Diabetes Mellitus

Aspectos Gerais, Classificação

e Diagnóstico
 Ilhota de Langerhans

Somatostatina Glucagon

Insulina
 INSULINA

Fígado Tecido Adiposo Músculo

Efeitos glicogênese captação, síntese glicogênese

Anabólicos síntese AG e esterificação AG síntese protéica

Efeitos glicogenólise lipólise proteólise

Anti-
catabólicos cetogênese
 DIABETES MELLITUS
DEFINIÇÃO

Grupo de doenças metabólicas caracterizadas

por hiperglicemia, devido a defeito na secreção de
insulina, na sua ação, ou ambos.

Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes

ADA 1997
 Relevância do problema

• Complicações crônicas que comprometem a

produtividade, a qualidade/sobrevida dos pacientes
• Custo do tratamento e de suas complicações
• Sexta causa mais frequente de internação hospitalar
como diagnóstico primário
• 30% das internações em unidades coronarianas por
angina
• Principal causa de amputações de MMII e de
cegueira adquirida
• 26% dos pacientes que ingressam em programas de
 PROJEÇÕES DO NÚMERO DE PESSOAS
COM DM EM 2010 (EM MILHÕES)

13,8
18,9 28,0

138,2
18,8

20,2
1,3

Diabetes 1994 to 2010 - Global Estimates

International Diabetes Institute
 PROJEÇÃO GLOBAL DO INCREMENTO
DE INDIVÍDUOS COM DM TIPO 2

300

250 280
Número (milhões)

200 “Ásia, população

latina dos EUA e
150
América do Sul
100 120 terão os maiores
50
incrementos ….”

0
1997 2000 2010 2025
ANO
McCarthy and Zimmet. 1997
H King et al. 1998
 ESTIMATIVAS E PROJEÇÕES DE DM
PERÍODO 1994-2010

Tipo 1 Tipo 2
250
Pacientes (milhões)

200

150

100

50

0
1994 2000 2010

McCarty & Zimmet. 1994

 CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DOS
DISTÚRBIOS DA GLICEMIA

I. Diabetes mellitus tipo 1

a. Mediado por processo imune
b. Idiopático
II. Diabetes mellitus tipo 2
III. Outros tipos específicos
• Defeitos genéticos na função da célula β
• Defeitos genéticos na ação da insulina
• Doenças do pâncreas exócrino
• Endocrinopatias
• Induzido por drogas / produtos químicos
• Infecções
• Formas incomuns de diabetes auto-imune
• Síndromes genéticas associadas com diabetes
IV. Diabetes mellitus gestacional
ADA 1997 V. MODY e LADA
WHO 1999
 PRINCIPAIS
CARACTERÍSTICAS
DM tipo 1 DM tipo 2
− Predomínio em idade < 20 − Predomínio em idade > 40
anos anos
− Deficiência absoluta de − Deficiência relativa +
insulina (destruição auto- resistência à insulina
imune) − Indivíduo geralmente
− Indivíduo magro obeso, sedentário e
− Sintomas: polidipsia, hipertenso
poliúria, polifagia e − Início insidioso, às vezes
emagrecimento assintomático ou por
− Descompensação tipo complicações crônicas
cetoacidose − Descompensação tipo
− Herança associada ao sist. coma hiperosmolar
HLA − Herança poligênica
 DIABETES MELLITUS TIPO 1

• A auto-imunidade, na maioria das vezes, pode ser

detectada ao diagnóstico, pela presença de auto-
anticorpos (anti-célula β, antiinsulina, antiGAD).
Indivíduos sem anticorpos: forma “idiopática”

• 80% dos casos: antes dos 30 anos de idade;

caracteriza-se pela tendência à cetose

• Segunda doença crônica mais freqüente na infância

• Menos de 10% dos casos de diabetes

 DIABETE MELITO TIPO 1
Patogênese
Beta citotoxinas
(vírus, ag. químicos)


Dano inicial Destruição auto-
  DM 1
 repetido imune cels ß
IL 1 e TNFα
leite de vaca (??)

Fatores Predisposição
ambientais genética
DIABETES MELLITUS TIPO 2

• Tipo mais comum de DM

• Distúrbios característicos: secreção

deficiente de insulina e/ou resistência
insulínica

• Fatores etiopatogênicos
• Genéticos
• Ambientais (obesidade)
 DEFEITOS METABÓLICOS NO DM TIPO
2
SECREÇÃO DEFICIENTE
Pâncreas
DE INSULINA

Hiperglicemia

Fígado

Tecido adiposo e muscular

Produção hepática Captação de

de glicose aumentada glicose diminuída

RESISTÊNCIA À INSULINA
Adaptado de De Fronzo. Diabetes 1988
 BASE GENÉTICA PARA O DM TIPO 2

• Risco numa irmandade

• Irmão de gêmeo idêntico afetado: ~100% de risco de
desenvolver DM tipo 2
• Demais irmãos não-gêmeos: 30-40% Stern, 1995

• Herança da resistência à insulina

• Agregação familiar (índios Pima) - co-dominante
Bogardus, 1989
• Nível de insulinemia de jejum (200 famílias) - herança
autossômica recessiva
Ferrannini, 1995
 ETAPAS DO DM2 EM RELAÇÃO AO
FUNCIONAMENTO DAS CÉLULAS-BETA

100

75

Função da
célula-beta 50
(%)

25 IGT Pós-prandialDiabetes tipo Diabetes Diabetes tipo

hiper- 2 tipo 2 2
glicemia fase I fase II fase III
0
-12 -10 -6 -2 0 2 6 10 14

Anos de diagnóstico
UKPDS
 GANHO DE PESO E RISCO DE DIABETES
Nurses’ Health Study

80
Risco relativo

60
kg/m2
40
> 29
20 25 a 29 s
o
22 a 25 an a
0
< 22 18
s
<5 5a7 7 a 11 11 a 20 > 20 kg ao
C
IM
Ganho de peso dos 18 aos 32 anos

N = 114.281; 1976-90
Colditz et al. Ann Inter Med 1995
 PREVALÊNCIA DE DM SEGUNDO A
RAZÃO CINTURA-QUADRIL

18
16 Normal
14 Obeso moderado
Prevalência (%)

Obeso grave
12
10
8
6
4
2
0
< 0,72 0,73-0,76 0,77-0,80 > 0,80

Hartz et al, 1984

 SÍNDROME METABÓLICA
RESISTÊNCIA À INSULINA
Acidente
Obesidade
(abdominal) Vascular Cerebral

Intolerância
à Glicose Doença Coronariana

Hipertensão
Arterial Aneurismas

HDL⇓ e
Triglicérides ⇑ Insuficiência
Vascular Periférica
 CONCEITO DE RESISTÊNCIA À
INSULINA

A PRESENÇA DE RESISTÊNCIA À INSULINA SE

RECONHECE QUANDO EXISTE UMA ALTA
CONCENTRAÇÃO DE INSULINA SÉRICA NA
PRESENÇA DE CONCENTRAÇÕES NORMAIS OU
ALTAS DE GLICOSE NO SANGUE.
 Síndrome
Obesidade
Metabólica
Visceral ↑ PA

t e r a d o
LDL al

Estado protrombótico HDL ↓

Estado inflamatório
↑ TG
Resistência insulínica
c e m ia
Disfunção endotelial ergl i
Hip
Hiperatividade simpática
 ATEROGÊNESE NA SÍNDROME
METABÓLICA
Fatores Fatores
Genéticos OBESIDADE VISCERAL Ambientais

Resistência à insulina
Intolerância
à glicose Hiperinsulinemia Dislipidemia

Hipertensão

Doença Aterosclerótica
 DM2: A PONTA DO ICEBERG

Estágio III
DM-2

Estágio II Glicose plasmática

Tolerância Macroangiopatia pós-prandial Microangiopatia
diminuída à Produção de glicose
glicose
Transporte de glicose
Deficiência secretória de insulina

Estágio I Lipogênese Aterogênese

Tolerância Obesidade TG
normal à Hiperinsulinemia
glicose HDL
Relação Resistência à insulina
cintura/quadril
Hipertensão
Gens do Diabetes arterial

Matthaei S. et al. Endocrine Reviews 21:585-618, 2000, adaptado de Beck-Nielsen and Groop
 DIABETE MELITO
Critérios diagnósticos (ADA)
• Sintomas de DM somados a uma glicemia
plasmática
≥ 200 mg/dl em teste realizado ao acaso -
independente do tempo decorrido da última ingestão
de alimentos calóricos
• Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl - nenhuma ingesta
calórica por 8 horas
• Teste de tolerância oral à glicose ≥ 200 mg/dl -
ingestão de 75g de glicose dissolvido em água e
coleta de sangue após 120 minutos
 TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE

Dispensado se sintomas sugestivos

• Dieta sem restrições por 3 dias
• Jejum mínimo de 8-10h na véspera do teste
• Ingestão de 75g de glicose em ~250 ml de água
• Tempos: jejum e 2h

Indicações
• Indivíduos com glicemia de jejum entre 100-125 mg/dl
• Indivíduos com glicemia normal mas com pelo menos 2
fatores de risco
• Diabetes gestacional prévio
 INTOLERÂNCIA À GLICOSE

• Estágio metabólico intermediário entre a

normalidade e o diabete melito
• Maior risco de desenvolver DM tipo 2
• Maior risco de desenvolver doença
cardiovascular
• Associação com Síndrome X (resistência à
insulina, hiperinsulinemia, obesidade -
aumento da gordura visceral, dislipidemia,
 Diabete Gestacional

– intolerância à glicose diagnosticada na

gestação
– 4% das gestações
– morbi-mortalidade peri-natal e materna
– chance de DM no futuro
 DM GESTACIONAL
Diagnóstico (SBD)
• Glicemia < 85 mg/dl sem fatores de risco
(rastreamento negativo)
• Glicemia > 85 mg/dl (rastreamento positivo) -
indicado TTG 75g
• Confirmação:
– TTG 75g: jejum > 110mg/dl ou 2 h > 140
mg/dl
– glicemia de jejum > 110 mg/dl (2x)
 HIPERGLICEMIA PÓS-PRANDIAL

• O conceito de Hiperglicemia Pós-prandial ou de

variações glicêmicas após a ingestão alimentar
implica no papel da instabilidade glicêmica
(Disglicemia) como fator de risco para
aterosclerose.

• A Hiperglicemia Pós-prandial é um evento precoce

na história natural do DM2.
 O risco relativo de morte aumenta paralelamente
com o aumento dos níveis de glicemia de 2 horas,
independentemente dos níveis de glicemia basal

2,5
Risco relativo mortalidade CV

2,0

1,5

1,0
≥200
0,5 140-200 )
g /dl
m
<140
2 h(
0,0 P
<110 110-125 126-140 ≥140 GP

Glicose em jejum (mg/dl)

Ajustado para idade, centro, sexo

DECODE Study Group. Lancet 1999; 354:617–621
 FATORES DE RISCO PARA DM

• Investigar a cada 3 anos se:

• Idade > 45 anos

• Mais freqüente e precocemente se:

• Excesso de peso (IMC ≥ 27 kg/m2)
• Antecedente familiar de diabetes
• Pertencente a grupos étnicos de alto risco
• Hipertensão arterial (≥ 140 / 90 mmHg)
• HDL ≤ 35 mg/dl e triglicérides ≥ 250 mg/dl
• Macrossomia ou diabetes gestacional pregresso
• TOTG anormal (valores “pré-diabéticos”)

ADA 2001