dos 40


anos

Aumento expectativa de Vida.


DRGE

• Aumento conhecimento
fisiopatologia

• Disponibilização exames e pesquisas.


(pHmetria,
Bilimetria,Impedânciometria)
D R G E

• Aumento Incidência

• Aumento Diagnóstico